醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)預防教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事小兒骨科護理工作十余年，最深的體會是：先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）的治療從不是“一勞永逸”的手術(shù)，而是一場需要醫(yī)護、家長、患兒共同參與的“持久戰(zhàn)”。這種發(fā)病率約1‰~3‰的先天畸形，以足內(nèi)翻、內(nèi)收、跖屈為典型表現(xiàn)，早期通過Ponseti方法（手法矯正+系列石膏固定+經(jīng)皮跟腱切斷+足外展支具維持）或其他手術(shù)方式，多數(shù)患兒能獲得良好矯正；但臨床中，約20%~40%的病例會在矯正后1~3年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的復發(fā)——這不是“治療失敗”，而是忽視了“預防復發(fā)”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾見過一位3歲患兒，家長因嫌夜間佩戴支具麻煩，自行縮短佩戴時間，半年后足內(nèi)側(cè)再次出現(xiàn)明顯內(nèi)收；也見過矯正后未堅持功能鍛煉的孩子，踝關(guān)節(jié)活動度逐漸丟失，最終足背屈受限導致步態(tài)異常。這些案例讓我深刻意識到：預防復發(fā)的核心，是從“治療結(jié)束”的誤區(qū)中跳脫，建立“全周期管理”的理念——從石膏固定期、支具維持期到隨訪期，每一步都需要精細化的護理干預。前言今天，我將結(jié)合一例典型復發(fā)病例的全程護理，與大家探討如何通過系統(tǒng)評估、精準干預和長期隨訪，降低馬蹄內(nèi)翻足的復發(fā)風險。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科室收治了1例“先天性馬蹄內(nèi)翻足矯正術(shù)后復發(fā)”的患兒?；純盒∮睿ɑ?，2歲6個月，因“出生后發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)翻，外院行Ponseti治療后1年，近3月雙足內(nèi)收加重”入院?；仡櫜∈罚盒∮畛錾?周在外院開始Ponseti治療，共行5次石膏矯正，4周時行左側(cè)跟腱切斷術(shù)（右側(cè)跟腱未攣縮），術(shù)后佩戴Denis-Browne支具（DB支具），初始要求“23小時/天×3個月，之后夜間+午睡12小時/天至4歲”。家長訴前6個月嚴格按要求佩戴，但因小宇逐漸抗拒、夜間頻繁哭鬧，3個月前自行將支具佩戴時間減至“僅夜間6小時”，且未規(guī)律復診。病例介紹入院查體：雙足外觀呈“內(nèi)收位”，左足更明顯；左足前足內(nèi)收角約25（正常≤5），跟骨內(nèi)翻角約15（正常≤5）；右足前足內(nèi)收角約18，跟骨內(nèi)翻角約10；雙足背屈受限（背屈角左8、右10，正?！?0）；足內(nèi)側(cè)皮膚可見陳舊性壓痕，無破潰；雙側(cè)脛前肌、腓骨長肌肌力4級（正常5級）。X線提示：左足距骨-第一跖骨角35（正?！?5），距骨-跟骨角10（正常25~40）；右足距骨-第一跖骨角28，距骨-跟骨角15，符合復發(fā)表現(xiàn)。這例患兒的復發(fā)，本質(zhì)是“支具依從性差+功能鍛煉缺失”的雙重結(jié)果。它像一面鏡子，照出了預防復發(fā)中最常見的漏洞——家長對“維持期”重要性認知不足，護理干預缺乏個性化指導。03護理評估護理評估針對小宇的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。生理評估畸形程度：通過足外觀、角度測量（前足內(nèi)收角、跟骨內(nèi)翻角、背屈角）及X線（距骨-第一跖骨角、距骨-跟骨角）明確復發(fā)程度，判斷是否需再次石膏矯正或調(diào)整支具。小宇的各項指標均超過正常范圍，提示需優(yōu)先糾正角度，同時加強肌力訓練。皮膚與軟組織狀態(tài)：足內(nèi)側(cè)皮膚有壓痕，提示既往支具佩戴可能存在位置偏移或壓迫，需檢查支具適配性；跟腱切斷部位無粘連，踝關(guān)節(jié)活動度可通過鍛煉改善。肌力與關(guān)節(jié)活動度：脛前肌、腓骨長肌肌力減弱，背屈受限，影響足外翻功能，需制定針對性康復訓練計劃。心理與家庭評估患兒心理：小宇因支具不適曾抗拒佩戴，現(xiàn)對醫(yī)護人員有抵觸情緒（查體時哭鬧、踢腿），需通過游戲化護理建立信任。家長認知：父母均為務(wù)工人員，文化程度初中，對“支具需佩戴至4歲”的醫(yī)學原理理解不足，認為“腳看起來直了就能停”；對復發(fā)風險存在焦慮（反復詢問“還能治好嗎？”），但缺乏具體應對方法。家庭支持：家中有老人協(xié)助照顧，但老人認為“孩子哭就是難受，別逼他”，家庭內(nèi)部對護理方案存在分歧，需統(tǒng)一認知。治療依從性評估既往支具佩戴時間縮短、未規(guī)律復診（原定每月1次，實際3個月僅復診1次），提示家長對隨訪重要性認知不足，需通過“行為強化”干預提高依從性。04護理診斷護理診斷舒適度改變：與支具壓迫、康復訓練不適有關(guān)（依據(jù)：患兒抗拒支具佩戴，鍛煉時哭鬧）。05知識缺乏（家長）：缺乏馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)預防的相關(guān)知識（依據(jù)：家長對支具佩戴時長、功能鍛煉方法、復診意義認知不足）。03基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：01焦慮（家長）：與患兒復發(fā)、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：家長反復詢問預后，表現(xiàn)出失眠、嘆氣等情緒）。04有復發(fā)加重的危險：與支具佩戴時間不足、功能鍛煉缺失有關(guān)（依據(jù)：前足內(nèi)收角、距骨-第一跖骨角異常；家長未按要求佩戴支具）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制復發(fā)、中期鞏固效果、長期預防再發(fā)”的分層目標，并設(shè)計了個性化干預措施。目標1：2周內(nèi)控制復發(fā)進展，足內(nèi)收角減少5~8措施：再次石膏矯正：因小宇復發(fā)角度較大（左足前足內(nèi)收25），先予系列石膏固定（每周更換1次，共3次），重點矯正前足內(nèi)收和跟骨內(nèi)翻。石膏護理中需每日檢查趾端血運（皮膚顏色、溫度、活動度），指導家長觀察“五白”（足背、趾腹、石膏邊緣皮膚發(fā)白），避免壓瘡。調(diào)整支具適配性：石膏拆除后，根據(jù)新的足型定制DB支具（原支具因足生長已不合腳），確保足外展角度（約60）、踝關(guān)節(jié)中立位，支具邊緣加墊軟棉墊減少壓迫。（二）目標2：1個月內(nèi)家長掌握支具佩戴、功能鍛煉的正確方法，依從性≥90%措施：“三步法”健康教育：目標1：2周內(nèi)控制復發(fā)進展，足內(nèi)收角減少5~8①示范-模仿：用玩偶足模型演示支具佩戴步驟（先穿棉襪→足放入支具→調(diào)整魔術(shù)貼從足背到踝部→檢查足尖是否頂?shù)街Ь咔岸耍?，讓家長動手操作，護士從旁糾正（如避免魔術(shù)貼過緊導致足背壓紅）。②圖文+視頻：制作“支具佩戴時間表”（標注白天2小時/次×3次，夜間10小時）、“功能鍛煉動畫”（如足背屈、外翻的“勾腳-分腳”動作），方便家長在家復習。③同伴教育：邀請1例同病室、依從性好的家長分享經(jīng)驗（如“孩子開始也哭，我們用玩具分散注意力，現(xiàn)在他自己會拿支具讓我們戴”），降低小宇家長的孤立感。行為強化：制定“依從性打卡表”，記錄每日支具佩戴時間、鍛煉次數(shù)，完成1周獎勵小貼紙（貼在患兒床頭），完成1月獎勵兒童繪本（滿足患兒興趣的同時，強化家長成就感）。（三）目標3：2周內(nèi)家長焦慮評分（SAS量表）從58分（中度焦慮）降至45分以下目標1：2周內(nèi)控制復發(fā)進展，足內(nèi)收角減少5~8（輕度）措施：信息透明化：用通俗語言解釋復發(fā)機制（“就像搭積木，矯正后需要用支具‘固定’形狀，否則肌肉和韌帶會慢慢‘彈回去’”），展示既往類似病例的康復照片（矯正后3年未復發(fā)的患兒跑跳視頻），降低家長的“災難化想象”。情感支持：每日晨間護理時留出5分鐘“家庭對話時間”，傾聽家長的擔憂（如“我們工作忙，怕顧不過來”），回應“你們已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起找解決辦法”；聯(lián)系醫(yī)院社工，為務(wù)工家庭協(xié)調(diào)“彈性復診時間”，減少經(jīng)濟和時間壓力。目標1：2周內(nèi)控制復發(fā)進展，足內(nèi)收角減少5~8（四）目標4：1周內(nèi)患兒對支具和鍛煉的接受度提高，哭鬧次數(shù)減少50%措施：游戲化護理：將支具稱為“小鞋子盔甲”，佩戴時播放患兒喜歡的兒歌；功能鍛煉設(shè)計為“小腳丫找星星”游戲（足背屈碰掛在床頭的星星貼紙），用獎勵貼畫激發(fā)興趣。漸進式適應：支具初始佩戴時間從白天1小時/次開始，逐步延長，避免突然長時間佩戴引發(fā)抗拒；鍛煉時先由護士協(xié)助完成，再過渡到家長輔助，最后鼓勵患兒自己做。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理預防復發(fā)的過程中，并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合小宇的情況，我們重點關(guān)注以下問題：皮膚壓瘡觀察要點：支具邊緣、足背、內(nèi)踝等骨突部位是否發(fā)紅、破損；石膏固定期間趾端是否腫脹、發(fā)涼。護理：支具每日清潔后通風，佩戴前檢查棉襪是否平整；石膏邊緣用軟布包裹，指導家長用手電筒照射石膏縫隙觀察皮膚；一旦發(fā)現(xiàn)壓紅，暫停佩戴2小時，涂抹凡士林保護，調(diào)整支具松緊度。關(guān)節(jié)僵硬與肌力下降觀察要點：背屈角是否進行性減?。ㄈ鐝?0降至5），患兒行走時是否踮腳、步態(tài)不穩(wěn)。護理：每日兩次被動關(guān)節(jié)活動（護士/家長雙手握住患兒踝部，緩慢做背屈、外翻動作，每次10~15下）；3歲以上患兒可增加主動鍛煉（如用腳趾夾積木、踩海綿墊），增強脛前肌、腓骨長肌力量。家長依從性反彈觀察要點：打卡表記錄是否連續(xù)3天未達標，家長是否出現(xiàn)“算了，隨他吧”等消極語言。護理：每周電話隨訪時先肯定進步（“今天小宇戴了8小時支具，比上周多了1小時，很棒！”），再共同分析未達標原因（如“是不是支具磨腳？我們調(diào)整下墊子”）；對老人參與照顧的家庭，重點培訓祖輩的護理方法（如“爺爺，您幫他戴支具時，魔術(shù)貼松兩格，他會舒服些”）。07健康教育健康教育預防復發(fā)的核心是“將護理責任從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭”，因此健康教育需貫穿治療全程，重點解決“家長能做什么”“怎么做”的問題。治療前：建立正確認知講清“復發(fā)不是失敗”：用比喻說明“馬蹄內(nèi)翻足的肌肉、韌帶像被拉長的橡皮筋，矯正后需要支具幫助‘定型’，就像骨折后需要打石膏”，消除家長的自責情緒。明確“支具是‘隱形醫(yī)生’”：強調(diào)“支具佩戴時間不足是復發(fā)主因”，展示數(shù)據(jù)（佩戴12小時/天復發(fā)率15%，6小時/天復發(fā)率40%），用具體數(shù)字增強說服力。治療中：掌握操作細節(jié)支具佩戴“三查”：查清潔（支具無異物）、查松緊（能插入1~2指）、查位置（足尖不頂前端，足跟貼緊支具后緣）。功能鍛煉“三原則”：循序漸進（從被動到主動）、每日堅持（至少2次/天，每次10分鐘）、趣味優(yōu)先（結(jié)合游戲）。治療后：長期隨訪管理制定“復診日歷”：術(shù)后1年內(nèi)每1~2個月復診（查足角度、支具適配性），1~3年每3~6個月復診，3年后每年復診，直至骨骼發(fā)育成熟（約12歲）。識別“復發(fā)預警信號”：教家長觀察“足內(nèi)側(cè)出現(xiàn)折痕”“行走時足外側(cè)先著地”“不愿跑跳”等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)立即就診。08總結(jié)總結(jié)小宇的治療歷時6個月，通過再次石膏矯正、個性化支具佩戴、家庭式功能鍛煉和全程心理支持，出院時雙足前足內(nèi)收角降至8（左）、5（右），背屈角達22（左）、25（右），家長能熟練操作支具，患兒主動配合鍛煉。更讓我欣慰的是，復診時小宇媽媽說：“現(xiàn)在我們?nèi)叶贾溃Ь卟皇恰闊?，是他的‘小保護神’。”這例病例讓