2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師《臨床》技能考核卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、病例分析患者，男，68歲，退休教師。因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣短10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，每年冬季加重，持續(xù)約2-3個月。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染、止咳化痰治療好轉(zhuǎn)。近10年來，活動后感氣短逐漸加重。3天前受涼后咳嗽加劇，痰量增多，呈黃色膿性，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，自覺活動后氣短明顯加重。吸煙40年（約1包/日），飲酒史不詳。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。父母有慢性支氣管炎病史。體格檢查：T38.2℃，P102次/分，R28次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神稍萎靡。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.5×10^9/L，N%85%，中性粒細(xì)胞酯酶染色陽性。胸片示：雙肺紋理增多、增粗，肺氣腫征象，雙肺中下野可見斑片狀陰影。請根據(jù)上述病例，完成以下問題：1.根據(jù)患者病史、體格檢查和實驗室檢查，列出該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)。2.鑒別診斷方面，需要與哪些主要疾病進(jìn)行鑒別？簡述鑒別的要點。3.請為該患者制定初步的治療方案（包括藥物治療及一般治療）。4.患者在治療過程中，若出現(xiàn)呼吸困難突然加重，唇指發(fā)紺，PaO250mmHg，PaCO270mmHg，請分析可能的原因，并提出初步處理措施。5.該患者出院后，為預(yù)防病情復(fù)發(fā)，患者及家屬需要了解哪些健康指導(dǎo)？二、體格檢查患者，女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無痛性腫塊1月”來診。患者1月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上象限有一大小約2cm×3cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，未伴疼痛或皮膚改變。既往月經(jīng)規(guī)律，G2P1，末產(chǎn)1年前。體格檢查：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹部平坦，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙乳房對稱，右側(cè)外上象限可觸及一約2cm×3cm腫塊，位于鎖骨中線外3cm處，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，表面皮溫不高，未觸及皮膚粘連或乳頭凹陷。左側(cè)乳房未觸及明顯腫塊。左側(cè)及右側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。指末壓脈氧飽和度98%。請根據(jù)上述檢查，完成以下問題：1.請描述右側(cè)乳房腫塊的體格檢查要點。2.針對該腫塊，應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查以明確診斷？3.在進(jìn)行體格檢查時，除了檢查腫塊本身，還應(yīng)關(guān)注哪些方面？4.簡述乳腺觸診的正確手法。三、基本操作技能（假設(shè)考官演示或考生按要求在模擬人/模型上操作）請演示清創(chuàng)縫合術(shù)的基本步驟和要點。四、問診與醫(yī)患溝通患者，男，45歲，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2周”來診?；颊?周前單位體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體數(shù)值記不清，自感近期口渴、多飲、多尿，體重?zé)o明顯下降?；颊咝愿駜?nèi)向，平時生活規(guī)律，不吸煙，少量飲酒。否認(rèn)糖尿病家族史。要求醫(yī)生開具藥物并將血糖控制在理想范圍。請模擬醫(yī)患溝通場景，完成以下問診與溝通任務(wù)：1.請圍繞患者的癥狀、既往史、生活習(xí)慣等進(jìn)行問診。2.在告知患者初步診斷及治療方案后，患者表示擔(dān)心藥物副作用，并詢問是否可以不用藥僅靠飲食控制，請進(jìn)行溝通并解釋。3.請向該患者及其家屬進(jìn)行簡單的健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測及復(fù)診注意事項。五、輔助檢查結(jié)果判讀（假設(shè)考官展示或考生查看）請閱片并分析如下胸部CT影像報告（模擬）：患者，男，50歲，因“咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重伴發(fā)熱5天”入院。胸部CT報告：雙肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫表現(xiàn)（肺容積增大，肺野透亮度增高），雙肺下葉可見多發(fā)小葉中心性及葉間支氣管壁增厚，伴小葉間隔增厚，部分區(qū)域可見蜂窩影及小葉融合，提示慢性支氣管炎、肺氣腫；右下肺可見片狀密度增高影，邊緣模糊，伴少量胸腔積液，考慮感染。請根據(jù)CT報告回答以下問題：1.該CT報告描述了哪些主要肺部表現(xiàn)？2.這些表現(xiàn)分別提示什么臨床診斷？3.結(jié)合患者病史，請解釋“小葉中心性及葉間支氣管壁增厚”的意義。4.報告中提到的“蜂窩影及小葉融合”通常與什么病理改變相關(guān)？試卷答案一、病例分析1.最可能的診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性加重期（AECOPD）。診斷依據(jù)：*患者有長期咳嗽、咳痰史（10年），冬季加重，符合慢性支氣管炎特征。*有長期吸煙史（40年），是COPD主要危險因素。*逐漸加重的活動后氣短（10年），符合COPD氣流受限和呼吸困難進(jìn)行性加重的特點。*癥狀加重伴發(fā)熱（3天），提示感染，為AECOPD常見誘因。*體格檢查：雙肺呼吸音粗，廣泛濕啰音和哮鳴音，符合AECOPD肺部表現(xiàn)。*實驗室檢查：WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，提示急性感染。*胸片：雙肺紋理增多、增粗，肺氣腫征象，雙肺中下野斑片影，支持COPD及AECOPD診斷。2.鑒別診斷：*支氣管哮喘：多有過敏史或家族史，發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶，雙肺以哮鳴音為主，呼氣相延長。本例慢性病程，喘息持續(xù)，濕啰音多，與典型哮喘不同。*肺結(jié)核：可有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺內(nèi)病灶特點不同（浸潤、空洞、干酪灶），痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗可助鑒別。*肺間質(zhì)纖維化：早期癥狀不明顯或僅為咳嗽、呼吸困難，肺功能示限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，影像學(xué)有特異性改變（網(wǎng)狀影、蜂窩影）。*心源性肺水腫：多有心臟病史，突發(fā)呼吸困難、咳嗽、粉紅色泡沫痰，體格檢查可有心臟增大、奔馬律等，肺部啰音分布不均。鑒別要點：重點根據(jù)病史（吸煙史、病程特點）、典型體征（濕啰音、哮鳴音）、肺功能（若檢查）及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。3.初步治療方案：*一般治療：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，濕化空氣，密切監(jiān)測生命體征和病情變化。*抗感染治療：考慮到AECOPD常由細(xì)菌感染誘發(fā)，可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果或當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選用抗生素。初期可選用青霉素類、頭孢菌素類或喹諾酮類。*支氣管擴張劑：解痙、平喘，改善呼吸困難。首選短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）霧化吸入，必要時可聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨氣霧劑）或茶堿類藥物。*糖皮質(zhì)激素：對于中重度AECOPD或病情嚴(yán)重者，可考慮短期全身或霧化吸入糖皮質(zhì)激素。*祛痰藥物：如氨溴索、溴己新等，幫助痰液排出。*氧療：對于低氧血癥患者（如PaO2<60mmHg）進(jìn)行氧療，維持SaO2在90%以上。*呼吸支持：重癥患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭，需根據(jù)情況考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。4.急性加重期加重原因及處理：*可能原因：感染未完全控制或再次感染加重、支氣管痙攣加重、心力衰竭、肺栓塞等。*初步處理：*立即高流量吸氧，監(jiān)測血氣分析。*加大支氣管擴張劑劑量或更換藥物，必要時聯(lián)合使用。*調(diào)整抗感染方案（根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果）。*快速利尿劑（若考慮心衰）。*考慮無創(chuàng)正壓通氣（如CPAP或BiPAP）。*密切觀察病情，必要時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。5.健康指導(dǎo)：*戒煙：強烈建議并幫助患者戒煙，是延緩COPD進(jìn)展最關(guān)鍵的措施。*疫苗接種：每年接種流感疫苗，接種肺炎鏈球菌疫苗。*藥物管理：教會患者正確使用吸入藥物，按時服藥。*運動鍛煉：在病情穩(wěn)定期進(jìn)行規(guī)律運動，如步行、太極拳等，改善肺功能和耐力。*營養(yǎng)支持：保證足夠蛋白質(zhì)和熱量攝入，避免肥胖或營養(yǎng)不良。*避免刺激：避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等。*病情監(jiān)測：學(xué)會自測呼吸頻率、血氧飽和度，識別急性加重的早期癥狀（如咳嗽加劇、痰量增多、呼吸困難加重），及時就醫(yī)。*復(fù)診：定期復(fù)診評估病情，調(diào)整治療方案。二、體格檢查1.腫塊體格檢查要點描述：*位置：右側(cè)乳房外上象限，距鎖骨中線外約3cm。*大小：約2cm×3cm。*形態(tài)：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。*質(zhì)地：質(zhì)硬。*活動度：活動度差。*表面：表面皮溫不高，未觸及皮膚粘連或乳頭凹陷。*伴隨體征：同側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。2.輔助檢查：*乳腺超聲：是首選的輔助檢查，可判斷腫塊性質(zhì)（囊性或?qū)嵭裕⑿螒B(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化等，是鑒別診斷的關(guān)鍵。*乳腺X線攝影（鉬靶）：對軟組織分辨率高，尤其對乳腺癌的早期診斷價值高，是重要的篩查和診斷手段，建議雙側(cè)乳腺均檢查。*乳腺磁共振成像（MRI）：對軟組織分辨率極高，能更好地顯示病變范圍、與周圍組織關(guān)系、有無浸潤等，對復(fù)雜病例或超聲/鉬靶可疑病灶價值大。*活組織檢查（活檢）：是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腫塊情況可選擇穿刺活檢（如細(xì)針穿刺FNA或空心針穿刺活檢）或手術(shù)活檢（如切取活檢或穿刺活檢）?；顧z可明確腫塊是否為惡性腫瘤，并提供病理類型、激素受體狀態(tài)等信息，指導(dǎo)后續(xù)治療。3.檢查時關(guān)注方面：*對側(cè)乳房：比較雙側(cè)乳房大小、形態(tài)是否對稱，對側(cè)有無腫塊或其他異常。*其他部位淋巴結(jié)：檢查鎖骨上、腋窩、滑車上淋巴結(jié)有無腫大。*皮膚：檢查乳房皮膚有無皮疹、破潰、凹陷、橘皮樣變等。*乳頭：檢查乳頭有無內(nèi)陷、糜爛、分泌物。*乳頭溢液：詢問有無乳頭溢液，如有，需檢查溢液顏色、性狀，并可能需要行乳管鏡檢查。*月經(jīng)史關(guān)聯(lián)：了解腫塊與月經(jīng)周期的關(guān)系。4.乳腺觸診手法：*患者取仰臥位，雙臂放松置于身體兩側(cè)，或取坐位，雙手叉腰。*檢查者用并指指腹，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式進(jìn)行觸診，依次檢查乳房的四個象限（外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上）及乳暈區(qū)。*按照由淺入深、由外向內(nèi)的順序，輕柔、全面地按壓乳房組織，包括皮膚、皮下組織、乳腺腺體及深部組織。*同時檢查腋窩、鎖骨上窩有無腫大淋巴結(jié)。*觸診時應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、活動度、有無壓痛等。三、基本操作技能（答案為演示要點，非文字描述）清創(chuàng)縫合術(shù)基本步驟和要點：1.準(zhǔn)備：評估傷口類型、污染程度，選擇合適無菌敷料和縫合針線。洗手，戴無菌手套。準(zhǔn)備無菌器械臺，鋪巾。2.麻醉：根據(jù)傷口部位和大小選擇局部麻醉（如普魯卡因）或神經(jīng)阻滯麻醉，確保無痛。3.清創(chuàng)：*消毒：用碘伏或氯己定溶液消毒傷口周圍皮膚，范圍要足夠大。*鋪巾：建立無菌區(qū)，用無菌紗布覆蓋傷口周圍。*清除污染物和失活組織：用無菌生理鹽水或低濃度消毒液（如稀釋碘伏）沖洗傷口，清除異物、血凝塊、壞死組織和污染物。清除原則是“由淺入深，由潔到污”。*評估：清創(chuàng)后再次評估傷口深度、清潔程度。4.止血：對活動性出血點進(jìn)行壓迫止血，必要時使用電凝或縫扎。5.縫合：*選擇縫線：根據(jù)傷口部位、深度和張力選擇合適縫線和針。*對合傷口：用無菌濕紗布或拉鉤顯露傷口。先縫合深層組織（如肌層），再縫合淺層組織（皮膚）。皮膚縫合可采用皮內(nèi)縫合或間斷縫合。*打結(jié)：縫合完畢后，檢查傷口對合情況，打結(jié)要牢固，避免線頭外露。6.包扎：用無菌敷料覆蓋傷口，適當(dāng)加壓包扎，保持傷口清潔和敷料固定。7.術(shù)后處理：告知患者注意事項，如保持敷料清潔干燥，按時換藥，復(fù)診時間等。必要時給予抗生素預(yù)防感染。四、問診與醫(yī)患溝通1.問診內(nèi)容：*癥狀：詳細(xì)詢問口渴、多飲、多尿的具體情況（時間、量、性狀），體重變化，有無視物模糊、乏力、饑餓感、手腳麻木等。*既往史：再次確認(rèn)否認(rèn)糖尿病史，詢問有無其他慢性?。ǜ哐獕?、高血脂等）、手術(shù)史、過敏史。*生活習(xí)慣：詳細(xì)詢問吸煙量、頻率、年限，飲酒種類、量、頻率，飲食結(jié)構(gòu)（主食、蔬菜水果、脂肪攝入），運動習(xí)慣，作息時間。*家族史：確認(rèn)否認(rèn)糖尿病家族史，詢問直系親屬有無高血壓、心臟病等疾病。*用藥史：詢問目前是否服用任何藥物（包括非處方藥、保健品）。*本次發(fā)病誘因及病程：詢問發(fā)現(xiàn)血糖升高的具體情況，以及口渴、多尿等癥狀出現(xiàn)的時間和變化過程。2.溝通任務(wù)（藥物副作用與飲食控制）：*共情與解釋：“您擔(dān)心藥物副作用是很正常的想法，很多藥物都可能有一些不良反應(yīng)。不過，對于您目前的血糖情況，藥物治療是控制血糖非常重要的手段。我們會選擇副作用相對較小、效果好的藥物，并且會從小劑量開始，根據(jù)您的身體反應(yīng)調(diào)整。同時，我們也會密切監(jiān)測您的情況。另外，雖然飲食控制非常重要，但對于血糖已經(jīng)升高的情況，僅僅靠飲食控制可能難以將血糖完全穩(wěn)定在理想范圍，尤其是在早期或者飲食結(jié)構(gòu)本身需要較大調(diào)整時。藥物可以幫助我們更快地達(dá)到理想的血糖目標(biāo)，并且為您的身體創(chuàng)造一個更好的恢復(fù)環(huán)境。我們可以在用藥的同時，一起制定一個適合您的飲食計劃，讓您既能控制血糖，又能保證身體健康?！?強調(diào)綜合管理：“將血糖控制在理想范圍對您的長期健康非常有益，可以大大降低發(fā)生心腦血管疾病、腎臟疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險。我們是一個團(tuán)隊，包括醫(yī)生、護(hù)士，還有您自己，共同努力才能最好地管理您的血糖。藥物、飲食、運動都是這個團(tuán)隊的重要成員。您不必過度擔(dān)心副作用，我們先嘗試一下，看看效果如何，再根據(jù)情況調(diào)整。您覺得怎么樣？”3.健康指導(dǎo)：*飲食：強調(diào)控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)。主食適量，優(yōu)選粗糧、雜糧；多吃蔬菜，適量水果；選擇瘦肉、魚、雞胸肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，少吃油炸、肥肉、加工食品；戒煙限酒。*運動：鼓勵在病情穩(wěn)定期進(jìn)行規(guī)律的有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等，每周至少150分鐘中等強度運動。運動前后監(jiān)測血糖，注意運動安全。*血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會使用血糖儀，講解血糖監(jiān)測的重要性、頻率（如初期每天監(jiān)測空腹和餐后2小時血糖，穩(wěn)定后可隔天或每周數(shù)次）和時機。告知如何記錄和解讀血糖結(jié)果。*用藥指導(dǎo)：講解所用藥物的名稱、用法、用量、時間、目的及可能的副作用，強調(diào)按時按量服藥的重要性，不可隨意停藥或改變劑量。*足部護(hù)理：對于糖尿病患者，足部護(hù)理非常重要。指導(dǎo)患者每日檢查足部皮膚有無異常，保持足部清潔干燥，避免赤腳行走，選擇合適的鞋襪。*定期復(fù)診：告知患者需要定期復(fù)診，監(jiān)測血糖、血壓、體重等指標(biāo)，評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。*自我管理教育：鼓勵患者學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，提高自我管理能力，成為自己健康的管理者。五、輔助檢查結(jié)果判讀1.CT主要表現(xiàn)描述：*雙肺普遍性紋理增粗、紊亂，提示慢性支氣管炎。*肺氣腫表現(xiàn)：肺容積增大，肺野透亮度增高。*肺氣腫的病理基礎(chǔ)：小葉中心性及葉間支氣管壁增厚。*肺間質(zhì)改變：小葉間隔增厚。*肺纖維化表現(xiàn)：部分區(qū)域可見蜂窩影及小葉融合。