2024年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)試題精析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.簡(jiǎn)述早孕反應(yīng)的常見(jiàn)類(lèi)型及其生理學(xué)機(jī)制。2.比較葡萄胎與難免流產(chǎn)在臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則上的主要區(qū)別。3.闡述正常分娩第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理要點(diǎn)。二、1.患者女，30歲，G2P1，因“停經(jīng)52天，少量陰道流血3天”就診。超聲提示“宮內(nèi)見(jiàn)孕囊，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，宮腔少量積液”。請(qǐng)分析可能的診斷，并列出主要的鑒別診斷及相應(yīng)的輔助檢查方法。2.患者女，45歲，G4P3，主訴“月經(jīng)紊亂半年”。月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，伴輕微腹痛。婦科檢查：子宮前傾前屈，增大如孕2個(gè)月大小，質(zhì)硬，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛。宮頸舉痛(-)。請(qǐng)分析最可能的診斷，并簡(jiǎn)述其診斷依據(jù)及治療原則。3.患者女，28歲，G1P0，孕38周+2天，規(guī)律宮縮6小時(shí)，宮口開(kāi)大3cm，胎心140次/分。產(chǎn)程中出現(xiàn)短暫陰道流血，量約50ml，色暗紅。請(qǐng)分析可能的原因，并提出處理意見(jiàn)。三、1.簡(jiǎn)述妊娠期高血壓疾病不同嚴(yán)重程度（輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇）的診斷標(biāo)準(zhǔn)和主要處理原則。2.患者女，35歲，G3P2，孕36周，既往有糖尿病史5年，空腹血糖控制不佳。此次妊娠期糖尿病篩查異常。請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的影響，并提出孕期及圍產(chǎn)期的管理要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述卵巢上皮性癌的常見(jiàn)高危因素、早期癥狀及推薦篩查方法。四、1.論述子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法及其主要的治療選擇，并分析影響治療決策的因素。2.患者女，50歲，絕經(jīng)3年，主訴“進(jìn)行性加重尿頻、尿急2年，近半年來(lái)出現(xiàn)排尿困難”。查體：盆底軟組織增厚，無(wú)壓痛。超聲提示“膀胱頸增厚，前列腺體積增大”。請(qǐng)分析可能的診斷，并列出主要的診斷和鑒別診斷方法。若確診為前列腺增生，簡(jiǎn)述其常用的治療方法及適應(yīng)癥。3.比較宮頸癌根治性子宮切除術(shù)與宮頸錐形切除術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)范圍及術(shù)后并發(fā)癥。五、1.闡述圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌變化特點(diǎn)及主要的治療原則。2.患者女，28歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)腫物1個(gè)月”就診。超聲提示“右側(cè)附件區(qū)囊性腫物，大小約4cm×3cm，壁薄，內(nèi)透聲清”。請(qǐng)分析可能的診斷，并列出主要的鑒別診斷及進(jìn)一步檢查方法。3.簡(jiǎn)述人類(lèi)輔助生殖技術(shù)（如IVF-ET）的適應(yīng)癥、基本流程及主要并發(fā)癥的預(yù)防。試卷答案一、1.常見(jiàn)類(lèi)型包括惡心、嘔吐（尤以晨起為重）、食欲改變（如食欲不振、偏食）、乳房脹痛等。機(jī)制主要與妊娠早期人絨毛膜促性腺激素（hCG）、雌激素、孕激素水平升高有關(guān)，這些激素可刺激胃黏膜、引起胃排空減慢等。2.葡萄胎表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血（暗紅色）、腹痛（陣發(fā)性）、子宮異常增大（大于停經(jīng)月份）、早孕反應(yīng)重、hCG水平異常高、超聲提示宮內(nèi)充滿(mǎn)彌漫性強(qiáng)回聲。難免流產(chǎn)表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血（量可多可少，顏色可鮮紅或暗紅）、腹痛（逐漸加劇或陣發(fā)加?。⒆訉m大小與停經(jīng)周數(shù)相符或偏小、hCG水平下降、超聲提示胎心消失或胎芽停止發(fā)育。3.第三產(chǎn)程指從胎兒娩出到胎盤(pán)胎膜完全排出的階段。臨床表現(xiàn)包括胎兒娩出后不久（數(shù)分鐘內(nèi)）出現(xiàn)宮縮，子宮體變硬呈球形，陰道少量流血（因?qū)m縮壓迫子宮血竇止血），胎盤(pán)自然剝離征象（宮底升高、陰道突然流出大量血液、外露臍帶自行下降），胎盤(pán)娩出后宮縮增強(qiáng)，陰道流血增多。處理要點(diǎn)包括正確處理第三產(chǎn)程（如協(xié)助胎盤(pán)剝離、檢查胎盤(pán)完整性）、及時(shí)預(yù)防性宮縮劑應(yīng)用（如縮宮素）、仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷、觀(guān)察子宮收縮情況及陰道流血量，必要時(shí)進(jìn)行陰道填塞或?qū)m腔注藥等。二、1.可能診斷：難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠。鑒別診斷：①難免流產(chǎn)：輔助檢查重點(diǎn)為超聲確認(rèn)宮內(nèi)無(wú)胎心搏動(dòng)及胎芽發(fā)育，hCG水平下降；②稽留流產(chǎn)：超聲提示宮內(nèi)不均質(zhì)回聲或無(wú)妊娠囊，hCG水平持續(xù)不降或下降緩慢；③異位妊娠：超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，可能探及附件區(qū)包塊或?qū)m腔空虛，hCG水平升高但低于相應(yīng)孕周，后穹窿可抽出不凝血。處理：難免流產(chǎn)根據(jù)出血量和孕周決定保守觀(guān)察或清宮；稽留流產(chǎn)需清宮，必要時(shí)刮宮；確診異位妊娠需根據(jù)情況選擇期待治療、藥物治療（甲氨蝶呤）或手術(shù)治療。2.最可能診斷：子宮肌瘤。診斷依據(jù)：育齡期女性，月經(jīng)紊亂（周期不規(guī)律、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多），查體子宮增大、質(zhì)硬符合肌瘤特點(diǎn)。治療原則：根據(jù)肌瘤大小、癥狀、生育要求等綜合判斷。小肌瘤無(wú)癥狀可觀(guān)察；引起明顯癥狀或肌瘤較大可考慮藥物治療（激素或米非司酮）或手術(shù)治療（包括肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)）。3.可能原因：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、產(chǎn)程中陰道檢查次數(shù)過(guò)多或操作粗暴、胎膜早破、頭盆不稱(chēng)或胎位異常導(dǎo)致宮頸前唇水腫、子宮頸管未完全消退等。處理意見(jiàn)：首先評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒狀況，若宮縮過(guò)強(qiáng)可適當(dāng)使用宮縮抑制劑；若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)軟產(chǎn)道裂傷，并立即縫合；若懷疑頭盆不稱(chēng)或胎位異常，需評(píng)估分娩方式；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止產(chǎn)后出血。三、1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，伴蛋白尿（≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比≥0.3mg/mg），可伴有頭痛、視力模糊等輕度自覺(jué)癥狀，但無(wú)抽搐及意識(shí)障礙。重度子癇前期：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，或蛋白尿（≥2.0g/24h或尿蛋白/肌酐比≥2.0mg/mg），伴自覺(jué)癥狀（頭痛、視力模糊等），或伴有抽搐、意識(shí)障礙、HELLP綜合征。子癇：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。處理原則：①輕度：休息、解痙（硫酸鎂）、降壓（謹(jǐn)慎使用）、擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母兒狀況，適時(shí)終止妊娠。②重度：緊急處理：解痙（硫酸鎂）、降壓、擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、輸血、適時(shí)終止妊娠。③子癇：控制抽搐（地西泮或苯妥英鈉）、保持呼吸道通暢、吸氧、終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度等決定。2.妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的影響：對(duì)母親：增加妊娠期高血壓疾病、子癇前期、HELLP綜合征、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)率、感染風(fēng)險(xiǎn)；遠(yuǎn)期增加糖尿病、高血壓、血脂異常風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)胎兒/新生兒：增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)、胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)（尤其是神經(jīng)管缺陷）、胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低血糖、出生后黃疸、低體重兒等。管理要點(diǎn)：①孕期篩查：糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。②飲食管理：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，限制單糖和精制糖攝入，增加膳食纖維。③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：規(guī)律、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。④血糖監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖。⑤藥物治療：若生活方式干預(yù)后血糖控制不佳，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用胰島素。⑥孕期監(jiān)測(cè)：定期產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重指數(shù)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。⑦圍產(chǎn)期管理：分娩時(shí)避免母嬰長(zhǎng)時(shí)間暴露在應(yīng)激狀態(tài)，新生兒出生后注意血糖監(jiān)測(cè)和保暖，及時(shí)母乳喂養(yǎng)。3.常見(jiàn)高危因素：年齡（>40歲）、月經(jīng)史（初潮早、絕經(jīng)晚、月經(jīng)不調(diào)）、不孕、肥胖、吸煙、飲酒、家族史、卵巢腫瘤病史等。早期癥狀：多為無(wú)癥狀，部分可有月經(jīng)改變（如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)）、下腹隱痛或不適、排尿異常（如尿頻、尿急）、性交痛等。推薦篩查方法：經(jīng)陰道超聲檢查是首選方法，可觀(guān)察卵巢大小、形態(tài)、內(nèi)徑≥5cm、有無(wú)囊性或?qū)嵭詤^(qū)、血流信號(hào)等。必要時(shí)可結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物（如CA125）檢測(cè)。四、1.子宮肌瘤臨床表現(xiàn)：依肌瘤大小、位置、數(shù)量及有無(wú)變性等而異。常見(jiàn)癥狀：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)；繼發(fā)性貧血；下腹包塊；壓迫癥狀（如排尿困難、便秘、膀胱充盈感、輸尿管受壓引起腎積水等）；痛經(jīng)（較常見(jiàn)于子宮腺肌?。徊辉谢蛄鳟a(chǎn)。診斷方法：①婦科檢查：發(fā)現(xiàn)子宮增大、形態(tài)改變、壓痛、活動(dòng)度受限等。②超聲：首選影像學(xué)檢查，可明確肌瘤大小、數(shù)量、部位、形態(tài)、有無(wú)變性。③MRI：可更清晰顯示肌瘤與周?chē)M織關(guān)系，尤其適用于術(shù)前評(píng)估。④血常規(guī)：檢查有無(wú)貧血。⑤必要時(shí)行子宮動(dòng)脈造影、宮腔鏡檢查或診斷性刮宮等。治療選擇：①隨訪(fǎng)觀(guān)察：適用于小肌瘤、無(wú)癥狀或癥狀輕微者。②藥物治療：主要用激素類(lèi)藥物（如口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物/GnRH-a）抑制肌瘤生長(zhǎng)，但不能根治。③手術(shù)治療：適用于癥狀明顯、肌瘤較大、引起嚴(yán)重并發(fā)癥、藥物治療無(wú)效或希望生育者。手術(shù)方式包括肌瘤剔除術(shù)（保留子宮）和子宮切除術(shù)。影響治療決策的因素：肌瘤大小、數(shù)量、部位；患者年齡、生育要求；癥狀嚴(yán)重程度；有無(wú)并發(fā)癥；患者期望值；醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。2.可能診斷：前列腺增生癥（BPH）。鑒別診斷：①前列腺炎：多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，常伴會(huì)陰部、腰骶部疼痛，尿常規(guī)檢查異常。直腸指檢前列腺可腫大、壓痛。②膀胱頸梗阻：如前列腺癌侵犯膀胱頸、神經(jīng)源性膀胱等，除排尿困難外，可能伴有下尿路癥狀加重、血尿、膀胱刺激癥狀等。③尿道狹窄：排尿逐漸變細(xì)、射程縮短、尿線(xiàn)分叉，尿道指檢或鏡檢可發(fā)現(xiàn)狹窄部位。若確診為前列腺增生，常用治療方法及適應(yīng)癥：①觀(guān)察等待：適用于癥狀輕微、生活自理者。②藥物治療：α受體阻滯劑（改善排尿癥狀）、5α還原酶抑制劑（縮小前列腺體積，適用于中重度癥狀或預(yù)期行手術(shù)者）。③手術(shù)治療：適用于癥狀嚴(yán)重、藥物無(wú)效或合并并發(fā)癥者。手術(shù)方式包括經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、激光前列腺汽化術(shù)、前列腺剜除術(shù)等。3.宮頸癌根治性子宮切除術(shù)與宮頸錐形切除術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)范圍及術(shù)后并發(fā)癥：①根治性子宮切除術(shù)：適用于早期宮頸癌（FIGOIa2期及以上，或某些特殊情況下如微小浸潤(rùn)癌伴脈管/間質(zhì)浸潤(rùn)）且有行手術(shù)條件的患者。手術(shù)范圍通常包括全子宮切除、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（有時(shí)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）。術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（出血、感染、泌尿系統(tǒng)損傷如膀胱陰道瘺、輸尿管損傷）、淋巴水腫、性功能障礙、腸道功能障礙等；長(zhǎng)期并發(fā)癥可能包括下肢淋巴水腫、陰道干澀、排尿功能障礙等。②宮頸錐形切除術(shù)：主要用于診斷早期宮頸病變（如CIN2/3、微小浸潤(rùn)癌），或作為年輕、希望保留生育功能的早期宮頸癌患者的治療選擇（如Ia1期病變<2cm，且無(wú)脈管浸潤(rùn)）。手術(shù)范圍僅切除宮頸組織，保留子宮、卵巢及輸卵管。術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（出血、感染、宮頸缺損、宮頸狹窄、宮頸機(jī)能不全等），對(duì)生育功能影響較小。兩者主要區(qū)別在于手術(shù)范圍和適用階段，根治性子宮切除術(shù)范圍大、并發(fā)癥相對(duì)多，但可治愈早期宮頸癌；宮頸錐形切除術(shù)范圍小、并發(fā)癥少，主要用于診斷或保留生育功能的極早期病變。五、1.圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)：主要由于雌激素水平下降引起。包括月經(jīng)改變（周期紊亂、經(jīng)量減少至閉經(jīng)）、血管舒縮癥狀（潮熱、出汗、心悸）、泌尿生殖道癥狀（陰道干澀、瘙癢、性交困難、尿頻、尿急、尿失禁）、骨骼肌肉癥狀（骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加、關(guān)節(jié)疼痛）、精神神經(jīng)癥狀（情緒波動(dòng)、煩躁、失眠、記憶力下降）等。治療原則：①一般治療：保持健康生活方式，均衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證睡眠，心理調(diào)適。②激素補(bǔ)充治療（HRT）：是改善血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀和骨質(zhì)疏松效果最確切的方法，但需個(gè)體化評(píng)估利弊（特別是乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、血栓等風(fēng)險(xiǎn)）。③非激素治療：對(duì)于不能或不愿使用激素者，可選用選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）等藥物改善情緒癥狀，或使用局部雌激素制劑（如陰道藥膏、環(huán)）改善泌尿生殖道癥狀。④鈣劑和維生素D補(bǔ)充：預(yù)防骨質(zhì)疏松。⑤其他治療：針對(duì)具體癥狀進(jìn)行治療，如使用縮宮劑治療尿失禁、進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練等。2.可能診斷：卵巢囊腫（如成熟畸胎瘤、濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素化囊腫等）、卵巢腫瘤（如畸胎瘤、顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等）、盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位囊腫等。鑒別診斷及進(jìn)一步檢查方法：①仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：月經(jīng)史、婚育史、有無(wú)相關(guān)癥狀（如月經(jīng)改變、腹脹、疼痛等）。②婦科檢查：了解子宮、附件區(qū)腫物的大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。③超聲檢查：是首選的影像學(xué)檢查，可明確腫物大小、位置、形態(tài)、囊性或?qū)嵭浴⒂袩o(wú)包膜、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)等，對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。④血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：如CA125（對(duì)上皮性卵巢癌敏感度較高，但對(duì)非上皮性腫瘤及良性囊腫不特異）、HE4（人附睪蛋白4）、ROMA指數(shù)等，有助于鑒別良惡性及監(jiān)測(cè)病情。⑤必要時(shí)行腹部CT或MRI、腹腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)陰道超聲等進(jìn)一步檢查。⑥必要時(shí)行腹腔鏡探查術(shù)，可直視病灶、取活檢明確診斷。3.人類(lèi)輔助生殖技術(shù)（如IVF-ET）的適應(yīng)癥：①輸卵管因素不孕（如輸卵管堵塞、積水、缺如）；②排卵障礙；③子宮內(nèi)膜異位癥；④男性因素不孕（嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥，梗阻性無(wú)精子癥）；⑤不明原因不孕；⑥多次宮腔內(nèi)人工授精（IUI）失??；⑦單身女性或性別認(rèn)同為女性者（部分國(guó)家/地區(qū)允許）；⑧供精/供卵情況?；玖鞒蹋孩俅倥怕眩菏褂么傩韵偌に厥孤殉伯a(chǎn)生多個(gè)卵泡。②監(jiān)測(cè)卵泡：通過(guò)B超和血激素水平監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。③取卵：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺卵泡獲取卵子，通常在麻醉下進(jìn)行。④體外受精：將卵子與處理后的