老年患者誤吸預(yù)防管理策略山西白求恩醫(yī)院

同濟(jì)山西醫(yī)院

010203誤吸概述誤吸的篩查與評(píng)估老年患者誤吸的管理目錄/Contents1

誤吸概述Overviewofaspiration背景國(guó)內(nèi)報(bào)道，住院患者誤吸發(fā)生率為14.57％，重癥患者由疾病原因?qū)е赂鞣N管道的置入（如胃管、氣管插管等），人為破壞了患者的吞咽功能。研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，容易發(fā)生誤吸，進(jìn)一步導(dǎo)致了誤吸性肺炎。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，誤吸發(fā)生率為22％～88％，其中隱性誤吸發(fā)生率為20％～72％。發(fā)生誤吸的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的4倍以上，在醫(yī)院患者中，因誤吸導(dǎo)致的肺炎(吸入性肺炎)占肺炎患者的5％～15％，吸入性肺炎的病死率為20％～65％。國(guó)外現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀01誤吸概述01誤吸概述正常吞咽誤吸指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，數(shù)量不等的食物、口腔分泌物以及胃食管反流物等進(jìn)入聲門以下呼吸道的現(xiàn)象?！c(diǎn)擊輸入本欄的具體文字，簡(jiǎn)明扼要的說明誤吸隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流，突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難是首發(fā)和突出表現(xiàn)。顯性誤吸中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人誤吸的預(yù)防》01誤吸概述當(dāng)食物經(jīng)喉部進(jìn)入呼吸道，而不伴有咳嗽等癥狀，又稱沉默性誤吸，直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。隱性誤吸根據(jù)誤吸物質(zhì)來源分3類吞咽的食物誤吸常見于各種原因引起的吞咽障礙口鼻咽部分泌物誤吸常見于吞咽障礙、氣管切開、神經(jīng)重癥患者、長(zhǎng)期留置胃管胃內(nèi)容物反流誤吸常見于胃食管反流病、食管憩室、神經(jīng)重癥患者01誤吸概述01誤吸概述導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及藥物鎮(zhèn)靜：（1）多發(fā)性硬化、帕金森、癡呆、（2）鎮(zhèn)靜藥物、全麻藥物、抗抑郁藥吞咽功能障礙：

咽反射障礙及吞咽反射障礙是老年

肺炎的主要原因胃食管反流?。?/p>

是引起誤吸的臨床常見原因呼吸道黏膜屏障作用下降

咳嗽反射及呼吸道黏膜屏障可減輕誤吸帶來的損傷2誤吸的篩查與評(píng)估Screeningandevaluationofaspiration評(píng)估時(shí)機(jī)在入院時(shí)或有病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估老年人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在入院24h內(nèi)早期評(píng)估，在有病情變化、開始進(jìn)食、飲水或服藥前再次評(píng)估。

02誤吸的篩查與評(píng)估中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS27─2023老年人誤吸的預(yù)防直接判斷為高危人群識(shí)別高危人群，包括有誤吸史、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、留置人工氣道的老年人。

誤吸史：是誤吸的重要危險(xiǎn)因素，有誤吸史的老年人發(fā)生再次誤吸的機(jī)率明顯增高；意識(shí)障礙：為誤吸的首要危險(xiǎn)因素，意識(shí)水平降低和誤吸的發(fā)生率呈正相關(guān)，會(huì)造成咳嗽反射和聲門關(guān)閉功能減弱、分泌物排出困難、口咽部分泌物增多等引發(fā)誤吸；長(zhǎng)期臥床：可引起胃食管反流及咽部感覺缺失，容易導(dǎo)致誤吸；人工氣道：氣管造口術(shù)、氣管插管引起的聲門關(guān)閉或下食道括約肌的破壞都容易導(dǎo)致誤吸。

評(píng)估是否有誤吸高危因素對(duì)于無上述情況的老年人，通過詢問、觀察、使用評(píng)估工具識(shí)別現(xiàn)存的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，包括吞咽障礙、咳嗽能力減弱、胃食管反流、口腔問題、不良進(jìn)食、治療相關(guān)因素。

02誤吸的篩查與評(píng)估中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS27─2023老年人誤吸的預(yù)防

評(píng)估工具

篩查工具金標(biāo)準(zhǔn)吞咽造影檢查VFSS纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查FEES床旁篩查量表洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估兩步驟飲水加強(qiáng)試驗(yàn)臨床吞咽量表多倫多床旁吞咽篩查進(jìn)食評(píng)估問卷檸檬酸咳嗽反射CRT體積黏度吞咽試驗(yàn)巴恩施-猶太醫(yī)院中風(fēng)吞咽困難篩查參考文獻(xiàn)：王江玲,戴新娟,施琪.腦卒中后誤吸篩查工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2018,32(24):3848-3851.02誤吸的篩查與評(píng)估—吞咽障礙第一步：?jiǎn)柧砗Y查吞咽困難的評(píng)估：早期篩出分險(xiǎn)人群的吞咽困難（EAT-10、飲水試驗(yàn)）第二步：風(fēng)險(xiǎn)管理口咽期吞咽障礙評(píng)估吞咽的安全性有效性測(cè)試（增稠劑：溶液-粘度吞咽測(cè)試，簡(jiǎn)稱V-VST）第三步：臨床評(píng)估床旁評(píng)估，繼續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估并相應(yīng)地調(diào)整干預(yù)措施第四步：儀器評(píng)估吞咽功能障礙病理生理學(xué)評(píng)估：確定合適的治療策略（VFSS/FEES）吞咽障礙的評(píng)估流程02誤吸的篩查與評(píng)估—吞咽障礙進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）EAT-10由10個(gè)問題組成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響，每個(gè)問題分5個(gè)等級(jí)總分≥3分為異常入院6小時(shí)內(nèi)行EAT-10評(píng)分，若有異常則需進(jìn)行吞咽功能動(dòng)態(tài)評(píng)定及干預(yù)。進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）02誤吸的篩查與評(píng)估—吞咽障礙反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)02誤吸的篩查與評(píng)估—吞咽障礙老年人取坐位或半坐位檢查者將手指放在老年人的喉結(jié)和舌骨處，囑老年人盡量快速反復(fù)做吞咽動(dòng)作，如果口腔干燥難以吞咽，可在舌面上沾少許水。觀察：吞咽時(shí)喉部能上升、下降2cm，且30s內(nèi)能完成3次以上，即判定為吞咽能力正常。正常I級(jí)Ia5s內(nèi)能順利地一次將水咽下可疑Ib5s以上一次喝完無嗆咳II級(jí)分兩次喝完，無嗆咳異常Ⅲ級(jí)一次喝完，有嗆咳IV級(jí)兩次以上喝完，有嗆咳V級(jí)多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無問題，再讓患者像平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀態(tài)。改良版洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑有吞咽障礙；3級(jí)及以上則確定有吞咽障礙（有誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。02誤吸的篩查與評(píng)估—吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估SSASSA分為3個(gè)部分，①臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干控制，呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8-23分；②患者吞咽5ml水3次，觀察患者有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5-11分。③如上述無異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分5-12分。判斷：根據(jù)患者飲水的情況推斷是否存在誤吸。陽(yáng)性：患者有飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷存在誤咽。陰性：患者無飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在誤吸。02誤吸的篩查與評(píng)估囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)采用0～5分評(píng)估。0～2分為弱（誤吸高風(fēng)險(xiǎn)），3～5分為強(qiáng)?？人允呛粑赖囊环N重要保護(hù)性反射，能夠促進(jìn)氣管支氣管和肺部物質(zhì)的清除，防止誤吸，足夠的吞咽反射和口咽吞咽中的保護(hù)性咳嗽反射對(duì)預(yù)防隱形誤吸很重要。半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分（SemiquantitativeCoughStrengthScore，SCSS）是評(píng)估者觀察老年人的咳嗽強(qiáng)度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進(jìn)行評(píng)估的方法。

半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分02誤吸的篩查與評(píng)估-咳嗽能力減弱改良版容積-黏度測(cè)試為什么改良容積—粘度吞咽測(cè)試是上個(gè)世紀(jì)90年代由西班牙PereClave教授設(shè)計(jì)的，是一種吞咽困難篩查方法，VVST使用的淀粉酶增稠劑，易被唾液分解。其次，20ml一口量不符合國(guó)內(nèi)飲食文化。適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)1經(jīng)過初篩懷疑有吞咽障礙的患者。2容易發(fā)生吞咽障礙的患者。1檢測(cè)口腔期和咽期吞咽的安全性和有效性。2指導(dǎo)喂食：輔助選擇攝取液體最合適的一口量和稠度。1安全：通過脈搏血氧儀測(cè)量血氧飽和度，可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀的患者。2不易漏診：VVST-CV發(fā)現(xiàn)吞咽障礙靈敏度為0.97。意義02誤吸的篩查與評(píng)估-吞咽障礙改良版容積-黏度測(cè)試安全性受損提示患者可能存在誤吸標(biāo)志吸入導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)咳嗽吞咽相關(guān)的咳嗽提示，部分食團(tuán)已經(jīng)通過聲帶到達(dá)呼吸道，誤吸已經(jīng)發(fā)生音質(zhì)變化吞咽后聲音變得濕潤(rùn)或微弱提示誤吸已經(jīng)發(fā)生滲漏或誤吸血氧飽和度下降基礎(chǔ)血氧飽和度下降3%，提示誤吸的發(fā)生有效性受損提示患者未攝取足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的標(biāo)志，導(dǎo)致影響營(yíng)養(yǎng)不良和脫水的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)唇部閉合唇部閉合不完全可能導(dǎo)致部分食團(tuán)的漏出口腔殘留吞咽后口腔殘留物的存在可能提示舌部推進(jìn)力度受損、導(dǎo)致低效吞咽。分次吞咽無法在單次吞咽動(dòng)作吞下食團(tuán)會(huì)降低攝取有效性咽部殘留吞咽后咽部殘留物的存在提示咽部食團(tuán)清楚能力受損02誤吸的篩查與評(píng)估-吞咽障礙02誤吸的篩查與評(píng)估-吞咽障礙interRAI在吞咽障礙篩查、評(píng)估以及誤吸性肺炎管理中的作用總結(jié)早期篩查是吞咽障礙護(hù)理的重要組成部分，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的篩查工具是洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可以提升診斷的準(zhǔn)確性02誤吸的篩查與評(píng)估03老年患者誤吸的管理姓名性別年齡朱某某男90歲主因：咳嗽3天，發(fā)熱1天既往史：高血壓，動(dòng)脈硬化，輕度貧血，腔隙性腦梗死，半年前曾跌倒1次.現(xiàn)病史：3天前出現(xiàn)咳嗽、少許白痰，伴精神萎靡、無明顯憋氣。來院前嘔吐1次。入院查體：T：39.1℃，心率：115次/分，血壓155/71mmHg，SPO2：90%（未吸氧）輔助檢查：WBC：12.8?109/L,中性粒細(xì)胞百分比87.5%，CRP：108mg/L胸部CT：提示雙下肺斑片滲出影，雙側(cè)少量胸腔積液，雙下肺間質(zhì)病變。診斷：肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭03老年患者誤吸的管理√√√√√√√√√√進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）7分正常I級(jí)Ia5s內(nèi)能順利地一次將水咽下可疑Ib5s以上一次喝完無嗆咳II級(jí)分兩次喝完，無嗆咳異常Ⅲ級(jí)一次喝完，有嗆咳IV級(jí)兩次以上喝完，有嗆咳V級(jí)多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完√改良版洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)03老年患者誤吸的管理√√√√√√√√√√√√√√√√√√SSA評(píng)估為33分經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診討論，考慮吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不足，結(jié)果提示輕度吞咽障礙，患者家屬拒絕管飼治療。

經(jīng)口進(jìn)食管理03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度尊重老年人的飲食文化，培養(yǎng)正確的進(jìn)食習(xí)慣就餐環(huán)境舒適安靜、光線適宜、按時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮病情允許，安排老人在餐廳與他人一起進(jìn)食，增加食欲鼓勵(lì)老人在自己的能力范圍內(nèi)自主進(jìn)食進(jìn)餐時(shí)避免分散老人注意力，不與老人交談、看電視，不催促、強(qiáng)迫進(jìn)食03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度臥位：軀干30度以上仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，禁忌平躺體位喂食坐位：患者于適宜高度的餐桌前，坐在有靠背的椅子上，上身前傾，雙足完全著地。因偏癱難于控制左右平衡者，可使用有扶手的椅子。03老年患者誤吸的管理助聽器老花鏡義齒進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度杯子禁止勺子選擇圓潤(rùn)、無尖角、光滑的安全舒適型餐具，避免使用刀叉等不安全餐具，飲水禁用吸管。勺子：可選用柄長(zhǎng)或柄粗、匙面小、邊緣鈍、不容易粘上食物的勺子，容量約為5~10ml；碗：邊緣傾斜，加防滑墊；杯：杯口不要接觸到鼻部。03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度食物選擇糊狀（首選）布丁狀蛋羹狀泥狀理想食物性狀食物選擇注意事項(xiàng)03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度正常成人一口量為20ml，有吞咽障礙的老年患者宜從5~10ml開始，酌情遞增。①稀液體5～20mL；②果醬或布丁5～7mL；③濃稠泥狀食物3～5mL；④肉團(tuán)2mL。一口量：最適于吞咽的每次攝食一口量。過多：食物會(huì)從口中漏出，或引起咽部食物殘留，加大誤咽的危險(xiǎn)。過少：刺激不夠，難以誘發(fā)吞咽反應(yīng)。03老年患者誤吸的管理進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食體位輔助用具餐具選擇食物選擇進(jìn)食一口量進(jìn)食速度根據(jù)老人吞咽的速度，調(diào)整進(jìn)食速度：應(yīng)在前一口食物完全咽下后再進(jìn)食第二口，避免2次食物重疊入口現(xiàn)象。遵循“健側(cè)喂入，小口慢喂”的原則。03老年患者誤吸的管理

代償性

訓(xùn)練側(cè)方吞咽：分別左右側(cè)轉(zhuǎn)頭、做側(cè)方吞咽用力吞咽：將舌用力向后移動(dòng)，以增大口腔吞咽壓力點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作空吞咽和交替吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水（1-2ml）。低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽03老年患者誤吸的管理基礎(chǔ)訓(xùn)練—口唇閉鎖訓(xùn)練訓(xùn)練目的：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10-20次為一組，每天訓(xùn)練3組。03老年患者誤吸的管理基礎(chǔ)訓(xùn)練—下頜開合訓(xùn)練訓(xùn)練目的：可以促進(jìn)咀嚼功能。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10-20次為一組，每天訓(xùn)練3組。03老年患者誤吸的管理基礎(chǔ)訓(xùn)練—舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練訓(xùn)練目的：可以促進(jìn)咀嚼功能。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10-20次為一組，每天訓(xùn)練3組。03老年患者誤吸的管理①上顎;②口腔前庭（齒列外側(cè)，也就是牙齒與臉頰及唇齒之間，沒有牙的高齡者側(cè)臉頰及口唇內(nèi)側(cè)）;③牙齒與舌頭之間;④牙齒內(nèi)外側(cè);⑤假牙整體（上下左右面）。03老年患者誤吸的管理坐位：患者坐在椅子或輪椅上，頭部向前傾斜（低頭），以防口中的水流入咽部進(jìn)入氣管，引起嗆咳或誤吸。床上：患者取半坐臥位或側(cè)臥位，對(duì)于單側(cè)麻痹患者，則應(yīng)讓患者健側(cè)臥位（健側(cè)在下）頭部向前傾斜，目的同坐位。清潔順序?①有活動(dòng)假牙的，先取下假牙，用清水徹底清洗干凈。②檢查口腔內(nèi)部，對(duì)原有牙齒進(jìn)行刷牙清潔。（軟毛牙刷）③清潔口腔前庭。（海綿刷或軟毛牙刷）④清潔牙齒與舌頭之間。（海綿刷或紗布棒)⑤從中間開始由內(nèi)至外清潔舌頭。（舌刷或軟毛牙刷）⑥從中間開始由內(nèi)至外清潔上顎。（軟毛牙刷或海綿刷）⑦可以漱口的患者就自己漱口，不能自己漱口的患者，用海綿刷（沒有海綿刷可用紗布或海綿替代）反復(fù)吸取口腔內(nèi)部的水。⑧張口困難的用張口器輔助維持張口狀態(tài)，然后進(jìn)行口腔清潔照護(hù)。⑨口腔干燥患者用小噴瓶向口腔內(nèi)噴水，以濕潤(rùn)口腔。口腔問題03老年患者誤吸的管理咳嗽能力減弱采取叩背、體位引流等。在進(jìn)食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。指導(dǎo)老年人進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，預(yù)防誤吸的目的?？s唇呼吸腹式呼吸03老年患者誤吸的管理03老年患者誤吸的管理①指導(dǎo)有胃食管反流的老年人進(jìn)食后保持直立位或餐后散步，睡前2～3h內(nèi)避免進(jìn)食，睡覺時(shí)抬高床頭15～20°，左側(cè)臥位以增加食管下端括約肌壓力，改善反流癥狀。②為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營(yíng)養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口。③指導(dǎo)肥胖或超重老年人減重。肥胖會(huì)使胃食管反流的老年人腹內(nèi)壓增加，從而誘發(fā)胃食管反流。對(duì)于超重或近期體質(zhì)量增加的老年人，減重可有效