成人動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)科---馬華榮2023年9月19日姓名：馬華榮職稱：護(hù)師科室：重癥醫(yī)學(xué)科前海人壽醫(yī)養(yǎng)板塊一星講師ECOM培訓(xùn)證書(shū)CRRT培訓(xùn)證書(shū)PICC置管證書(shū)重癥護(hù)理超聲技術(shù)證書(shū)健康管理師

三級(jí)靜脈導(dǎo)管維護(hù)證書(shū)徒手盲插鼻胃腸管證書(shū)……目錄Part02動(dòng)脈采血適應(yīng)癥Part03動(dòng)脈采血穿刺部位的選擇Part01動(dòng)脈采血的目的Part04動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備Part05動(dòng)脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)流程Part06動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制Part07動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理01動(dòng)脈采血的目的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭ㄟ^(guò)對(duì)人體動(dòng)脈血液中的pH值、氧分壓和二氧化碳分壓等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評(píng)估的一種方法。它能客觀地反映患者呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡具有重要意義，是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為呼吸、代謝紊亂等急危重癥患者制定診療方案的重要參考指標(biāo)。02動(dòng)脈采血適應(yīng)癥各種創(chuàng)傷、大手術(shù)、疾病所導(dǎo)致的呼吸及循環(huán)功能障礙者呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械通氣者心肺復(fù)蘇后對(duì)患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)性血液凈化治療患者03動(dòng)脈采血穿刺部位的選擇結(jié)合穿刺難易程度，穿刺部位的血液循環(huán)情況及引起組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。

原則上應(yīng)選擇位置表淺、易于觸及、便于穿刺、具有豐富側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈。

常選動(dòng)脈:橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，及動(dòng)脈導(dǎo)管。

采血穿刺部位的選擇---橈動(dòng)脈（首選）血管特點(diǎn)距腕橫紋一橫指(約1~2cm)、距手臂外側(cè)0.5~1cm.動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。穿刺點(diǎn)1.橈動(dòng)脈位于手腕部，位置表淺，易于觸及穿刺成功率高。2.橈動(dòng)脈下方有韌帶固定，容易壓迫止血，局部血腫發(fā)生率較低注意事項(xiàng)需做改良Allen實(shí)驗(yàn)判斷

采血穿刺部位的選擇---肱動(dòng)脈血管特點(diǎn)1.肱動(dòng)脈直徑較橈動(dòng)脈粗，宜觸及，不受體位限制2.肱動(dòng)脈易于各肌腱、靜脈混淆，缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺時(shí)易滑脫，不易固定3.肱動(dòng)脈周圍有正中神經(jīng)，穿刺時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。穿刺點(diǎn)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（肘窩上2cm靠?jī)?nèi)側(cè)）注意事項(xiàng)穿刺后壓迫止血相對(duì)較困難，形成血腫的幾率高于橈動(dòng)脈穿刺

采血穿刺部位的選擇---足背動(dòng)脈血管特點(diǎn)1.足背動(dòng)脈位置表淺，易于觸及，但由于足背動(dòng)脈較細(xì)且神經(jīng)末梢豐富，且難以實(shí)施側(cè)支循環(huán)檢查穿刺點(diǎn)足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處

采血穿刺部位的選擇---股動(dòng)脈血管特點(diǎn)股動(dòng)脈管徑粗，血流量大，搏動(dòng)強(qiáng)，易于穿刺。股動(dòng)脈缺乏腿部側(cè)支循環(huán)，股動(dòng)脈損傷可累及下肢遠(yuǎn)端的血供股動(dòng)脈壓力較大，按壓止血較困難。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)靠近溫暖、潮濕的腹股溝及會(huì)陰，若消毒不徹底，容易引起感染。股動(dòng)脈穿刺通常作為動(dòng)脈穿刺采血的最后選擇，適用于血容量不足、血壓偏低、動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯患者。穿刺點(diǎn)腹股溝韌帶終點(diǎn)下方1~2cm，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。注意事項(xiàng)股動(dòng)脈周圍有股神經(jīng)和股靜脈，穿刺時(shí)可能會(huì)引起股神經(jīng)損傷或誤采靜脈血。采血穿刺部位的選擇---動(dòng)脈穿刺角度橈動(dòng)脈穿刺針頭斜面向上逆血流方向，與皮膚呈30~45度緩慢穿刺肱動(dòng)脈穿刺建議進(jìn)針角度為45度，余同橈動(dòng)脈穿刺采血足背動(dòng)脈穿股動(dòng)脈穿刺建議進(jìn)針角度為15~30度，余同橈動(dòng)脈穿刺采血單手以持筆姿勢(shì)持動(dòng)脈采血器，在食指與中指之間，穿刺針頭與皮膚垂直進(jìn)針，見(jiàn)血后停止進(jìn)針

采血穿刺部位的選擇---動(dòng)脈導(dǎo)管采血留置動(dòng)脈導(dǎo)管的患者，可通過(guò)導(dǎo)管采集動(dòng)脈血標(biāo)本避免反復(fù)穿刺04動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備

動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備---環(huán)境準(zhǔn)備應(yīng)選擇溫度適宜、光線良好的清潔環(huán)境進(jìn)行穿刺操作

動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備---物品準(zhǔn)備

動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備---患者準(zhǔn)備

動(dòng)脈采血前準(zhǔn)備---信息記錄記錄患者的姓名年齡住院號(hào)（ID號(hào)）體溫氧療方式吸氧濃度標(biāo)本采集時(shí)間05動(dòng)脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)流程

橈動(dòng)脈穿刺采血操作流程---采血器準(zhǔn)備采集動(dòng)脈血標(biāo)本之前，應(yīng)先按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置。橈動(dòng)脈穿刺采血操作流程---注射器準(zhǔn)備緊急情況下，沒(méi)有專業(yè)動(dòng)脈采血器時(shí)，方可使用，盡快送檢，并與檢驗(yàn)科溝通。待結(jié)果出來(lái)后，查看數(shù)值，于醫(yī)師溝通后，再備專業(yè)動(dòng)脈采血器采血。抽取肝素溶液0.5ml，濕潤(rùn)內(nèi)腔。肝素稀釋液(100U/ml)。慎用

采血操作流程---側(cè)支循環(huán)檢查改良ALLen試驗(yàn)檢查方法如下:A：囑患者握拳約30秒；若患者無(wú)法配合，操作者可握緊患者拳頭B：操作者用手指分別同時(shí)按壓尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈，終止其血流C：數(shù)秒鐘后，囑患者伸開(kāi)手指，此時(shí)手掌因缺血變蒼白D：將壓迫尺動(dòng)脈的手指抬起，保持對(duì)橈動(dòng)脈壓迫，觀察手掌顏色恢復(fù)的時(shí)間

采血操作流程---采血準(zhǔn)備根據(jù)患者病情取平臥位或半臥位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松。腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過(guò)伸和定位。

采血操作流程---確定穿刺點(diǎn)距腕橫紋一橫指（約1~2cm）、距手臂外側(cè)0.5~1cm，動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；

以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1cm，再向肘部方向移動(dòng)0.5cm，動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。

采血操作流程---戴手套戴醫(yī)用手套，乳膠過(guò)敏者可選用非乳膠材料制成的手套。穿刺時(shí)如需再次觸摸穿刺點(diǎn)及動(dòng)脈置管時(shí)，戴無(wú)菌手套。

采血操作流程---消毒患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時(shí)，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，以圓形方式自內(nèi)向外進(jìn)行消毒。

消毒范圍≥8cm，消毒2次。消毒劑需與皮膚保持接觸至少30秒，待自然干燥后方可穿刺。

采血操作流程---消毒消毒操作者食指及中指，范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面。

采血操作流程---穿刺采血操作者用左手食指或食指，中指固定搏動(dòng)最強(qiáng)處血管另一只手，單手以持筆姿勢(shì)持動(dòng)脈采血器，距離定位食指5~10mm，針頭斜面向上逆血流方向，與皮膚呈30~45度緩慢穿刺見(jiàn)血后停止進(jìn)針，待動(dòng)脈血自動(dòng)充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后拔針

采血操作流程---穿刺采血在按壓的同時(shí)，小心地將針頭插入藍(lán)色立方形針塞中，切勿使針頭穿透?jìng)?cè)壁或底部。

采血操作流程---按壓止血1.拔針后立即用棉球或紗布按壓，至少按壓3-5分鐘，直至出血停止2.高血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)或應(yīng)用抗凝藥物，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間3.如未能止血或開(kāi)始形成血腫，應(yīng)重新按壓直至完全止血4.不可使用加壓包扎替代按壓止血

采血操作流程---排氣若血標(biāo)本中有氣泡，應(yīng)翻轉(zhuǎn)采血器，將紗布置于動(dòng)脈采血器上端輕推針?biāo)?，緩慢排出氣泡?/p>

采血操作流程---標(biāo)本處理拔針后立即封閉動(dòng)脈采血器，并根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻，標(biāo)記標(biāo)本。

采血操作流程---標(biāo)本運(yùn)送檢測(cè)申請(qǐng)單應(yīng)隨標(biāo)本運(yùn)送，包括患者體溫、吸氧濃度等。采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。如進(jìn)行乳酸檢測(cè)，需在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)體溫、氧濃度依此為模板。氧濃度=21+4*氧流量

開(kāi)放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集采血器準(zhǔn)備/10ml注射器戴手套，消毒采血處的三通，連通注射器與患者動(dòng)脈端，抽出導(dǎo)管死腔體積3倍（或按說(shuō)明書(shū)要求）的混合血液，將三通轉(zhuǎn)動(dòng)至三不通狀態(tài)稀釋血液移除標(biāo)本采集移除注射器，連接動(dòng)脈采血器與三通連接頭，打開(kāi)三通，待血液自動(dòng)充盈到預(yù)設(shè)位置，關(guān)閉三通，分離動(dòng)脈采血器標(biāo)本處理同橈動(dòng)脈穿刺采血沖洗導(dǎo)管稀釋血液處理一般建議廢棄混合血液按壓沖洗閥門，沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管：轉(zhuǎn)動(dòng)采血處的三通，將三通內(nèi)的血液沖洗干凈，關(guān)閉三通06動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---標(biāo)本采集前以37度為界，體溫升高或降低均可對(duì)PaO2，PaCO2，pH值檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。采血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫，以便實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)果校正。呼吸機(jī)參數(shù)改變、吸氧濃度或流量改變，可直接引起血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化，若調(diào)整了呼吸機(jī)的參數(shù)、吸氧濃度或流量后宜等待20~30分鐘，使患者生理學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后方可采集，且采集時(shí)需準(zhǔn)確記錄患者的氧療參數(shù)。體溫氧療方式動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免誤采靜脈血?jiǎng)屿o脈血酸堿度、氣體指標(biāo)等存在明顯差異。如靜脈血pH值、PaO2顯著低于動(dòng)脈血，PaCO2顯著高于動(dòng)脈血。應(yīng)正確選取穿刺部位，提升采集技能，避免誤采靜脈血而引起結(jié)果偏差。如發(fā)現(xiàn)靜脈血混入，應(yīng)根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目要求判斷是否需要重新采集。

動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免標(biāo)本稀釋標(biāo)本稀釋影響氣體指標(biāo)及電解質(zhì)等結(jié)果的準(zhǔn)確性。經(jīng)動(dòng)脈留置導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獦?biāo)本采集時(shí)，原則上應(yīng)去除3倍導(dǎo)管死腔體積的混合血液后，方可進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本采集

動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免標(biāo)本產(chǎn)生氣泡氣泡形成是動(dòng)脈血標(biāo)本的常見(jiàn)質(zhì)量問(wèn)題之一，氣泡越大，對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響越大。有研究顯示即使氣泡體積僅占標(biāo)本體積的0.5%~1%也可能引起PaO2結(jié)果明顯偏差。因此若不慎引入氣泡，應(yīng)在取樣后立即排除。

動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免標(biāo)本溶血溶血對(duì)細(xì)胞內(nèi)外離子、氣體指標(biāo)及酸堿度等監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性均有影響。引起標(biāo)本溶血的常見(jiàn)原因有采血器針頭過(guò)細(xì)、抗凝混勻凝過(guò)程中劇烈震蕩等。為預(yù)防標(biāo)本溶血，建議成人患者選擇20~22G的動(dòng)脈采血針穿刺；標(biāo)本混勻及運(yùn)送過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌用力震蕩。

動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免標(biāo)本凝集血液標(biāo)本未及時(shí)混勻或混勻不充分，可引起標(biāo)本凝固或產(chǎn)生微小凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，同時(shí)可能造成血?dú)夥治鰞x故障。標(biāo)本在封閉后應(yīng)立即進(jìn)行混勻，操作手法詳見(jiàn)橈動(dòng)脈采血流程。

動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制---過(guò)程質(zhì)量控制避免放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機(jī)檢測(cè)。動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可由于血細(xì)胞持續(xù)代謝，血標(biāo)本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性會(huì)受到干擾。

各因素對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的影響07動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理出血/血腫出血/血腫是動(dòng)脈穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)于肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺后。其發(fā)生與患者年齡(老年人動(dòng)脈壁彈性組織減少，穿刺孔不易閉合)、穿刺針頭直徑、是否在正在接受抗凝治療、有無(wú)嚴(yán)重凝血障礙、重復(fù)穿刺、按壓不充分等有關(guān)。血腫較小時(shí)，應(yīng)密切觀察腫脹范圍有無(wú)增大。若腫脹逐漸局限、不影響血流時(shí)，可不予特殊處理。若腫脹程度加劇，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)。局部按壓無(wú)效時(shí)，應(yīng)給予加壓包扎或遵醫(yī)囑處理。

動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理血管迷走神經(jīng)反應(yīng)穿刺時(shí)，若患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)（表現(xiàn)為皮膚蒼白、頭暈、惡心嘔吐、出汗等），可能會(huì)導(dǎo)致暈厥。如發(fā)生暈厥，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)協(xié)助患者取平臥位，松開(kāi)扣緊衣物。穿刺前可協(xié)助患者取平臥位并抬高下肢，避免反復(fù)穿刺，可預(yù)防血管迷走神經(jīng)反應(yīng)的發(fā)生。

動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理動(dòng)脈痙攣疼痛、焦慮及穿刺針的機(jī)械刺激均可引起一過(guò)性的動(dòng)脈痙攣。此時(shí)即使穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈管腔，仍可能無(wú)法成功采血或置管。若此時(shí)已穿刺成功，應(yīng)暫停采血，待血流量增加后，再行采血；若穿刺未成功，應(yīng)拔針，暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再次進(jìn)行穿刺。向患者耐心解釋操作方法，幫助其放松心情，可降低動(dòng)脈痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈采血的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理神經(jīng)損傷肱動(dòng)脈穿刺入路有重要的神經(jīng)伴行，最容易發(fā)生神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可導(dǎo)致感覺(jué)異常、疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。肱動(dòng)脈穿刺時(shí)可應(yīng)用床旁超聲定位指導(dǎo)。穿刺后密切觀察患者肢體血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等，需及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生