2025年心臟病學(xué)急診護(hù)理考試答案及解析一、案例分析題（30分）患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制在140-150/90-95mmHg），2型糖尿病病史5年（未規(guī)律用藥），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/60mmHg（右上肢），神清，面色蒼白，大汗，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率112次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）答案：最可能的診斷是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。依據(jù)包括：①典型癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘；②心電圖特征：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過(guò)正常上限99百分位）；④危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙史均為冠心病高危因素；⑤體征：血壓偏低（可能因心肌泵血功能下降）、心音低鈍（心肌收縮力減弱）、雙肺濕啰音（提示左心功能不全）。解析：STEMI的診斷需符合“1+1”標(biāo)準(zhǔn)，即至少1項(xiàng)心肌缺血癥狀（胸痛、呼吸困難等）+心肌損傷標(biāo)志物升高（cTnI/cTnT超過(guò)正常上限99百分位）+心電圖ST段抬高（≥0.1mV連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。本例患者癥狀、心電圖及cTnI均符合，且導(dǎo)聯(lián)定位明確為前壁，故診斷成立。問(wèn)題2：患者入院后需立即采取哪些急救護(hù)理措施？（10分）答案：①絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少心肌耗氧；②高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%；③建立2條靜脈通路（一條用于急救藥物，一條用于補(bǔ)液/監(jiān)測(cè)中心靜脈壓）；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律及ST段變化；⑤立即給予抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷劑量）+替格瑞洛180mg嚼服（新型P2Y12受體抑制劑，起效更快）；⑥硝酸甘油0.5mg舌下含服（若無(wú)低血壓禁忌），后靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；⑦嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；⑧急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能（為溶栓/PCI做準(zhǔn)備）；⑨聯(lián)系導(dǎo)管室，啟動(dòng)STEMI救治綠色通道（目標(biāo)門(mén)球時(shí)間＜90分鐘）。解析：STEMI的急救核心是“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。臥床、吸氧可降低氧耗；抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑）是阻止血栓進(jìn)展的關(guān)鍵（替格瑞洛較氯吡格雷起效更快，抗血小板作用更強(qiáng)）；硝酸甘油擴(kuò)張冠脈、降低前負(fù)荷；嗎啡緩解疼痛可減少兒茶酚胺釋放，避免心律失常；綠色通道啟動(dòng)可縮短再灌注時(shí)間，降低死亡率。問(wèn)題3：患者入院30分鐘后突然意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)（室顫），應(yīng)如何緊急處理？（10分）答案：①立即確認(rèn)患者意識(shí)、呼吸（輕拍雙肩、呼喚無(wú)反應(yīng)）；②啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)（通知醫(yī)生、準(zhǔn)備除顫儀）；③立即進(jìn)行胸外心臟按壓（部位：胸骨下半部，深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與通氣比30:2）；④同時(shí)準(zhǔn)備雙向波除顫儀，選擇非同步模式，能量120-200J（首次）；⑤除顫電極板涂抹導(dǎo)電糊，正確放置（心底：右鎖骨下第二肋間，心尖：左腋前線第五肋間）；⑥充電后確認(rèn)無(wú)人接觸患者，立即放電；⑦除顫后立即繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)約2分鐘），再評(píng)估心律；⑧若室顫持續(xù)，可重復(fù)除顫（能量同前或遞增），并靜脈注射胺碘酮300mg（首劑）；⑨持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，除顫成功后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)（預(yù)防腦缺氧、急性腎損傷等并發(fā)癥）。解析：室顫是STEMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，黃金搶救時(shí)間為4-6分鐘。立即CPR可維持重要器官血流，非同步電除顫是終止室顫的唯一有效方法（雙向波能量推薦120-200J，單向波360J）。胺碘酮可穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，降低室顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需注意除顫后不可因評(píng)估心律而中斷CPR超過(guò)10秒，避免延誤救治。二、簡(jiǎn)答題（20分）題目：簡(jiǎn)述急性左心衰竭（急性肺水腫）的急救護(hù)理要點(diǎn)及各措施的作用機(jī)制。（20分）答案及解析：1.體位管理：立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂（必要時(shí)輪流結(jié)扎下肢）。作用機(jī)制：減少回心血量（下肢下垂可降低靜脈回流，結(jié)扎下肢可暫時(shí)減少300-500mL血液回心），減輕心臟前負(fù)荷。2.高流量氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（6-8L/min），嚴(yán)重者予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣（FiO?40%-60%）。濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%酒精（或使用消泡劑）。作用機(jī)制：高流量氧可提高血氧分壓，改善缺氧；酒精濕化可降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，促進(jìn)泡沫破裂，改善通氣；NIPPV通過(guò)正壓增加肺泡內(nèi)壓，減少滲出，降低呼吸做功。3.嗎啡應(yīng)用：3-5mg靜脈注射（緩慢，5分鐘內(nèi)），必要時(shí)15分鐘后重復(fù)1次（總量≤10mg）。作用機(jī)制：①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少患者焦慮及過(guò)度呼吸；②擴(kuò)張外周靜脈及小動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷；③抑制呼吸中樞過(guò)度興奮，緩解呼吸窘迫。4.利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（2分鐘內(nèi)推完），必要時(shí)4小時(shí)后重復(fù)。作用機(jī)制：快速利尿（10分鐘起效），減少血容量；同時(shí)可擴(kuò)張腎血管及肺靜脈，減輕肺水腫（早期作用先于利尿）。5.血管擴(kuò)張劑：①硝普鈉：起始劑量10μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；②硝酸甘油：起始5μg/min，逐步增至10-20μg/min。作用機(jī)制：硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈（降低前后負(fù)荷），適用于血壓正?；蛏哒?；硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主（降低前負(fù)荷），更適用于合并心肌缺血者。6.正性肌力藥物：毛花苷C（西地蘭）0.2-0.4mg緩慢靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率或心腔擴(kuò)大者）；或左西孟旦（新型鈣增敏劑，12μg/kg負(fù)荷劑量后0.1μg/kg/min維持）。作用機(jī)制：西地蘭通過(guò)抑制Na?-K?-ATP酶，增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2?濃度，增強(qiáng)收縮力并減慢心室率；左西孟旦通過(guò)結(jié)合肌鈣蛋白C增加心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張血管，不增加心肌耗氧。7.病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、心律、ST段）、無(wú)創(chuàng)血壓（每5-10分鐘1次）、血氧飽和度（維持≥95%）；記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h）；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?、pH）、BNP（評(píng)估心衰嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)）?？偨Y(jié)：急性左心衰竭急救的核心是“減輕心臟負(fù)荷、改善氧供、增強(qiáng)心肌收縮力”，護(hù)理措施需快速、精準(zhǔn)，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者反應(yīng)，調(diào)整治療方案。三、操作題（20分）題目：患者因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐”急診入院，心電監(jiān)護(hù)示“無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈室速）”，需立即進(jìn)行電復(fù)律。請(qǐng)簡(jiǎn)述電復(fù)律的操作流程及關(guān)鍵注意事項(xiàng)。（20分）答案及解析：操作流程：1.快速評(píng)估：①輕拍患者雙肩并呼喚，確認(rèn)無(wú)意識(shí)；②觸診頸動(dòng)脈（10秒內(nèi)），確認(rèn)無(wú)脈搏；③觀察胸廓起伏，確認(rèn)無(wú)自主呼吸；④查看心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)心律失常類(lèi)型（無(wú)脈室速/室顫）。2.準(zhǔn)備設(shè)備：①開(kāi)啟除顫儀（選擇“非同步”模式，無(wú)脈室速與室顫均需非同步電復(fù)律）；②檢查導(dǎo)電糊/電極片（確保導(dǎo)電良好）；③連接除顫電極板（或使用一次性除顫電極片）。3.選擇能量：雙向波除顫儀推薦120-200J（首次）；單向波除顫儀推薦360J（首次）。4.放置電極：①前側(cè)位：心底電極（R）置于右鎖骨下第二肋間（胸骨右緣），心尖電極（L）置于左腋前線第五肋間（心尖搏動(dòng)處）；②前后位：前電極置于胸骨中部，后電極置于左肩胛骨下（適用于植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者或肥胖者）。5.充電與放電：①按壓“充電”按鈕，等待能量充至預(yù)設(shè)值；②大聲提醒“所有人離開(kāi)！”，確認(rèn)無(wú)人員接觸患者及床體；③雙手同時(shí)按壓電極板放電按鈕（確保電極板與皮膚緊密接觸，壓力≥10kg）。6.后續(xù)處理：①放電后立即開(kāi)始CPR（5個(gè)循環(huán)約2分鐘）；②2分鐘后重新評(píng)估心律（若仍為無(wú)脈室速/室顫，重復(fù)除顫，能量同前或遞增）；③建立靜脈通路，注射胺碘酮300mg（首劑）或腎上腺素1mg（每3-5分鐘1次）；④復(fù)蘇成功后，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測(cè)生命體征、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂）及器官功能。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：①早除顫原則：無(wú)脈室速/室顫的最佳除顫時(shí)間為發(fā)生后4分鐘內(nèi)，每延遲1分鐘，存活率下降7%-10%；②電極位置：需避開(kāi)植入式設(shè)備（如起搏器）、傷口或藥物貼片（至少距離10cm），避免燒傷；③導(dǎo)電介質(zhì)：必須使用導(dǎo)電糊或鹽水紗布（禁用酒精），避免皮膚灼傷或電阻過(guò)高導(dǎo)致除顫失??；④同步與非同步：無(wú)脈室速/室顫必須選擇非同步模式（因無(wú)QRS波觸發(fā)）；若為有脈室速或房顫，需選擇同步模式（避免在T波頂峰放電誘發(fā)室顫）；⑤并發(fā)癥預(yù)防：除顫后需檢查皮膚（有無(wú)灼傷）、聽(tīng)診肺部（有無(wú)氣胸）、監(jiān)測(cè)心肌酶（除顫可能加重心肌損傷）。四、綜合應(yīng)用題（30分）患者女性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴不能平臥2天”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄）”病史20年，未規(guī)律抗風(fēng)濕治療。查體：P128次/分，R30次/分，BP105/70mmHg，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性水腫。BNP5800pg/mL（正常＜100pg/mL），心電圖示“快速性心房顫動(dòng)（心室率130次/分），V1導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰（P波寬度＞0.12秒）”。問(wèn)題1：該患者的臨床診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）答案：臨床診斷為：①風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄）；②慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅳ級(jí)）；③快速性心房顫動(dòng)。依據(jù)：①風(fēng)濕病史+心尖部舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性體征）；②心力衰竭表現(xiàn)：不能平臥、雙肺濕啰音（左心衰竭），頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫（右心衰竭）；③BNP顯著升高（提示心衰嚴(yán)重程度）；④心電圖示快速房顫（心室率130次/分），V1導(dǎo)聯(lián)雙峰P波（二尖瓣型P波，提示左心房擴(kuò)大）。問(wèn)題2：針對(duì)患者的快速房顫，護(hù)理中需重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？如何配合醫(yī)生控制心室率？（10分）答案：重點(diǎn)觀察指標(biāo)：①心室率（目標(biāo)靜息時(shí)≤80次/分，活動(dòng)時(shí)≤110次/分）；②心律（是否轉(zhuǎn)為竇性，有無(wú)長(zhǎng)間歇）；③血壓（避免因藥物導(dǎo)致低血壓）；④意識(shí)狀態(tài)（警惕房顫伴快室率誘發(fā)腦缺血）；⑤電解質(zhì)（尤其血鉀，低鉀易誘發(fā)洋地黃中毒）；⑥栓塞跡象（如突發(fā)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不清，提示腦栓塞）。控制心室率的配合措施：①遵醫(yī)囑靜脈注射毛花苷C0.4mg（緩慢推注，10分鐘以上），必要時(shí)2小時(shí)后追加0.2mg（總量≤1.2mg/24h）；②若效果不佳，可聯(lián)合β受體阻滯劑（如美托洛爾2.5-5mg靜脈注射），但需監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用）；③對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如低血壓、意識(shí)模糊），立即準(zhǔn)備同步電復(fù)律（能量100-200J）；④長(zhǎng)期管理需口服地高辛（0.125-0.25mg/日）聯(lián)合β受體阻滯劑（目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)），并監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度（治療窗0.8-2.0ng/mL）。問(wèn)題3：患者存在右心衰竭，護(hù)理中如何實(shí)施液體管理？（10分）答案：液體管理措施：①限制入量：每日總?cè)肓俊芮耙蝗漳蛄?500mL（一般＜1500mL/日），嚴(yán)重水腫者＜1000mL/日；②控制輸液速度：靜脈補(bǔ)液時(shí)滴速≤20-30滴/分（避免加重心臟負(fù)荷）；③記錄24小時(shí)出入量（精確到毫升），監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹、排尿后測(cè)量，體重增加＞0.5kg/日提示水鈉潴留）；④利尿劑使用：首選呋塞米（20-4