2025年醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告一、引言為深入貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權(quán)益，本醫(yī)療機構(gòu)于[具體時間段]對依法執(zhí)業(yè)情況進行了全面自查。本次自查工作以法律法規(guī)為依據(jù)，以問題為導(dǎo)向，旨在發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，持續(xù)提升依法執(zhí)業(yè)水平。二、自查工作組織與開展1.組織領(lǐng)導(dǎo)成立了以院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)自查工作，制定自查方案，明確責(zé)任分工，確保自查工作有序進行。2.自查范圍與內(nèi)容自查范圍涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)的各個科室和所有執(zhí)業(yè)活動，包括但不限于執(zhí)業(yè)登記、診療活動、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、藥品與醫(yī)療器械管理、醫(yī)療文書書寫、院感防控等方面。3.自查方法采用了全面自查與重點抽查相結(jié)合的方法。各科室首先進行了全面自查，對本科室的依法執(zhí)業(yè)情況進行了梳理和總結(jié)，形成了自查報告。在此基礎(chǔ)上，自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對部分科室進行了重點抽查，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、訪談等方式，對依法執(zhí)業(yè)情況進行了深入了解。三、依法執(zhí)業(yè)基本情況1.執(zhí)業(yè)登記情況本醫(yī)療機構(gòu)持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記號為[具體登記號]，診療科目包括[具體診療科目]，有效期至[具體有效期]。實際開展的診療活動均在登記的診療科目范圍內(nèi)，未超出登記范圍開展診療活動。2.人員資質(zhì)情況（1）醫(yī)師：本醫(yī)療機構(gòu)共有醫(yī)師[X]名，均取得了《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，且執(zhí)業(yè)地點均為本醫(yī)療機構(gòu)。所有醫(yī)師均按照規(guī)定進行了定期考核，考核結(jié)果均為合格。（2）護士：共有護士[X]名，均取得了《護士執(zhí)業(yè)證書》，且注冊地點為本醫(yī)療機構(gòu)。護士均按照規(guī)定進行了繼續(xù)教育，不斷提升專業(yè)技能和服務(wù)水平。（3）其他衛(wèi)生技術(shù)人員：藥師、技師等其他衛(wèi)生技術(shù)人員均具備相應(yīng)的資質(zhì)證書，且在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.診療活動情況（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對急診患者實行“先救治、后付費”的原則，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。（2）按照診療規(guī)范和操作規(guī)程開展診療活動，合理檢查、合理用藥、合理治療。在診療過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，向患者詳細告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等信息，取得患者的同意并簽字確認(rèn)。（3）加強對手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查等重點診療環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和流程，確保醫(yī)療安全。4.醫(yī)療技術(shù)管理情況（1）嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，對開展的醫(yī)療技術(shù)進行分類管理。所有開展的醫(yī)療技術(shù)均符合相關(guān)規(guī)定，未開展禁止類醫(yī)療技術(shù)和未經(jīng)備案的限制類醫(yī)療技術(shù)。（2）建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，定期對醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。（3）加強對新技術(shù)、新項目的管理，在開展新技術(shù)、新項目前，進行了充分的論證和評估，確保技術(shù)成熟、安全可靠，并按照規(guī)定進行備案。5.藥品與醫(yī)療器械管理情況（1）藥品管理：嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)，從合法渠道購進藥品，確保藥品質(zhì)量。建立了完善的藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配等管理制度，定期對藥品進行盤點和檢查，防止藥品過期、變質(zhì)等情況發(fā)生。（2）醫(yī)療器械管理：按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的要求，對醫(yī)療器械進行分類管理。從合法渠道購進醫(yī)療器械，嚴(yán)格驗收和登記，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。定期對醫(yī)療器械進行維護、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其正常運行。6.醫(yī)療文書書寫情況（1）加強對醫(yī)療文書書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)文件，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。（2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，能夠真實反映患者的病情和診療過程。病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書均按照規(guī)定進行保存，便于查詢和追溯。7.院感防控情況（1）建立了完善的醫(yī)院感染管理制度，明確了各部門和人員的職責(zé)。定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患。（2）加強對消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門的管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。（3）規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運和處置，按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求，將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的單位進行處理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。四、存在的問題及整改措施1.存在的問題（1）部分醫(yī)護人員對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識有待進一步提高。在日常工作中，存在對一些新出臺的法律法規(guī)和政策了解不及時、掌握不全面的情況。（2）醫(yī)療文書書寫質(zhì)量仍存在一些問題，如部分病歷存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等情況。個別處方存在書寫錯誤、用藥不合理等問題。（3）院感防控工作還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如部分科室的消毒隔離措施落實不到位，醫(yī)療廢物分類收集不夠規(guī)范等。（4）醫(yī)療技術(shù)管理方面，對新技術(shù)、新項目的跟蹤評估不夠及時，缺乏長期的效果評價和總結(jié)。2.整改措施（1）加強法律法規(guī)培訓(xùn)：制定詳細的法律法規(guī)培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和政策，邀請專家進行授課和解讀，提高醫(yī)護人員的依法執(zhí)業(yè)意識和法律素養(yǎng)。同時，將法律法規(guī)學(xué)習(xí)納入績效考核，激勵醫(yī)護人員主動學(xué)習(xí)。（2）提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量：進一步加強對醫(yī)療文書書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，定期開展醫(yī)療文書質(zhì)量檢查和評比活動，對書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)療文書進行表彰和獎勵，對存在問題的醫(yī)療文書進行整改和重新書寫。建立醫(yī)療文書書寫質(zhì)量反饋機制，及時將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)護人員，促進其不斷提高書寫水平。（3）強化院感防控工作：加大對院感防控工作的投入，配備必要的設(shè)備和物資。加強對醫(yī)護人員的院感知識培訓(xùn)，提高其院感防控意識和技能。定期對各科室的院感防控工作進行檢查和督導(dǎo)，對存在問題的科室進行限期整改，確保消毒隔離措施落實到位，醫(yī)療廢物分類收集規(guī)范。（4）加強醫(yī)療技術(shù)管理：建立健全醫(yī)療技術(shù)跟蹤評估機制，對新技術(shù)、新項目的開展情況進行定期跟蹤和評估。制定詳細的評估指標(biāo)和方法，對技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟效益等進行全面評價。及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進和完善醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。五、自查工作成效通過本次依法執(zhí)業(yè)自查工作，取得了以下成效：1.醫(yī)護人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯提高，對法律法規(guī)和政策的了解更加深入，在日常工作中能夠自覺遵守相關(guān)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。2.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量得到了顯著提升，病歷、處方等醫(yī)療文書的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性明顯提高，為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了有力保障。3.院感防控工作得到了進一步加強，各科室的消毒隔離措施落實更加到位，醫(yī)療廢物分類收集更加規(guī)范，有效降低了醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。4.醫(yī)療技術(shù)管理更加規(guī)范，對新技術(shù)、新項目的管理更加嚴(yán)格，確保了醫(yī)療技術(shù)的安全有效應(yīng)用。六、下一步工作計劃1.持續(xù)加強依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)：定期組織法律法規(guī)和政策培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)護人員的法律知識，提高依法執(zhí)業(yè)水平。同時，開展案例分析和討論活動，引導(dǎo)醫(yī)護人員從實際案例中吸取教訓(xùn)，增強法律意識和風(fēng)險防范意識。2.建立長效監(jiān)督機制：進一步完善依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督管理制度，加強對日常執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督檢查。建立健全投訴舉報機制，鼓勵患者和社會公眾對醫(yī)療機構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)情況進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。3.加強與監(jiān)管部門的溝通與協(xié)作：積極主動與衛(wèi)生健康行政部門等監(jiān)管部門溝通聯(lián)系，及時了解最新的法律法規(guī)和政策要求，自覺接受監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。對監(jiān)管部門提出的意見和建議，認(rèn)真整改落實，不斷提升依法執(zhí)業(yè)水平。4.不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：以依法執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)，持續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗。加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。七、總結(jié)本次依法執(zhí)業(yè)自查工作