——XX市醫(yī)療保障基金管理突出問題專項整治工作情況報告根據(jù)年度工作部署，XX市于2025年年初啟動了醫(yī)療保障基金管理突出問題專項整治工作。本次專項整治聚焦重點領(lǐng)域與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以維護基金安全、保障群眾權(quán)益為核心目標，通過一系列扎實有效的舉措，取得了顯著的階段性成效?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況報告如下。一、基本情況自專項整治工作啟動以來，全市上下嚴格按照統(tǒng)一部署，精心組織，多措并舉，推動整治工作向縱深發(fā)展，形成了高壓嚴管的監(jiān)管態(tài)勢，有效維護了醫(yī)?；鸬陌踩c完整。（一）強化頂層設(shè)計與組織領(lǐng)導(dǎo)，確保整治工作高效推進市委、市政府高度重視醫(yī)保基金安全問題，將此次專項整治工作定位為一項重要的政治任務(wù)和關(guān)鍵的民生工程。為確保工作落到實處，市級層面迅速成立了由分管市領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、財政、審計等多個部門共同組成的專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建起統(tǒng)一指揮、分級負責(zé)、協(xié)同推進的高效工作格局。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，負責(zé)日常工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與督促落實。年初，領(lǐng)導(dǎo)小組制定并印發(fā)了《XX市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治實施方案》，系統(tǒng)性地明確了本次整治工作的指導(dǎo)思想、整治目標、重點任務(wù)、時間步驟和工作要求。方案將全年整治工作劃分為三個階段：第一階段為動員部署與自查自糾階段，要求各定點醫(yī)藥機構(gòu)對照監(jiān)管要求，全面開展自查；第二階段為集中整治與重點核查階段，組織力量對重點領(lǐng)域、重點機構(gòu)進行深度檢查與靶向治理；第三階段為總結(jié)提升與建章立制階段，旨在鞏固整治成果，構(gòu)建長效監(jiān)管機制。為確保各項任務(wù)部署傳達通暢、責(zé)任壓實到位，市級層面先后組織召開了全市醫(yī)?；鹜怀鰡栴}專項整治工作推進會、中期調(diào)度會等重要會議，及時傳達上級及市委主要領(lǐng)導(dǎo)的指示批示精神，分析研判階段性進展與存在問題，對下一步工作進行再動排、再部署，確保了整治工作始終沿著正確方向有力、有序、有效地推進。（二）創(chuàng)新監(jiān)管方式與技術(shù)賦能，提升基金監(jiān)管精準效能本次專項整治工作注重監(jiān)管模式的創(chuàng)新與現(xiàn)代信息技術(shù)的深度應(yīng)用，著力破解傳統(tǒng)監(jiān)管方式中存在的盲區(qū)與難點，顯著提升了監(jiān)管的智能化、精準化水平。一是構(gòu)建多部門協(xié)同監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。充分發(fā)揮多部門協(xié)同監(jiān)管的聯(lián)動優(yōu)勢，健全與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的常態(tài)化聯(lián)動機制。通過定期召開聯(lián)席會議、建立信息共享平臺等方式，實現(xiàn)了監(jiān)管信息實時共享、可疑線索雙向互移、重大案件聯(lián)合執(zhí)法的“三位一體”協(xié)同模式。例如，在針對“假病人、假病情”等惡性欺詐騙保行為的調(diào)查中，醫(yī)保部門與公安機關(guān)緊密配合，成功打掉了數(shù)個通過偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬姆缸飯F伙，形成了強大的聯(lián)合威懾力。二是深化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控應(yīng)用。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，升級和完善了智能監(jiān)控子系統(tǒng)。該系統(tǒng)整合了全市約520萬參保人員和3100余家定點醫(yī)藥機構(gòu)近五年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建欺詐騙保行為特征模型，對海量數(shù)據(jù)進行實時篩查與深度分析。系統(tǒng)能夠自動識別并預(yù)警異常診療行為，如分解住院、過度檢查、超量開藥、串換項目收費等。截至目前，智能監(jiān)控系統(tǒng)已累計分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)超過1.2億條，自動篩選出疑似違規(guī)線索45萬余條，經(jīng)人工核實后，立案調(diào)查的準確率較傳統(tǒng)方式提升了近80%，極大提升了監(jiān)管的靶向性和有效性。三是拓寬社會監(jiān)督參與渠道。堅持“開門搞整治”的原則，暢通社會監(jiān)督渠道，充分調(diào)動群眾參與的積極性。通過在主流媒體、政務(wù)網(wǎng)站及“XX醫(yī)保”官方微信公眾號等平臺公布舉報電話和線上舉報入口，并建立有獎舉報制度，鼓勵群眾積極提供違規(guī)線索。同時，定期邀請人大代表、政協(xié)委員、行風(fēng)監(jiān)督員等社會各界人士參與飛行檢查、案件評議等活動，構(gòu)建起覆蓋廣泛、反應(yīng)靈敏的全社會共同維護基金安全的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。（三）聚焦重點領(lǐng)域與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，排查整治工作取得扎實成效專項整治工作堅持問題導(dǎo)向，聚焦欺詐騙保行為高發(fā)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過實施“四查聯(lián)動”的監(jiān)管組合拳，實現(xiàn)了對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管全覆蓋，有力打擊了各類違規(guī)違法行為?！八牟槁?lián)動”即機構(gòu)全面自查、線索精準核查、飛行突擊檢查、專項深度檢查。首先，要求全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)對照12個方面、88項具體指標進行全面自查自糾，提交自查報告，為精準監(jiān)管提供基礎(chǔ)。其次，對通過大數(shù)據(jù)篩查、群眾舉報、上級交辦等渠道獲取的各類問題線索，組織專業(yè)力量進行逐一精準核查，確保不放過任何一個疑點。再次，組織跨區(qū)域、跨部門的聯(lián)合檢查組，不發(fā)通知、不打招呼，對重點監(jiān)控的醫(yī)藥機構(gòu)實施飛行突擊檢查，有效破解了“人情監(jiān)管”和“檢查一陣風(fēng)”等難題。最后，針對民營醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等風(fēng)險高發(fā)領(lǐng)域，組織開展專項深度檢查，深挖徹查行業(yè)性、領(lǐng)域性、系統(tǒng)性違規(guī)問題。截至2025年10月底，全市已實現(xiàn)對3100余家定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查全覆蓋。通過“四查聯(lián)動”，專項整治工作取得了豐碩成果。全市累計追回因違規(guī)使用而被冒領(lǐng)、騙取、濫用的醫(yī)?；鸸灿?02.01萬元。在處理違規(guī)機構(gòu)方面，依據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，對2家違規(guī)情節(jié)較輕的醫(yī)療機構(gòu)作出了中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理；對6家存在嚴重欺詐騙保行為、屢教不改的機構(gòu)，堅決解除了其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，清退出定點范圍。為強化警示教育效果，市醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門公開曝光了11起涉及虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、串換藥品等行為的典型案例，在全社會范圍內(nèi)釋放出對醫(yī)保欺詐騙保行為“零容忍、無禁區(qū)、全覆蓋”的強烈信號，有效防范了基金使用風(fēng)險，守護了人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。二、存在問題在總結(jié)成績的同時，也清醒地認識到，當前我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)和深層次問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。一是監(jiān)管技術(shù)手段仍需持續(xù)升級。盡管大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控已取得初步成效，但面對日益隱蔽化、復(fù)雜化、專業(yè)化的欺詐騙保手段，現(xiàn)有監(jiān)管模型和算法的精準識別能力尚有不足。對于有組織、跨區(qū)域的團伙式作案，以及利用新型醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)項目進行的違規(guī)行為，智能系統(tǒng)的預(yù)警和分析能力仍有待進一步提升。二是部門協(xié)同作戰(zhàn)效能有待深化。目前，跨部門的協(xié)同聯(lián)動機制主要體現(xiàn)在線索移交和聯(lián)合辦案層面，但在數(shù)據(jù)深度共享、監(jiān)管標準統(tǒng)一、風(fēng)險聯(lián)合預(yù)判等更深層次的協(xié)同上，還存在一定的壁壘和堵點。各部門間的信息系統(tǒng)尚未完全打通，數(shù)據(jù)“煙囪”現(xiàn)象依然存在，制約了協(xié)同監(jiān)管效能的最大化發(fā)揮。三是常態(tài)化長效監(jiān)管基礎(chǔ)尚不穩(wěn)固。專項整治以集中攻堅的方式，在短期內(nèi)取得了顯著的震懾效果，但如何將整治期間形成的有效做法和經(jīng)驗，轉(zhuǎn)化為常態(tài)化、制度化的監(jiān)管機制，防止問題反彈回潮，是當前面臨的重要課題。部分定點醫(yī)藥機構(gòu)的主體責(zé)任意識仍然不強，依法合規(guī)經(jīng)營的內(nèi)生動力不足，監(jiān)管的長效機制建設(shè)任重道遠。三、下步打算針對當前存在的問題與不足，下一步將堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，著力在深化改革、科技賦能和機制建設(shè)上下功夫，持續(xù)鞏固和拓展專項整治成果，推動我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作邁上新臺階。一是持續(xù)推進智慧醫(yī)保建設(shè)，提升智能監(jiān)管水平。計劃引入更先進的人工智能與機器學(xué)習(xí)算法，優(yōu)化和升級智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高對新型、復(fù)雜違規(guī)行為的識別能力。同時，探索構(gòu)建基于參保人行為畫像和醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險評級的預(yù)測性監(jiān)管模型，實現(xiàn)從“被動應(yīng)對”向“主動預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，讓基金監(jiān)管的“天網(wǎng)”越織越密，越織越牢。二是健全協(xié)同監(jiān)管制度體系，凝聚基金監(jiān)管合力。推動建立市級層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，將其作為一項常態(tài)化的制度安排固定下來。在此框架下，細化各成員單位的職責(zé)分工，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享標準和接口規(guī)范，破除信息壁壘，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)的全面匯聚與深度融合。同時，完善案件移送、聯(lián)合懲戒等工作流程，形成“一處失信、處處受限”的聯(lián)合懲戒格局。三是著力構(gòu)建長效監(jiān)管機制，推動監(jiān)管常態(tài)長效。將專項整治中的成功經(jīng)驗以制