連續(xù)性腎臟替代治療CRRT治療流程2026連續(xù)性腎臟替代治療是是目前ICU內(nèi)重要的治療方式，它是體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種治療技術(shù)，以替代腎臟功能，目前臨床上應(yīng)用廣泛。有效評估患者是否需要進行CRRT是CRRT規(guī)范化治療流程的第一步，且嚴格遵循適應(yīng)證是保證治療效果的基礎(chǔ)。評估忌證及實施時機。>典型適應(yīng)證(具有下列情況之一，且合并血流動力學(xué)不穩(wěn)或顱內(nèi)壓升①對藥物治療無充分反應(yīng)的高鉀血癥②對藥物治療無充分反應(yīng)的嚴重代謝性酸中毒③對利尿劑無充分反應(yīng)的體液容積過載④少尿或無尿⑤尿毒癥并發(fā)癥⑥某些藥物中毒①血流動力學(xué)不穩(wěn)定②體液失衡(因為心臟衰竭或多重器官衰竭)③分解代謝狀態(tài)加重(如橫紋肌溶解)④敗血癥⑤顱內(nèi)壓升高⑥電解質(zhì)失衡⑦其他可因施行CRRT獲益的臨床情況>治療時機求，則需一通三緩慢持續(xù)超濾緩慢持續(xù)超濾(SlowContinuousUItrafiltration,SCUF),該模式以清除水分為主要目標(biāo)，適用于心衰及單純性容量負荷過重。Hemofiltration,CVVH),該模式對中、小分子溶質(zhì)有較強的清除能力，血流動力學(xué)穩(wěn)定，較為常用。HemodialysisFiltration,CVVHDF),除對流清除外，還通過彌散增加小分子物質(zhì)的清除，該模式適用于膿毒癥高代謝群患者。Hemodiafiltration,CVVHD),通過彌散清除小分子物質(zhì)。CRRT治療常用方法：SCUFCVVH>建立血管通路易發(fā)生血管壁損傷、>濾器的選擇應(yīng)選擇能夠較高水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)，超濾系數(shù)≥50ml/(h·mmHg)面積，使用過程中應(yīng)定期更換(12～24h)。>置換液/透析液的選擇原則1.成分應(yīng)盡可能與人體細胞外液接近，避免鉀、鈉等離子過快糾正，且>抗凝方案的選擇持續(xù)給藥)或局部抗凝(枸橡酸抗凝)。24h內(nèi)曾發(fā)生出血的患者),可采用局部抗凝(枸櫞酸抗凝)。>治療劑量設(shè)定KDIGO指南推薦20～25ml/(kg·h),實際臨床工作中設(shè)定處方劑量為25~30ml/(kg·h)。CRRT常規(guī)處方劑量應(yīng)該是動態(tài)的，需要根據(jù)>設(shè)定治療參數(shù)一應(yīng)根據(jù)患者體重、病情變化及治療模式制定1.血流速(BloodFlowRate,BFR),指儀器運行時的血液流速。一般設(shè)置為100～200ml/min,對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可從50～100ml/min開始，逐步上調(diào)BFR;對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以將BFR設(shè)置為150～200ml/min2.超濾率(UitrafiltrateRate,UFR),指單位時間內(nèi)單位體重的廢液流量。3.凈脫水速率，根據(jù)患者容量狀態(tài)、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定以及當(dāng)天容量管理目標(biāo)制定凈脫水速率=凈脫水量/擬進行CRRT的時間凈脫水量=目標(biāo)平衡量+(總?cè)肓?總出量)4.置換液流速(ReplacementFlowRate,RFR),RFR=目標(biāo)UFR×體重凈脫水速率5.稀釋方式，分為前稀釋和后稀釋前稀釋：可降低血液黏滯度，降低濾器內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進入濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果使得溶質(zhì)清除率下降；后稀釋：因經(jīng)過濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋，清除率高，但超濾時增加了濾器血液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血，限制了實際DFR為20ml7(kgh)7.抗凝劑，肝素的負荷劑量為1000~30001U靜脈滴注，維持DFR為20ml7(kgh)7.抗凝劑，肝素的負荷劑量為1000~30001U靜脈滴注，維持25TU/kg,維持劑量為5~10TU/(kgh);局部枸櫞酸抗凝時，在濾器前輸注4%枸櫞酸三鈉(136mmol/L),為了達到有效抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸櫞酸根濃度到達4～6.mmol/L,在濾器后補充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補充CRRT治療時通過濾器清除的鈣劑(CRRT過程中，濾器后離子鈣濃度應(yīng)維持于0.25-0.35mmol/L)。0000>監(jiān)測管理脈血氧飽和度、動靜脈二氧化碳分壓差等。至少4～6h(必要時每小時),2.溶質(zhì)清除的監(jiān)測：至少24h監(jiān)測血清中尿素氮(BUN)及超濾液中尿素氮(FUN)水平來評估CRRT時小分子物質(zhì)的清除效果，從而動態(tài)調(diào)整治療劑量。通過計算FUN/BUN3.電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測：每4～6小時監(jiān)測血清K+,Na+,HCO3-水平，至少每24小時監(jiān)測Mg2+,P水平，根據(jù)檢測結(jié)果，及時調(diào)整目標(biāo)值A(chǔ)PTT(每4~6h)維持APTT在正常值的1.5~2維持在200~250s.mmol/L,體內(nèi)血清鈣離子濃度維持在1.0~1.2mmol/L;>質(zhì)量控制1.1.結(jié)構(gòu)性指標(biāo)：體外循環(huán)壽命、血流量、濾器性熊、團隊培訓(xùn)箕中體外循環(huán)壽命是指從體外循環(huán)開始運行到體外回路凝血而終止治療的時間。建議將40%以上的濾器壽命天于40h作為評價標(biāo)準。2.過程性指標(biāo)：小溶質(zhì)清除率(尿素氮和肌酐清除率)溶質(zhì)控制指標(biāo)(治療前后比值≤1);治療劑h/d);中斷液體管理、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管故障、方案依從性表，主要受到CRRT治療劑量、濾器性能和凝血的影響，主要反映CRRT的實際劑量。通過比較0~24h血漿中尿素氮或肌酐濃度來進行評價，也可直(或尿素氮)濃度/血漿肌酐(或尿素氮)濃