宮頸上皮內(nèi)瘤變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，38歲，已婚，育有1子，職業(yè)為公司職員。因“陰道異常出血2個月，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。近2個月無明顯誘因出現(xiàn)性生活后陰道少量出血，色鮮紅，無腹痛、腰酸等不適，未予重視。1周前出血次數(shù)增多，量較前稍增加，遂至我院婦科門診就診，門診行婦科檢查及相關(guān)輔助檢查后，以“宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：陰道異常出血2個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)性生活后陰道少量出血，色鮮紅，量約5-10ml，無血塊，無腹痛、腹脹，無腰酸、腰痛，無發(fā)熱、乏力等不適。當(dāng)時未到醫(yī)院就診，自行認為是月經(jīng)前后激素變化所致。1周前上述癥狀加重，性生活后出血次數(shù)增加至每周2-3次，量約10-15ml，仍無其他伴隨癥狀。為求進一步診治，于2025年8月12日來我院婦科門診就診。門診婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味；宮頸重度糜爛樣改變，質(zhì)脆，接觸性出血明顯，宮體前位，大小正常，活動度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常包塊，無壓痛。門診行HPV檢測示：高危型HPV16陽性；宮頸液基薄層細胞學(xué)檢查（TCT）示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）。遂行陰道鏡檢查+宮頸活檢術(shù)，病理結(jié)果回報：（宮頸3、6、9、12點）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CINⅢ），*局灶可疑微浸潤。門診以“宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級”收入院，患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)史、外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認煙酒嗜好，否認粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年8月1日?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年10歲，順產(chǎn)。否認流產(chǎn)史。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史，否認腫瘤病史。（四）身體評估入院查體：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。專科查體：外陰已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無紅腫、潰瘍。陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，質(zhì)稀，無異味。宮頸重度糜爛樣改變，呈顆粒型，質(zhì)脆，觸之易出血，宮頸管無膿性分泌物溢出。宮體前位，大小約7-×5-×4-，質(zhì)中，活動度可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。血糖：5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA12518U/ml，CEA1.5ng/ml，SCC1.2ng/ml。2.影像學(xué)檢查：婦科超聲：子宮前位，大小約7.2-×5.1-×4.2-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度約0.8-，回聲均勻。宮頸大小約3.0-×2.8-，宮頸管內(nèi)可見數(shù)個無回聲區(qū)，最大直徑約0.5-，邊界清。雙側(cè)luan巢大小正常，左側(cè)約3.0-×2.0-，右側(cè)約3.2-×2.1-，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。盆腔未見積液。3.病理檢查：陰道鏡下宮頸活檢病理（2025-08-14）：（宮頸3、6、9、12點）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CINⅢ），*局灶可疑微浸潤。免疫組化：p16（+），Ki-67（增殖x約60%）。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者得知自己患有宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級，且*局灶可疑微浸潤后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心病情x為宮頸癌，害怕手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂?；颊呶幕潭葹榇髮W(xué)本科，能夠通過網(wǎng)絡(luò)等途徑獲取疾病相關(guān)信息，但部分信息不準(zhǔn)確，導(dǎo)致其更加緊張。患者配偶對其關(guān)心體貼，愿意陪伴其接受治療，但對疾病的認知也有限，希望得到醫(yī)護人員的詳細指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用。患者平時社交活動較少，主要社交對象為家人和同事，生病后同事給予了一定的關(guān)心和支持。（七）護理診斷1.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。2.知識缺乏與對宮頸上皮內(nèi)瘤變的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)知識了解不足有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險與宮頸病變組織質(zhì)脆、接觸性出血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降及陰道環(huán)境改變有關(guān)。5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、環(huán)境改變有關(guān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.患者能夠掌握宮頸上皮內(nèi)瘤變的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)知識。3.患者住院期間無活動性出血或出血得到及時控制。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好。5.患者術(shù)后疼痛得到有效緩解，疼痛評分≤3分。6.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時間≥7小時。（二）護理措施計劃1.焦慮護理：（1）與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。（2）向患者詳細講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，糾正其錯誤認知。（3）鼓勵患者家屬尤其是配偶多陪伴、關(guān)心患者，給予精神上的支持。（4）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。2.知識宣教：（1）制定個性化的健康宣教計劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式進行宣教。（2）向患者講解宮頸上皮內(nèi)瘤變的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。（3）詳細介紹手術(shù)治療的目的、方法、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項、術(shù)后注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施。（4）指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、休息、活動、個人衛(wèi)生及復(fù)查時間等康復(fù)知識。（5）定期評估患者對知識的掌握程度，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。3.出血風(fēng)險護理：（1）密切觀察患者陰道出血情況，包括出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，做好記錄。（2）告知患者避免劇烈運動、重體力勞動，避免性生活及陰道沖洗、盆浴等，防止誘發(fā)或加重出血。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸等，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（4）術(shù)前備好止血藥物、輸血用品等，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。（5）術(shù)后密切觀察傷口出血情況，若發(fā)現(xiàn)陰道出血量增多，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。4.感染風(fēng)險護理：（1）保持病室環(huán)境清潔整潔，定期開窗通風(fēng)，空氣消毒。（2）指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲以棉質(zhì)、寬松為宜。（3）術(shù)前指導(dǎo)患者進行陰道沖洗，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。（4）術(shù)后密切觀察患者體溫、血常規(guī)及傷口情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫、疼痛、分泌物異常等感染征象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（5）嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如換藥、導(dǎo)尿等操作時，遵守?zé)o菌原則。5.疼痛護理：（1）評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評分，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。（2）向患者解釋疼痛的原因，給予心理安慰，分散其注意力。（3）指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等。（4）若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（5）術(shù)后協(xié)助患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口，減輕疼痛。6.睡眠護理：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)病室溫度、濕度適宜，光線柔和。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動和情緒激動。（3）給予患者心理安慰，緩解其焦慮情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮等。（4）觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間和質(zhì)量，及時調(diào)整護理措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理患者于2025年8月15日10:00入院，責(zé)任護士熱情接待患者，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助其辦理入院手續(xù)。向患者介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及同室病友，幫助患者盡快熟悉環(huán)境。測量患者生命體征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，記錄于護理單。采集患者病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等，協(xié)助醫(yī)生完成體格檢查。告知患者入院后各項檢查的目的、時間和注意事項，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部X線片等。指導(dǎo)患者留取血標(biāo)本、尿標(biāo)本。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向患者詳細介紹宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級的相關(guān)知識，說明目前手術(shù)治療的有效性和安全性，告知患者術(shù)后定期復(fù)查，預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒?；颊弑硎緦膊∮辛顺醪搅私?，情緒稍顯平靜。向患者發(fā)放宮頸上皮內(nèi)瘤變的健康宣教手冊，指導(dǎo)患者閱讀，并約定下午再次進行詳細的知識講解。密切觀察患者陰道出血情況，患者入院時訴陰道無明顯出血，指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈活動，若出現(xiàn)陰道出血及時告知醫(yī)護人員。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，保持外陰清潔。晚餐后，責(zé)任護士再次來到病房，與患者及家屬進行溝通，詳細講解手術(shù)治療方案，包括宮頸錐切術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項（如術(shù)前禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備等）、術(shù)后注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬J真傾聽，提出了一些疑問，如手術(shù)時間多長、術(shù)后需要住院多久、術(shù)后會不會影響生育等，責(zé)任護士逐一進行解答，患者及家屬表示理解并愿意配合治療。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸練習(xí)，患者嘗試后表示感覺放松一些。夜間，責(zé)任護士巡視病房時，患者已入睡，睡眠狀態(tài)良好，未出現(xiàn)不適。（二）術(shù)前護理（8月16日-8月17日）8月16日，患者各項檢查結(jié)果回報，均在正常范圍內(nèi)，無手術(shù)禁忌證。主管醫(yī)生與患者及家屬溝通后，決定于8月18日上午行宮頸冷刀錐切術(shù)。