骨轉(zhuǎn)移癌成骨型護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，于2025年3月10日因“腰背部疼痛3月余，加重伴活動受限1周”入院。患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，休息后可稍緩解，活動后加重，夜間疼痛較白天明顯，VAS疼痛評分約3-4分。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”0.3gbid，疼痛可控制在VAS2分左右。1周前患者腰背部疼痛突然加重，呈持續(xù)性脹痛，口服布洛芬后疼痛緩解不明顯，VAS評分升至6-7分，伴有翻身、坐起困難，無法獨(dú)立行走，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診行腰椎MRI檢查提示：L3、L4椎體異常信號，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。為完善治療收入腫瘤科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，每晚僅能入睡3-4小時，大小便正常，近1月體重下降約3kg。（三）既往史2022年1月因“右側(cè)乳腺癌”在我院乳腺外科行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，ER（+，約80%），PR（+，約60%），HER-2（-），Ki-67x約20%。術(shù)后行“AC→P”方案化療6周期（多柔比星60mg/m2d1，環(huán)磷酰胺600mg/m2d1，每21天1周期，共4周期；序貫紫杉醇80mg/m2d1、8、15，每28天1周期，共2周期），化療過程順利，無嚴(yán)重不良反應(yīng)?；熃Y(jié)束后行右側(cè)胸壁及同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)放療，總劑量50Gy/25f。放療結(jié)束后規(guī)律口服“來曲唑片”2.5mgqd內(nèi)分泌治療至今，期間定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)胸壁可見一長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L3、L4椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛，腰椎活動度受限：前屈約10°，后伸約5°，左右側(cè)屈約5°，左右旋轉(zhuǎn)約10°。四肢無畸形，雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動正常，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鈣2.45mmol/L，血磷1.15mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）280U/L（參考值40-150U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L。腫瘤標(biāo)志物：CA15-335U/ml（參考值0-25U/ml），CEA5.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA12518U/ml（參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：腰椎MRI（2025年3月8日，門診）：L3、L4椎體可見斑片狀稍長T1、稍長T2信號，壓脂像呈高信號，椎體骨質(zhì)密度不均勻增高，部分骨皮質(zhì)增厚，椎體高度尚可，未見明顯壓縮性骨折，相應(yīng)水平硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號未見異常。提示L3、L4椎體骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型可能性大）。全身骨掃描（2025年3月12日）：全身骨骼顯影清晰，L3、L4椎體、右側(cè)髂骨翼可見異常放射性濃聚區(qū)，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。提示上述部位骨轉(zhuǎn)移灶。胸部CT（2025年3月12日）：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心臟及大血管形態(tài)正常。腹部超聲（2025年3月12日）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：于2025年3月14日行CT引導(dǎo)下L3椎體病灶穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（L3椎體）骨組織內(nèi)見腺癌浸潤，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，符合乳腺癌骨轉(zhuǎn)移（免疫組化：ER+，PR+，HER-2-，Ki-67x約15%）。（六）心理社會評估患者得知自己出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心病情x迅速，害怕出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，對治療缺乏信心。經(jīng)常獨(dú)自流淚，不愿與人交流。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極尋求治療方案，但對骨轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理知識了解較少，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊咂綍r社交活動較少，主要依靠家人支持。（七）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移灶侵犯骨膜、神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腰背部疼痛、腰椎活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情x、治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致骨骼脆性增加、易發(fā)生病理性骨折有關(guān)。7.知識缺乏：與對骨轉(zhuǎn)移癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分維持在3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸改善，能夠獨(dú)立完成翻身、坐起，可在輔助下行走。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，積極配合治療護(hù)理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-8小時。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。6.患者住院期間無病理性骨折等意外傷害發(fā)生。7.患者及家屬掌握骨轉(zhuǎn)移癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識，能夠自我護(hù)理。（二）具體護(hù)理計劃1.疼痛管理護(hù)理計劃（1）評估：每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分、疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，初始劑量為鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h口服，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量為前次劑量的25%-50%，直至疼痛控制在VAS3分以下。同時給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd口服，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（3）非藥物止痛：給予腰背部冷敷或熱敷（根據(jù)患者耐受情況選擇），每次20-30分鐘，每日2-3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日2次；播放舒緩音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力。（4）觀察：密切觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等，及時給予對癥處理。2.軀體活動障礙護(hù)理計劃（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免長時間彎腰、久坐、久站。臥床時使用氣墊床，定時翻身，每2小時1次，翻身時保持脊柱直線，避免扭曲。（2）康復(fù)訓(xùn)練：在疼痛控制后，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。初始進(jìn)行腰背肌等長收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次；逐漸過渡到腰背肌等張收縮訓(xùn)練，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法，每次每組10-15個，每日2-3組；根據(jù)患者情況，協(xié)助患者在床上坐起、床邊站立，逐步使用助行器行走。（3）輔助器具：根據(jù)患者需求，提供助行器、腰托等輔助器具，指導(dǎo)正確使用方法。3.焦慮情緒護(hù)理計劃（1）溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。（2）心理干預(yù)：向患者講解骨轉(zhuǎn)移癌的治療x和成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，共同參與患者的治療護(hù)理過程，營造良好的家庭氛圍。4.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計劃（1）睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。（2）睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時間和起床時間，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。（3）疼痛控制：確保夜間疼痛得到有效控制，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥劑量或給藥時間。（4）輔助睡眠：睡前給予溫水泡腳，每次15-20分鐘；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如唑吡坦片5mgqn口服。5.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃（1）營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲、進(jìn)食量，每周測量體重1次，定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況。（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。（3）營養(yǎng)支持：若患者食欲嚴(yán)重下降，進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞能營養(yǎng)液500ml/d，分次口服；必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。6.有受傷風(fēng)險護(hù)理計劃（1）安全評估：每日評估患者骨骼疼痛情況、活動能力及環(huán)境安全隱患。（2）安全指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運(yùn)動、負(fù)重、突然改變體位等，防止跌倒和病理性骨折。病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，床欄拉起，呼叫器放在患者隨手可及的地方。（3）藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予唑來膦酸注射液4mgivgttq4w，輸注時間不少于15分鐘，預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生。輸注前給予生理鹽水100mlivgtt，輸注后給予生理鹽水100mlivgtt，促進(jìn)藥物排泄，減少不良反應(yīng)。7.知識缺乏護(hù)理計劃（1）健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解骨轉(zhuǎn)移癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施及康復(fù)知識。（2）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院后的護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食、休息、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等內(nèi)容。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月14日）患者入院時腰背部疼痛明顯，VAS評分7分，無法獨(dú)立翻身、坐起。立即協(xié)助患者臥床休息，采取舒適的仰臥位，在腰背部墊一軟枕，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至5分，1小時后降至4分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及各項(xiàng)規(guī)章制度，減輕患者陌生感。完善各項(xiàng)輔助檢查，協(xié)助患者完成腰椎MRI、全身骨掃描、胸部CT、腹部超聲等檢查，在檢查過程中，使用平車接送患者，確?；颊唧w位舒適，避免顛簸加重疼痛。3月14日行CT引導(dǎo)下L3椎體病灶穿刺活檢術(shù)，術(shù)前向患者及家屬講解穿刺活檢的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，緩解患者緊張情緒。術(shù)后密切觀察患者生命體征、腰背部疼痛及穿刺部位有無出血、腫脹等情況，指導(dǎo)患者臥床休息6小時，避免劇烈活動。期間患者出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者講解骨轉(zhuǎn)移癌的治療方案和預(yù)后情況，告知患者通過積極治療可以有效控制病情，緩解癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次15分鐘，每日2次。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過干預(yù)，患者焦慮情緒有所緩解，能夠配合治療護(hù)理。（二）治療期間護(hù)理（3月15日-3月25日）3月15日病理結(jié)果回報后，醫(yī)生制定治療方案：繼續(xù)口服來曲唑片2.5mgqd內(nèi)分泌治療；給予唑來膦酸注射液4mgivgttq4w；鹽酸羥考酮緩釋片調(diào)整為15mgq12h口服；同時給予對癥支持治療。1.疼痛管理：遵醫(yī)囑調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量后，密切觀察患者疼痛變化。3月16日評估患者VAS評分降至3分，3月18日降至2分，疼痛得到有效控制。期間患者出現(xiàn)輕度便秘，給予乳果糖口服液15mlbid口服，同時指導(dǎo)患者多飲水，多食用富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。3月20日患者便秘癥狀緩解。2.唑來膦酸輸注護(hù)理：3月16日首次給予唑來膦酸注射液4mgivgtt，輸注前給予生理鹽水100mlivgtt，輸注時嚴(yán)格控制滴速，不少于15分鐘。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；颊咻斪⑦^程中出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫37.8℃，給予物理降溫后體溫降至正常。輸注后給予生理鹽水100mlivgtt，促進(jìn)藥物排泄。3.康復(fù)訓(xùn)練：在疼痛控制后，于3月17日開始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。初始進(jìn)行腰背肌等長收縮訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次?；颊哂?xùn)練過程中無明顯不適，逐漸增加訓(xùn)練時間至15分鐘。3月20日開始指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練，每次每組10個，每日2組?；颊吣軌蛲瓿捎?xùn)練，腰背部肌肉力量有所增強(qiáng)。4.營養(yǎng)支持：患者食欲有所改善，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，如雞蛋羹、魚肉粥、瘦肉湯等。每日監(jiān)測進(jìn)食量，患者每日進(jìn)食量約800-1000ml。3月20日測量體重52.5kg，較入院時增加0.5kg。復(fù)查血生化：白蛋白39g/L，較入院時有所升高。5.睡眠護(hù)理：保持病房安靜，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前溫水泡腳?；颊咛弁纯刂坪笏哔|(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時，未再使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月26日-4月5日）患者疼痛持續(xù)控制在VAS2分以下，腰背肌力量逐漸增強(qiáng)，能夠獨(dú)立完成翻身、坐起，可在助行器輔助下行走10-15米。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行三點(diǎn)支撐法訓(xùn)練，每次每組12個，每日2-3組；逐漸增加行走距離，至4月5日可在助行器輔助下行走30米左右。期間患者情緒穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解骨轉(zhuǎn)移癌的長期護(hù)理要點(diǎn)，如定期復(fù)查、藥物不良反應(yīng)觀察、康復(fù)訓(xùn)練的重要性等。指導(dǎo)患者正確使用腰托，在行走和坐立時佩戴，減輕腰椎負(fù)擔(dān)。4月1日復(fù)查血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，Hb120g/L，PLT240×10?/L。血生化：ALT32U/L，AST28U/L，白蛋白40g/L，堿性磷酸酶250U/L，較入院時有所下降。腫瘤標(biāo)志物：CA15-330U/ml，CEA4.8ng/ml，均有所下降。（四）出院前護(hù)理（4月6日-4月8日）患者病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，VAS評分1-2分，能夠在助行器輔助下行走50米左右，生活部分自理。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。2.休息與活動：保證充足的睡眠，避免過度勞累。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，避免劇烈運(yùn)動、負(fù)重和突然改變體位。佩戴腰托3個月，期間定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整佩戴時間。3.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，鹽酸羥考酮緩釋片15mgq12h口服，不可自行增減劑量或停藥；來曲唑片2.5mgqd口服；乳果糖口服液10mlqd口服，預(yù)防便秘。注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘加重、頭暈、嗜睡等情況，及時就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月返院復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物；3個月復(fù)查全身骨掃描、腰椎MRI；期間如出現(xiàn)腰背部疼痛加重、活動受限、肢體麻木無力等情況，及時就診。5.心理護(hù)理：保持積極樂觀的心態(tài)，多與家人朋友溝通交流，適當(dāng)參加社交活動。為患者建立出院隨訪當(dāng)案，留下責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系x，便于患者及家屬隨時咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過本次護(hù)理，患者的疼痛得到有效控制，VAS評分從入院時的7分降至出院時的1-2分；軀體活動能力明顯改善，從入院時的無法獨(dú)立翻身、坐起，到出院時能夠在助行器輔助下行走50米左右；焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理；睡眠質(zhì)量改善，營養(yǎng)狀況得到提升，體重穩(wěn)定增加，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；住院期間無病理性骨折等意外傷害發(fā)生；患者及家屬掌握了骨轉(zhuǎn)移癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識，為出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問題1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：在護(hù)理過程中，主要采用VAS評分法評估患者疼痛程度，但該方法受患者主觀因素影響較大，對于部分表達(dá)能力較差的患者可能存在評估不準(zhǔn)確的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度不足：雖然根據(jù)患者病情制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，但在訓(xùn)練過程中，未能根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度的個性化有待進(jìn)一步加強(qiáng)。3.心理護(hù)理的深度不夠：在心理干預(yù)過程中，主要采用溝通交流和放松訓(xùn)練等方法，對于患者深層的心理需求和恐懼情緒挖掘不夠，心理護(hù)理的效果有待進(jìn)一步提升。4.家屬的參與度有待提高：雖然鼓勵家屬參與患者的治療護(hù)理過程