骨轉(zhuǎn)移癌混合型護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，因“腰背部疼痛伴左下肢麻木3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；無飲酒史。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)相關(guān)治療費用。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，VAS評分約4分，活動后稍緩解，未予重視。2個月前疼痛逐漸加重，VAS評分升至6分，伴左下肢麻木感，行走時出現(xiàn)間歇性跛行，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎X線片示：L3-L5椎體骨質(zhì)密度不均勻降低，考慮骨質(zhì)疏松。予鈣劑、維生素D口服及理療后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，腰背部疼痛劇烈，VAS評分達(dá)8分，夜間無法入眠，左下肢麻木范圍擴(kuò)大至小腿外側(cè)，伴無力感，無法獨立行走，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診行腰椎MRI示：L3、L4椎體及附件骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊形成，脊髓受壓明顯；全身骨掃描示：全身多處骨骼（顱骨、胸骨、肋骨、脊柱、骨盆、雙側(cè)gu骨上段）見異常放射性濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移癌。為明確原發(fā)灶，行胸部CT示：右肺上葉見一大小約3.5-×2.8-的占位性病變，邊界不清，伴毛刺征，縱隔淋巴結(jié)腫大。行纖維支氣管鏡檢查+病理活檢示：（右肺上葉）腺癌。遂以“右肺腺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（混合型骨轉(zhuǎn)移：溶骨性+成骨性）”收入我科。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，右肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度變直，L3-L4椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，左側(cè)直腿抬高試驗陽性（30°），左下肢肌力4級，右下肢肌力5級，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，左側(cè)足背動脈搏動減弱，右側(cè)正常，左下肢感覺減退（小腿外側(cè)），右側(cè)感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；生化全項：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鈣2.85mmol/L（正常范圍2.2-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶180U/L（正常范圍40-150U/L）；腫瘤標(biāo)志物：CEA25.6ng/ml（正常范圍0-5ng/ml），CA12535U/ml（正常范圍0-35U/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常范圍0-3.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：腰椎MRI（2025年7月14日）：L3、L4椎體及附件見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，增強掃描可見不均勻強化，伴椎旁軟組織腫塊形成，大小約2.0-×1.5-，相應(yīng)水平脊髓受壓，蛛網(wǎng)膜下腔變窄；L5-S1椎間盤輕度突出。全身骨掃描（2025年7月14日）：顱骨、胸骨、雙側(cè)多根肋骨、T10-L5椎體、骨盆諸骨及雙側(cè)gu骨上段見多發(fā)異常放射性濃聚灶，考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。胸部CT（2025年7月14日）：右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的軟組織密度腫塊，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，增強掃描呈不均勻強化；縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.5-；雙側(cè)胸腔未見積液。3.病理檢查：纖維支氣管鏡活檢（2025年7月14日）：（右肺上葉）腺癌，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CEA（+），Ki-67x約30%。（五）心理社會評估患者得知自己患有肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療帶來的痛苦，夜間失眠。與家屬溝通時多次哭泣，對治療缺乏信心。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極尋求治療方案，但對骨轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理知識了解較少，存在過度保護(hù)患者的情況，限制患者活動，導(dǎo)致患者自理能力下降。患者平時社交活動較少，主要依靠家人支持，住院后因環(huán)境陌生，進(jìn)一步加重了焦慮情緒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移灶侵犯骨膜、神經(jīng)及脊髓受壓有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性下降、脊髓受壓有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與機體抵抗力下降、侵入性操作（如靜脈輸液）有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。5.焦慮、抑郁：與疾病預(yù)后不良、疼痛折磨、環(huán)境改變有關(guān)。6.有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、骨骼強度下降有關(guān)。7.有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移灶溶骨作用增強，鈣釋放增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，能在協(xié)助下完成翻身、坐起、站立等動作，左下肢肌力恢復(fù)至5級。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮、抑郁情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。6.患者住院期間無病理性骨折發(fā)生，掌握自我保護(hù)方法。7.患者血鈣水平維持在正常范圍，無高鈣血癥相關(guān)癥狀（如惡心、嘔吐、意識改變等）。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：遵循WHO三階梯止痛原則，給予鎮(zhèn)痛藥物治療；配合非藥物止痛方法，如物理治療、心理干預(yù)等；定期評估疼痛程度，及時調(diào)整止痛方案。2.軀體活動障礙護(hù)理：制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘粎f(xié)助患者采取舒適體位，預(yù)防壓瘡；提供輔助器具，如助行器、腰托等，提高患者活動能力。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強靜脈輸液部位護(hù)理；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、泌尿道感染；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)變化。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴求；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及治療x，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴、支持患者；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。6.病理性骨折預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈活動、負(fù)重及突然改變體位；協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推；告知患者發(fā)生骨折的應(yīng)急處理方法；定期復(fù)查骨骼影像學(xué)檢查，評估骨骼穩(wěn)定性。7.高鈣血癥預(yù)防護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml；遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽類藥物抑制骨吸收；定期監(jiān)測血鈣、血磷水平；觀察患者有無高鈣血癥相關(guān)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時VAS評分8分，夜間無法入眠，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次輔助止痛。用藥后30分鐘評估疼痛，VAS評分降至6分；2小時后再次評估，VAS評分降至4分。夜間患者仍有疼痛，影響睡眠，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時一次，同時給予睡前口服地西泮5mg助眠。次日晨起評估，患者夜間睡眠約6小時，VAS評分3分。在藥物止痛的同時，給予非藥物止痛干預(yù)：每日給予腰背部熱敷2次，每次30分鐘，溫度控制在40-45℃，避免燙傷；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次15分鐘，每日3次；與患者溝通時，采用傾聽、共情等技巧，緩解患者因疼痛產(chǎn)生的焦慮情緒。住院第3天，患者VAS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠可達(dá)7-8小時。住院期間定期評估疼痛，根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整止痛方案，未出現(xiàn)止痛藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘等），給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次預(yù)防便秘，患者排便正常。（二）軀體活動障礙護(hù)理干預(yù)患者入院時因疼痛及左下肢無力，無法獨立行走，需絕對臥床休息，協(xié)助患者采取仰臥位，在腰背部墊軟枕，保持脊柱生理曲度；左下肢墊軟枕抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解麻木感。每日協(xié)助患者翻身2小時一次，翻身時采用軸線翻身法，避免脊柱扭曲，預(yù)防壓瘡。住院第2天，患者疼痛有所緩解后，開始進(jìn)行床上功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3次；gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3組。住院第4天，患者可在協(xié)助下坐起，坐起時先將患者移至床邊，用手支撐患者腰部，緩慢坐起，避免突然用力。住院第6天，患者可在助行器輔助下站立，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次。住院第10天，患者左下肢肌力恢復(fù)至4+級，可在家人攙扶下行走10-20米。同時，為患者佩戴腰托，增強脊柱穩(wěn)定性，指導(dǎo)患者正確使用助行器及腰托的方法。住院期間患者未發(fā)生壓瘡，皮膚完整。（三）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，為患者進(jìn)行靜脈穿刺時，選擇粗直、彈性好的血管，穿刺部位每日用碘伏消毒2次，更換透明敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次，床頭柜、床欄等物體表面每日擦拭1次。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，飯后漱口；鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染；保持會陰部清潔，每日用溫水清洗，預(yù)防泌尿道感染。住院期間監(jiān)測患者體溫4次/日，體溫均在36.5-37.2℃之間；血常規(guī)及炎癥指標(biāo)復(fù)查結(jié)果正常，未發(fā)生感染。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)評估患者營養(yǎng)狀況，患者BMI20.3kg/m2，白蛋白38g/L，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃：給予高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日1.2-1.5g/kg）、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。患者因疼痛影響食欲，住院第1-2天進(jìn)食量較少，每日約500-600ml流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，改善食欲。住院第3天，患者食欲逐漸改善，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，每日進(jìn)食量約1000ml。住院第7天，患者可正常進(jìn)食，每日進(jìn)食主食約200g，肉類約100g，蛋類1個，蔬菜200g，水果100g。住院第14天復(fù)查白蛋白39.5g/L，體重較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況改善。（五）心理護(hù)理干預(yù)入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘以上，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予情感支持。向患者及家屬詳細(xì)講解肺癌伴骨轉(zhuǎn)移的治療x、護(hù)理措施及成功案例，讓患者了解疾病并非無法控制，增強治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，參與患者的護(hù)理過程，給予患者精神上的支持。住院第5天，患者逐漸打開心扉，能主動向護(hù)士詢問治療相關(guān)問題。住院第8天，邀請同病房病情穩(wěn)定的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗，緩解患者的孤獨感。住院第10天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極配合各項治療護(hù)理操作，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。必要時與心理醫(yī)生溝通，評估患者心理狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)明顯抑郁傾向，無需特殊心理藥物治療。（六）病理性骨折預(yù)防護(hù)理干預(yù)向患者及家屬強調(diào)預(yù)防病理性骨折的重要性，指導(dǎo)患者避免劇烈活動、彎腰、負(fù)重、突然轉(zhuǎn)身等動作。協(xié)助患者翻身、坐起、站立時動作輕柔，避免用力過猛。告知患者如出現(xiàn)骨骼劇烈疼痛、肢體活動受限等情況，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。為患者提供柔軟、舒適的床墊，避免睡過硬或過軟的床。在患者床旁放置防護(hù)欄，防止患者墜床。定期復(fù)查腰椎X線片（住院第7天、第14天），結(jié)果示L3、L4椎體骨質(zhì)破壞較前無明顯x，未發(fā)生病理性骨折?；颊呒凹覍僬莆樟祟A(yù)防病理性骨折的自我保護(hù)方法。（七）高鈣血癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)患者入院時血鈣2.85mmol/L，高于正常范圍，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)鈣排泄；給予唑來膦酸注射液4mg加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，滴注時間不少于15分鐘，每周1次。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2500-3000ml，觀察患者尿量，每日尿量約1500-2000ml。監(jiān)測血鈣水平，住院第3天復(fù)查血鈣2.65mmol/L，恢復(fù)至正常范圍；住院第7天復(fù)查血鈣2.5mmol/L，繼續(xù)給予上述治療。觀察患者有無惡心、嘔吐、口渴、意識改變等高鈣血癥相關(guān)癥狀，住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀，血鈣水平穩(wěn)定在正常范圍。（八）病情觀察與其他護(hù)理住院期間密切觀察患者生命體征變化，每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者腰背部疼痛及左下肢麻木、無力癥狀的變化，記錄疼痛評分及肢體活動情況。監(jiān)測患者血常規(guī)、生化全項、腫瘤標(biāo)志物等實驗室指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整治療護(hù)理方案?；颊咦≡浩陂g行化療治療（培美曲塞二鈉+順鉑），化療前遵醫(yī)囑給予止吐、抗過敏等藥物，化療過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等不良反應(yīng)。化療后第3天患者出現(xiàn)輕度惡心，給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后癥狀緩解；血常規(guī)復(fù)查示W(wǎng)BC4.0×10?/L，未出現(xiàn)明顯骨髓抑制。給予患者化療相關(guān)健康指導(dǎo)，告知患者化療后注意事項，如避免去人群密集場所、注意保暖等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，嚴(yán)格遵循三階梯止痛原則，及時評估疼痛并調(diào)整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，VAS評分從8分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。同時，注重預(yù)防止痛藥物不良反應(yīng)，給予通便藥物，患者未發(fā)生便秘等不適。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：根據(jù)患者病情制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從床上功能鍛煉逐漸過渡到站立、行走，循序漸進(jìn)，患者左下肢肌力從4級恢復(fù)至4+級，軀體活動能力明顯提高。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，注重患者的安全防護(hù)，未發(fā)生意外事件。3.多學(xué)科協(xié)作方面：與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，與心理醫(yī)生溝通患者心理狀態(tài)，與腫瘤科醫(yī)生密切配合，及時調(diào)整治療方案，形成了全方位的護(hù)理模式，提高了護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了VAS評分法評估疼痛，但對于患者疼痛的性質(zhì)、部位變化的記錄不夠詳細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)疼痛加重的早期跡象。在今后的護(hù)理中，應(yīng)采用更全面的疼痛評估工具，如疼痛評估x（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素等），提高疼痛評估的精準(zhǔn)度。2.患者心理干預(yù)的深度不夠：雖然患者情緒有所緩解，但未對患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理評估，心理干預(yù)措施較為單一，主要以溝通、支持為主，缺乏專業(yè)的心理治療技巧。在今后的護(hù)理中，應(yīng)加強護(hù)士心理護(hù)理知識培訓(xùn)，引入專業(yè)的心理