過(guò)敏性休克急救的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”于2025年10月20日10:00入院。患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約10ml/日，伴發(fā)熱，最高體溫38.8℃，無(wú)胸悶、氣促，自行口服“感冒靈顆粒”效果不佳，為求進(jìn)一步診治來(lái)院。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，入院時(shí)未提及藥物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史與過(guò)敏事件發(fā)生經(jīng)過(guò)患者入院后遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%；胸部CT示：右肺下葉斑片狀滲出影。醫(yī)生根據(jù)病情給予“注射用青霉素鈉480萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液100ml”靜脈滴注抗感染治療，每日2次。2025年10月21日09:30，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行青霉素皮試，皮試部位為左前臂掌側(cè)下段，皮試液濃度為500U/ml，注射劑量0.1ml。皮試后15分鐘觀察結(jié)果：皮丘直徑約1.5-，無(wú)紅腫、硬結(jié)，無(wú)偽足及瘙癢，判斷皮試陰性。09:50，護(hù)士遵醫(yī)囑為患者輸注青霉素鈉溶液，輸液速度調(diào)至40滴/分。輸液開(kāi)始后約3分鐘，患者突然出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，以顏面、頸部及軀干為主，同時(shí)訴胸悶、氣促、頭暈。護(hù)士立即停止輸液，更換輸液器，保留靜脈通路，同時(shí)呼叫醫(yī)生。此時(shí)患者意識(shí)尚清，但煩躁不安，測(cè)生命體征：體溫37.8℃，脈搏132次/分，呼吸32次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。（三）評(píng)估內(nèi)容1.生命體征評(píng)估患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后，立即給予多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征：體溫37.8℃（較入院時(shí)升高0.3℃），脈搏132次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速，正常范圍60-100次/分），呼吸32次/分（呼吸急促，正常范圍12-20次/分），血壓85/50mmHg（低血壓，正常范圍90/60-140/90mmHg），血氧飽和度92%（低氧血癥，正?！?5%）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)評(píng)估過(guò)敏反應(yīng)初期患者意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，但因胸悶、頭暈出現(xiàn)煩躁不安；約5分鐘后患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言表達(dá)含糊，提示腦灌注不足。3.皮膚黏膜評(píng)估全身皮膚可見(jiàn)彌漫性風(fēng)團(tuán)樣皮疹，顏色淡紅，壓之褪色，直徑2-5-不等，以顏面、頸部、前胸及雙上肢為著，皮膚瘙癢明顯；球結(jié)膜充血水腫，口唇輕度發(fā)紺，無(wú)皮膚濕冷及花斑。4.呼吸系統(tǒng)評(píng)估患者呼吸急促，頻率32次/分，呼吸動(dòng)度減弱，雙肺聽(tīng)診可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音；患者訴胸悶、氣促，有窒息感，提示支氣管痙攣。5.循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估脈搏細(xì)速，132次/分，律齊；血壓85/50mmHg，較入院時(shí)基礎(chǔ)血壓110/70mmHg明顯下降；四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒（正?！?秒），提示外周循環(huán)灌注不足。6.輔助檢查評(píng)估緊急復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%（正常0.5-5%）；血生化示：血糖8.9mmol/L（應(yīng)激性高血糖，正常3.9-6.1mmol/L），血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀，正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常135-145mmol/L）；凝血功能正常；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ鹾螅簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-5mmol/L，提示呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)1小時(shí)內(nèi)糾正患者過(guò)敏性休克狀態(tài)，恢復(fù)生命體征平穩(wěn)；24小時(shí)內(nèi)緩解過(guò)敏癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握過(guò)敏性休克的相關(guān)知識(shí)及自我防護(hù)措施，出院時(shí)無(wú)后遺癥。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施計(jì)劃1.呼吸功能維護(hù)目標(biāo)30分鐘內(nèi)使患者呼吸頻率降至12-20次/分，血氧飽和度≥95%，胸悶、氣促癥狀緩解，雙肺哮鳴音消失。護(hù)理措施計(jì)劃：立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5-6L/min，若血氧飽和度持續(xù)低于93%，改用面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇霧化吸入）；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每5-10分鐘記錄1次；備好氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，做好氣管插管準(zhǔn)備。2.循環(huán)功能維護(hù)目標(biāo)1小時(shí)內(nèi)使患者血壓回升至90/60mmHg以上，脈搏降至60-100次/分，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒。護(hù)理措施計(jì)劃：立即建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗過(guò)敏藥物，另一條用于快速補(bǔ)液擴(kuò)容；遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、地塞米松、苯海拉明等藥物；快速輸注0.9%氯化鈉注射液或平衡液，初始補(bǔ)液速度為500ml/h，根據(jù)血壓變化調(diào)整補(bǔ)液量及速度；持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、中心靜脈壓（必要時(shí)），每5-10分鐘記錄1次；觀察尿量變化，記錄每小時(shí)尿量，若尿量＜30ml/h，提示循環(huán)灌注不足，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.過(guò)敏癥狀緩解目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)患者全身皮疹消退，皮膚瘙癢癥狀消失，無(wú)新的過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)。護(hù)理措施計(jì)劃：保持皮膚清潔干燥，避免患者搔抓皮膚，防止皮膚破損感染；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗過(guò)敏藥物，如口服氯雷他定；密切觀察皮膚黏膜變化，每2小時(shí)評(píng)估1次皮疹消退情況；避免接觸其他可能的過(guò)敏原，如更換床單、被套，避免使用刺激性護(hù)膚品。4.意識(shí)狀態(tài)改善目標(biāo)30分鐘內(nèi)患者意識(shí)恢復(fù)清楚，反應(yīng)敏捷，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題。護(hù)理措施計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每10-15分鐘呼喚患者，評(píng)估意識(shí)清晰度；保持頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；保證腦灌注，通過(guò)補(bǔ)充血容量、升高血壓改善腦供血供氧；若患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，立即給予心肺復(fù)蘇。5.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間無(wú)吸入性肺炎、皮膚感染、電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施計(jì)劃：加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰；保持皮膚完整性，對(duì)于瘙癢明顯者，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋皶r(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；密切觀察各器官功能變化，如肝功能、腎功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救初期干預(yù)（09:53-10:23）09:53，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后，立即采取以下措施：①停止輸注青霉素鈉溶液，更換輸液器為新的0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路；②將患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；③給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量6L/min，血氧飽和度逐漸升至94%；④呼叫值班醫(yī)生及其他護(hù)士協(xié)助急救，啟動(dòng)過(guò)敏性休克急救預(yù)案。09:55，醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)患者病情立即下達(dá)醫(yī)囑：①腎上腺素1mg皮下注射；②地塞米松10mg靜脈推注；③苯海拉明20mg肌肉注射；④建立第二條靜脈通路，快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml。護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，腎上腺素皮下注射后5分鐘，患者脈搏降至120次/分，血壓升至90/55mmHg，血氧飽和度95%，胸悶癥狀稍有緩解。09:58，患者出現(xiàn)呼吸頻率增至35次/分，雙肺哮鳴音增多，血氧飽和度降至92%，醫(yī)生醫(yī)囑給予沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mg霧化吸入，護(hù)士立即準(zhǔn)備霧化器為患者進(jìn)行霧化治療，同時(shí)將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧，氧流量8L/min。霧化吸入10分鐘后，患者呼吸頻率降至25次/分，雙肺哮鳴音減少，血氧飽和度升至96%。10:05，復(fù)查血壓88/52mmHg，脈搏118次/分，醫(yī)生醫(yī)囑繼續(xù)快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，同時(shí)給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，起始速度10μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整滴速。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每5分鐘記錄1次，當(dāng)多巴胺滴速調(diào)至15μg/（kg·min）時(shí)，患者血壓升至95/60mmHg。10:15，患者意識(shí)逐漸清楚，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，煩躁不安癥狀緩解，皮膚瘙癢減輕，皮疹無(wú)明顯增多。護(hù)士為患者更換干凈床單、被套，保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免聲光刺激。10:23，患者生命體征趨于平穩(wěn)：體溫37.6℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓98/62mmHg，血氧飽和度97%（面罩吸氧5L/min），急救初期干預(yù)效果顯著。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（10:23-次日09:50）1.生命體征監(jiān)測(cè)與管理持續(xù)給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)2小時(shí)后改為每1小時(shí)記錄1次。期間患者體溫波動(dòng)在37.2-37.6℃，未再升高；脈搏逐漸降至80-90次/分；呼吸維持在16-18次/分；血壓穩(wěn)定在95-105/60-70mmHg，多巴胺逐漸減量至5μg/（kg·min）后維持4小時(shí)，于14:30停止輸注多巴胺，停藥后血壓仍穩(wěn)定在90/60mmHg以上。2.輸液護(hù)理與液體管理繼續(xù)維持兩條靜脈通路，一條用于輸注抗感染藥物（更換為阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次），另一條用于補(bǔ)液及對(duì)癥治療。根據(jù)患者尿量及血壓情況調(diào)整補(bǔ)液速度，24小時(shí)補(bǔ)液總量約2500ml，尿量維持在40-50ml/h，提示循環(huán)灌注良好。輸液過(guò)程中密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，防止靜脈炎發(fā)生。3.過(guò)敏癥狀護(hù)理遵醫(yī)囑給予口服氯雷他定10mg，每日1次，連續(xù)服用3天。每2小時(shí)評(píng)估患者皮膚皮疹情況，14:00時(shí)患者顏面、頸部皮疹明顯消退，軀干及雙上肢皮疹顏色變淺，瘙癢癥狀基本消失；20:00時(shí)全身皮疹大部分消退，僅雙下肢殘留少量淡紅色斑丘疹；次日08:00時(shí)全身皮疹完全消退，皮膚恢復(fù)正常。期間為患者修剪指甲，告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損，保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴1次，避免使用肥皂等刺激性清潔用品。4.呼吸道護(hù)理繼續(xù)給予面罩吸氧，氧流量逐漸降至3L/min，血氧飽和度持續(xù)維持在97-99%。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。患者能順利咳出少量白色黏痰，雙肺聽(tīng)診未聞及哮鳴音及濕啰音。于16:00停止面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度仍≥96%，次日09:00停止吸氧，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上。5.飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理患者意識(shí)清楚后，給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，避免食用辛辣、海鮮、牛奶等易過(guò)敏食物。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)不適反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、皮疹加重等。24小時(shí)后患者食欲逐漸恢復(fù)，改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入，促進(jìn)身體恢復(fù)。6.心理護(hù)理患者經(jīng)歷過(guò)敏性休克后，出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，擔(dān)心病情再次發(fā)作。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，向患者及家屬詳細(xì)解釋過(guò)敏性休克的發(fā)生原因、治療過(guò)程及預(yù)后，告知患者已更換安全的抗感染藥物，目前病情穩(wěn)定，緩解患者及家屬的緊張情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)陪伴的重要性，讓家屬多關(guān)心、安慰患者，給予情感支持。（三）恢復(fù)期護(hù)理（次日09:50-出院）患者病情持續(xù)穩(wěn)定，生命體征正常，過(guò)敏癥狀完全消失，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予阿奇霉素抗感染治療，療程共7天。護(hù)理重點(diǎn)為：①繼續(xù)觀察患者病情變化，每日評(píng)估生命體征、皮膚狀況、呼吸道癥狀等；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次；③指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累；④做好健康教育，向患者及家屬講解過(guò)敏性休克的預(yù)防措施，如避免再次使用青霉素類藥物，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知過(guò)敏史，隨身攜帶抗過(guò)敏藥物（如腎上腺素筆）等；⑤告知患者出院后注意休息，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查胸部CT，了解肺部感染恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理評(píng)估環(huán)節(jié)的反思本次案例中，患者入院時(shí)未主動(dòng)提及青霉素過(guò)敏史，護(hù)士在進(jìn)行青霉素皮試前雖詢問(wèn)了過(guò)敏史，但未進(jìn)一步追問(wèn)患者是否有青霉素類藥物使用史及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，存在評(píng)估不充分的問(wèn)題。此外，皮試觀察時(shí)僅關(guān)注了皮丘大小、紅腫情況，未詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有*局部瘙癢、麻木等不適，對(duì)皮試結(jié)果的判斷存在一定*局限性。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)藥物過(guò)敏史評(píng)估的培訓(xùn)，要求護(hù)士在為患者使用易過(guò)敏藥物前，詳細(xì)詢問(wèn)患者及家屬過(guò)敏史，包括藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史、接觸物過(guò)敏史等，對(duì)于有青霉素類藥物過(guò)敏史或疑似過(guò)敏史的患者，嚴(yán)禁使用青霉素類藥物；②規(guī)范皮試操作及結(jié)果判斷流程，皮試后除觀察皮丘變化外，還應(yīng)詢問(wèn)患者*局部及全身有無(wú)不適癥狀，確保皮試結(jié)果準(zhǔn)確可靠；③建立藥物過(guò)敏史登記制度，將患者過(guò)敏史詳細(xì)記錄在病歷、床頭ka及腕帶上，便于醫(yī)護(hù)人員查閱。（二）急救反應(yīng)能力的反思在患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀后，護(hù)士能立即停止輸液、呼叫醫(yī)生、給予吸氧等急救措施，反應(yīng)及時(shí)，但在急救過(guò)程中，由于緊張，出現(xiàn)了靜脈推注地塞米松時(shí)速度稍快的情況，雖未對(duì)患者造成不良影響，但仍需改進(jìn)。此外，急救團(tuán)隊(duì)在協(xié)作過(guò)程中，存在溝通不夠順暢的問(wèn)題，如護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)病情時(shí)，未能快速、準(zhǔn)確地說(shuō)出患者的生命體征及主要癥狀。改進(jìn)措施：①定期組織過(guò)敏性休克急救演練，提高護(hù)理人員的急救反應(yīng)能力和操作熟練度，確保急救藥物的使用劑量、方法、速度準(zhǔn)確無(wú)誤；②加強(qiáng)急救團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)，明確醫(yī)護(hù)人員在急救中的職責(zé)分工，規(guī)范病情匯報(bào)流程，要求護(hù)士匯報(bào)病情時(shí)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，包括患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、主要癥狀及已采取的急救措施等；③配備完善的急救物品和藥品，定期檢查急救設(shè)備的性能及藥品的有效期，確保急救物品隨時(shí)可用。（三）健康教育的反思在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士雖對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容不夠全面、深入，如未詳細(xì)告知患者腎上腺素筆的使用方法及注意事項(xiàng)，未指導(dǎo)患者如何識(shí)別過(guò)敏性休克的早期癥狀，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)過(guò)敏性休克的自我防護(hù)意識(shí)不足。改進(jìn)措施：①制定過(guò)敏性休克患者健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括過(guò)敏性休克的病因、臨床表現(xiàn)、急救措施、預(yù)防