醫(yī)學(xué)強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)影像案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在風(fēng)濕免疫科工作了12年的臨床護士，我常被年輕同事問起：“強直性脊柱炎（AS）的骶髂關(guān)節(jié)病變到底該怎么看？影像報告里那些‘侵蝕’‘硬化’‘融合’的術(shù)語，怎么和患者的癥狀對應(yīng)起來？”這些問題讓我想起自己剛?cè)胄袝r的迷?！鎸S患者的骶髂關(guān)節(jié)CT片，總覺得那些黑白影像像天書，直到跟著帶教老師逐一比對患者的疼痛部位、活動受限程度，再結(jié)合實驗室指標(biāo)，才慢慢“看”懂了影像背后的病理故事。強直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，好發(fā)于15-35歲青年男性，骶髂關(guān)節(jié)是其最早、最常受累的部位。2018年《中國強直性脊柱炎診療指南》明確指出，骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變是AS診斷的核心依據(jù)之一。但對臨床護理人員而言，僅“知道”影像學(xué)重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——我們需要通過具體案例，將影像表現(xiàn)與患者的主觀感受、客觀體征、護理需求串聯(lián)起來，才能更精準(zhǔn)地評估病情、制定護理方案。前言今天，我想用科里最近收治的一位典型AS患者的全程護理經(jīng)歷，帶大家從一張骶髂關(guān)節(jié)CT片出發(fā)，走進(jìn)AS患者的“疼痛地圖”，理解影像與臨床的深度關(guān)聯(lián)，也希望通過這個案例，為年輕護士們提供一個“影像-癥狀-護理”的思維框架。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了27歲的患者王強（化名）。他是一名程序員，主訴“下腰背痛伴晨僵3年，加重1月”。記得他入院時眉頭緊蹙，扶著腰慢慢挪進(jìn)病房，第一句話就是：“護士，我這腰早晨起來像被水泥糊住了，得活動半小時才能彎。最近疼得晚上翻不了身，吃布洛芬都不管用了。”現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部隱痛，以骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域（雙側(cè)后上棘附近）為著，久坐或夜間靜息時加重，活動后緩解，未重視。1年前出現(xiàn)晨僵（持續(xù)約20分鐘），自行服用“布洛芬”后癥狀緩解。近1月疼痛加劇，晨僵延長至1小時，伴左髖關(guān)節(jié)酸痛，夜間痛醒3-4次，影響睡眠。既往史：否認(rèn)外傷、感染史；父親50歲時診斷“強直性脊柱炎”，目前雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。病例介紹查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg；腰椎前屈（Schober試驗）：前屈時腰椎活動度僅3cm（正常＞5cm）；枕墻距4cm（正常≤0cm）；雙側(cè)“4”字試驗陽性（左側(cè)更明顯）；骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動受限（屈曲90，外展20）。輔助檢查：實驗室：HLA-B27（+），血沉（ESR）35mm/h（正常0-15），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常0-8）；影像學(xué)：骨盆正位X線提示“雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊，可見蟲蝕樣改變”；骶髂關(guān)節(jié)MRI（圖1）顯示“雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨髓水腫（T2加權(quán)高信號），關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄”；骶髂關(guān)節(jié)CT（圖2）可見“雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)骨侵蝕（邊緣不規(guī)整）、骨硬化（密度增高），關(guān)節(jié)間隙變窄（最窄處約1mm）”。病例介紹看到他的影像報告時，帶教老師拍了拍我的肩：“你看，CT上這些蟲蝕樣的侵蝕灶，正好對應(yīng)他骶髂關(guān)節(jié)壓痛的位置；骨髓水腫在MRI上的高信號，解釋了他夜間靜息痛的原因——炎癥在睡覺不動時累積，活動后血液循環(huán)改善，疼痛反而減輕。”這讓我第一次直觀感受到：影像不是冰冷的圖片，而是患者“疼痛的影像學(xué)表達(dá)”。03護理評估護理評估面對王強這樣的患者，護理評估需要從“影像-癥狀-功能”三維度展開，既要關(guān)注客觀的炎癥活動指標(biāo)（如ESR、CRP），也要捕捉患者的主觀感受（如疼痛評分、睡眠質(zhì)量），更要評估疾病對日常生活的影響（如能否獨立穿衣、如廁）。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時腰背痛NRS5分，夜間翻身時NRS7分，晨起活動后30分鐘降至3分；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛”，伴左髖“牽拉感”；疼痛部位與骶髂關(guān)節(jié)CT顯示的侵蝕區(qū)域完全重疊（患者手指按壓的位置與CT上的病變區(qū)一致）。關(guān)節(jié)功能評估：腰椎活動度（Schober試驗3cm）、胸廓活動度（2.5cm，正常＞5cm）、髖關(guān)節(jié)活動度（左髖屈曲受限）均提示中軸關(guān)節(jié)受累；雙下肢肌力5級，無神經(jīng)壓迫體征（如下肢麻木）。炎癥活動指標(biāo)：ESR、CRP升高，結(jié)合MRI的骨髓水腫，提示疾病處于活動期。心理社會評估王強是家中獨子，剛結(jié)婚1年，原本計劃要孩子。他坦言：“我爸現(xiàn)在走路都得扶拐，我特別怕自己也變成那樣。”焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂包括“疾病進(jìn)展影響工作”“藥物副作用影響生育”“妻子能否接受長期患病的自己”。生活方式評估因職業(yè)需久坐（每天＞10小時），坐姿不良（含胸弓背）；睡眠習(xí)慣為“蜷縮側(cè)臥”（自述這樣腰沒那么疼）；運動習(xí)慣：近1年基本無規(guī)律鍛煉，僅偶爾散步。評估結(jié)束后，我在護理記錄里寫道：“患者AS診斷明確（符合1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)+骶髂關(guān)節(jié)CTⅢ級改變），當(dāng)前處于活動期，疼痛與炎癥活動、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)；心理壓力主要源于對預(yù)后的恐懼及生育顧慮；生活方式（久坐、不良姿勢）可能加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)?！边@些評估結(jié)果，將是后續(xù)護理診斷和措施的“指南針”。04護理診斷護理診斷根據(jù)NANDA國際護理診斷分類，結(jié)合評估結(jié)果，我們?yōu)橥鯊姶_定了以下4個主要護理診斷：慢性疼痛與骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)炎癥、骨侵蝕有關(guān)依據(jù)：患者主訴下腰背痛持續(xù)3年，NRS評分≥3分（靜息時），夜間痛醒；骶髂關(guān)節(jié)CT顯示骨侵蝕、MRI示骨髓水腫；ESR、CRP升高。軀體活動障礙與關(guān)節(jié)炎癥、活動受限及疼痛有關(guān)依據(jù)：腰椎前屈活動度3cm（正常＞5cm），左髖屈曲90（正常＞120），“4”字試驗陽性；自述“穿襪子需要扶著椅子”“上下樓梯需扶手”。焦慮與疾病慢性化、預(yù)后不確定性及生育顧慮有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，主訴“害怕像父親一樣殘疾”“擔(dān)心藥物影響要孩子”；睡眠質(zhì)量差（夜間痛醒3-4次）。4.知識缺乏（特定的）缺乏強直性脊柱炎疾病管理、功能鍛煉及用藥相關(guān)知識依據(jù)：患者未系統(tǒng)接受過AS教育，自述“以為吃止痛藥就能好”“不知道鍛煉能延緩關(guān)節(jié)僵硬”；對生物制劑的作用及副作用了解不足。這些診斷不是孤立的——炎癥導(dǎo)致疼痛，疼痛限制活動，活動減少又加重關(guān)節(jié)僵硬和炎癥，形成惡性循環(huán)；而焦慮和知識缺乏則可能降低患者的治療依從性，進(jìn)一步影響預(yù)后。護理的關(guān)鍵，就是打破這個循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“控制炎癥-緩解疼痛-改善功能-心理支持-健康指導(dǎo)”的分層目標(biāo)，措施涵蓋急性期（入院1周）、亞急性期（入院2-4周）和維持期（出院后）三個階段。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者疼痛NRS評分≤3分（靜息時），夜間痛醒次數(shù)≤1次/晚措施：藥物護理：遵醫(yī)囑予塞來昔布（NSAIDs）緩解疼痛，觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；指導(dǎo)患者餐后服藥，同時服用胃黏膜保護劑（鋁碳酸鎂）；生物制劑（阿達(dá)木單抗）皮下注射前評估結(jié)核感染（PPD試驗陰性），注射后觀察注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）及發(fā)熱等感染跡象。護理目標(biāo)與措施物理治療：急性期（前3天）予骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域短波治療（每日1次，20分鐘），促進(jìn)炎癥吸收；緩解期（3天后）改為熱敷（40℃熱鹽袋，每次15分鐘），緩解肌肉痙攣。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡眠時取仰臥位，膝下墊薄枕（避免髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮）；側(cè)臥時雙腿間夾軟枕（保持骨盆中立位）；避免蜷縮睡姿（會加重脊柱前屈畸形）。目標(biāo)2：4周內(nèi)腰椎前屈活動度≥5cm，左髖屈曲≥100措施：針對性功能鍛煉：-急性期（疼痛NRS＞5分）：以被動活動為主，由護理人員協(xié)助完成髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收（每日2次，每次5個循環(huán)），防止關(guān)節(jié)粘連；護理目標(biāo)與措施-亞急性期（疼痛NRS≤5分）：指導(dǎo)“貓式伸展”（跪姿，交替拱背、塌腰，每日3組，每組10次）改善腰椎活動度；“仰臥蹬車”（仰臥，雙腿交替屈膝抬升，模擬蹬車，每日3組，每組15次）鍛煉髖關(guān)節(jié)；-維持期（出院后）：推薦游泳（蛙泳最佳，避免自由泳過度扭轉(zhuǎn)脊柱）、八段錦（重點練習(xí)“兩手攀足固腎腰”動作），每周3-5次，每次30分鐘。日常活動指導(dǎo)：糾正久坐姿勢（使用腰墊保持腰椎前凸），每30分鐘起身活動2分鐘（伸展腰部、踢腿）；如廁時選擇坐便器，避免深蹲；穿脫褲子時取坐位（減少髖關(guān)節(jié)屈曲幅度）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評分≤50分，能正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知措施：護理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用王強的骶髂關(guān)節(jié)CT片做“可視化教育”——指著影像上的侵蝕灶說：“你看，這里的炎癥就像‘小火山’，現(xiàn)在用生物制劑就是‘滅火’，控制好了，火山不噴發(fā)，骨頭就不會繼續(xù)破壞?！苯Y(jié)合他父親的病例對比：“您父親確診時已經(jīng)有明顯強直，而您現(xiàn)在關(guān)節(jié)間隙還沒完全融合，及時治療完全可以像正常人一樣生活?！敝С中孕睦碜o理：聯(lián)系本科室“AS患者互助小組”，安排一位病情控制良好的年輕患者（32歲，程序員，規(guī)范治療5年無進(jìn)展）與他面對面交流；鼓勵妻子參與護理（如協(xié)助熱敷、監(jiān)督鍛煉），強化家庭支持。目標(biāo)4：出院前能復(fù)述“用藥注意事項、功能鍛煉要點、復(fù)診時間”3項關(guān)鍵信息措施：護理目標(biāo)與措施分層教育：制作“AS護理手冊”（圖文版），重點標(biāo)注“生物制劑保存（2-8℃冷藏）”“NSAIDs避免空腹服用”“出現(xiàn)眼紅/眼痛立即就診（警惕虹膜炎）”；情景模擬：讓王強模擬“出院后一天的生活”（如早晨如何正確做伸展、中午服藥流程、晚上睡覺姿勢），護士現(xiàn)場糾正；動態(tài)考核：出院前通過提問（“如果漏打生物制劑超過7天怎么辦？”“鍛煉后關(guān)節(jié)腫痛加重該怎么做？”）評估掌握情況，未達(dá)標(biāo)者延遲出院并加強指導(dǎo)。這些措施實施2周后，王強的疼痛NRS評分降至2分（靜息時），夜間僅醒1次；腰椎前屈活動度增加至4.5cm，左髖屈曲達(dá)95；SAS評分48分，他說：“現(xiàn)在不怕了，知道只要好好治療，能和正常人一樣上班、要孩子。”看到他扶著腰的手慢慢松開，我知道，護理的“種子”開始發(fā)芽了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理AS是一種全身性疾病，除了骶髂關(guān)節(jié)，還可能累及髖關(guān)節(jié)、脊柱、眼、心血管等。對王強這類活動期患者，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)受累觀察要點：左髖疼痛是否加重（NRS評分＞5分）、活動度是否進(jìn)一步下降（屈曲＜90）、是否出現(xiàn)跛行；定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)MRI（每3個月），觀察有無股骨頭壞死或關(guān)節(jié)間隙消失。護理措施：避免負(fù)重（如提重物、爬樓梯）；疼痛加重時予下肢皮牽引（重量2-3kg），緩解關(guān)節(jié)壓力；若進(jìn)展為關(guān)節(jié)強直（屈曲畸形＞30），需提前與骨科協(xié)作，做好關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前教育。脊柱強直觀察要點：是否出現(xiàn)“竹節(jié)樣脊柱”（X線表現(xiàn)）、枕墻距是否增加（＞5cm提示嚴(yán)重前屈畸形）、是否出現(xiàn)呼吸受限（胸廓活動度＜2.5cm）。護理措施：強調(diào)“睡硬板床”的重要性（軟床會加重脊柱彎曲）；禁止長時間低頭（如看手機），工作時調(diào)整電腦高度（與視線平行）；若已出現(xiàn)輕度強直，指導(dǎo)“靠墻站立訓(xùn)練”（每日2次，每次5分鐘，后腦勺、雙肩、臀部貼墻）。葡萄膜炎（虹膜炎）觀察要點：是否出現(xiàn)眼紅、眼痛、畏光、流淚；AS患者約25%會出現(xiàn)葡萄膜炎，多為單側(cè)，可反復(fù)發(fā)作。護理措施：告知患者“一旦出現(xiàn)眼部不適，24小時內(nèi)就診”（延誤治療可能致盲）；指導(dǎo)正確滴眼藥方法（洗手后，頭后仰，輕拉下眼瞼，滴入下穹窿部）；長期使用生物制劑者，需定期眼科檢查（每6個月）。王強住院期間，我們每天評估他的髖關(guān)節(jié)活動度、詢問眼部癥狀，幸運的是未出現(xiàn)并發(fā)癥。但出院時我特別提醒他：“炎癥控制好了，并發(fā)癥就像被‘鎖’住了，但你得堅持治療、定期復(fù)查，這把‘鎖’才不會開。”07健康教育健康教育出院前一天，王強的妻子拿著筆記本問我：“護士，他回家后我們最該注意什么？”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，讓患者成為自己的“第一責(zé)任人”。疾病知識教育用他的骶髂關(guān)節(jié)CT片做教具：“你看，這里的骨頭像被蟲子啃了（侵蝕），周圍白白的是骨頭在‘變硬’（硬化），這就是AS最早的變化。如果不控制，蟲子會啃得更厲害，最后骨頭長到一起（融合），腰就彎不了了。但現(xiàn)在用生物制劑，能讓蟲子‘休眠’，骨頭不再破壞?！庇盟幹笇?dǎo)NSAIDs：“塞來昔布要飯后吃，不能和布洛芬一起吃（會增加胃出血風(fēng)險）；如果出現(xiàn)黑便、胃痛，立刻停藥并聯(lián)系醫(yī)生。”01生物制劑：“阿達(dá)木單抗需要放冰箱（2-8℃），注射前提前30分鐘取出（避免太涼刺激皮膚）；注射部位選腹部（肚臍周圍5cm外）或大腿外側(cè)，輪流更換，不能打在有硬結(jié)的地方?！?1DMARDs（柳氮磺吡啶）：“這個藥要吃夠3個月才見效，可能會有惡心、皮疹，別自己停藥，副作用嚴(yán)重了再找醫(yī)生調(diào)藥?！?1功能鍛煉指導(dǎo)教王強妻子做“家庭監(jiān)督員”：“早晨他起床后，你提醒他先做5分鐘‘床上伸展’（平躺，雙手舉過頭頂，雙腿伸直，像‘大’字一樣拉伸）；晚上睡覺前，你們一起做‘靠墻站立’——后腦勺、肩膀、屁股貼墻，腳跟離墻10cm，堅持1分鐘，每天3次?！鄙罘绞秸{(diào)整飲食：“少吃辛辣（刺激胃腸道），多吃含鈣食物（牛奶、深綠蔬菜），預(yù)防骨質(zhì)疏松；如果尿酸高，別吃海鮮、啤酒?！彼?/p>