第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)介入醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于所有開(kāi)展介入診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。第三條介入醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)；（三）全員參與，責(zé)任到人；（四）依法管理，規(guī)范操作。第二章組織管理與職責(zé)第四條介入醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，設(shè)立感染管理辦公室，配備專(zhuān)職或兼職感染管理人員。第五條感染管理辦公室的主要職責(zé)：（一）制定和組織實(shí)施介入醫(yī)院感染管理制度；（二）組織開(kāi)展介入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告工作；（三）組織開(kāi)展介入醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)；（四）對(duì)介入診療活動(dòng)中的醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；（五）對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的行為進(jìn)行處理；（六）組織開(kāi)展介入醫(yī)院感染應(yīng)急處置工作。第六條介入診療科室應(yīng)設(shè)立感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作。第七條感染管理小組的主要職責(zé)：（一）組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染管理制度；（二）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)；（三）監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施；（四）定期對(duì)本科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告；（五）組織開(kāi)展本科室醫(yī)院感染防控措施的改進(jìn)工作。第三章預(yù)防與控制措施第八條介入診療活動(dòng)中的醫(yī)院感染防控措施：（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；（二）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，保持手部清潔；（三）合理使用抗菌藥物，避免濫用；（四）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，確保醫(yī)療設(shè)備和器械的清潔、消毒和滅菌；（五）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，防止交叉感染；（六）加強(qiáng)介入診療室的環(huán)境衛(wèi)生管理，保持室內(nèi)空氣流通；（七）加強(qiáng)介入診療室的水、電、氣等設(shè)施管理，確保設(shè)施安全、衛(wèi)生；（八）加強(qiáng)介入診療室的人員管理，控制人員流動(dòng)；（九）加強(qiáng)介入診療室的物資管理，確保物資充足、衛(wèi)生；（十）加強(qiáng)介入診療室的應(yīng)急預(yù)案管理，提高應(yīng)急處置能力。第九條介入診療活動(dòng)中的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：（一）建立介入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)介入診療活動(dòng)中的醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；（二）對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行分析、報(bào)告和處理；（三）對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院感染防控提供依據(jù)。第四章培訓(xùn)與教育第十條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。第十一條醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染防控知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)更新。第十二條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，確保其掌握醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)和技能。第五章應(yīng)急處置第十三條醫(yī)院應(yīng)制定介入醫(yī)院感染應(yīng)急處置預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、職責(zé)和措施。第十四條發(fā)生介入醫(yī)院感染事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，控制感染傳播。第十五條醫(yī)院應(yīng)定期組織應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染事件的能力。第六章監(jiān)督與考核第十六條醫(yī)院應(yīng)建立健全介入醫(yī)院感染管理監(jiān)督考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行考核。第十七條考核內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院感染防控知識(shí)掌握情況；（二）醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析、處理情況；（四）醫(yī)院感染防控工作改進(jìn)情況。第十八條對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院感染管理辦公室，應(yīng)進(jìn)行整改，并追究相關(guān)責(zé)任。第七章附則第十九條本制度由醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。第二十條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)介入醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)介入醫(yī)院，包括心血管介入、神經(jīng)介入、腫瘤介入、血管介入等。第三條介入醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，綜合管理；（二）責(zé)任明確，措施到位；（三）持續(xù)改進(jìn)，提高效果；（四）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高意識(shí)。第二章組織管理第四條介入醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定、修訂和實(shí)施醫(yī)院感染管理制度，監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理工作。第五條醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成如下：（一）主任委員：由院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作；（二）副主任委員：由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任，協(xié)助主任委員開(kāi)展工作；（三）委員：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、感染科等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。第六條醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：（一）組織制定、修訂和實(shí)施醫(yī)院感染管理制度；（二）定期組織檢查、評(píng)估醫(yī)院感染管理工作；（三）協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題；（四）組織開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；（五）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告醫(yī)院感染管理工作情況。第三章預(yù)防與控制第七條介入醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系，包括以下幾個(gè)方面：（一）環(huán)境衛(wèi)生：保持病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等場(chǎng)所的清潔、整潔，定期進(jìn)行消毒處理；（二）醫(yī)療器械：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌和儲(chǔ)存規(guī)范，確保醫(yī)療器械的清潔、無(wú)菌；（三）醫(yī)務(wù)人員：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)和職業(yè)健康培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和防控能力；（四）患者管理：對(duì)入院患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如隔離、消毒、用藥等；（五）消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對(duì)感染性疾病患者進(jìn)行隔離治療，防止交叉感染；（六）藥品管理：合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，防止耐藥菌株的產(chǎn)生；（七）醫(yī)療廢物管理：按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。第八條介入醫(yī)院應(yīng)采取以下措施預(yù)防與控制醫(yī)院感染：（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成勤洗手、使用手消毒劑的良好習(xí)慣，減少醫(yī)院感染的發(fā)生；（二）規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品：醫(yī)務(wù)人員在操作過(guò)程中應(yīng)正確使用口罩、帽子、手套、防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品；（三）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：醫(yī)務(wù)人員在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，確保操作過(guò)程的無(wú)菌性；（四）加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理：對(duì)消毒供應(yīng)中心的設(shè)施、設(shè)備、人員等進(jìn)行規(guī)范化管理，確保消毒物品的清潔、無(wú)菌；（五）加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置感染病例；（六）加強(qiáng)培訓(xùn)與教育：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和能力。第四章應(yīng)急處理第九條介入醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和措施。第十條醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取以下措施：（一）及時(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告；（二）隔離患者：對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，防止交叉感染；（三）查找原因：調(diào)查感染暴發(fā)的原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行控制；（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：對(duì)感染暴發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，掌握病情變化和治療效果；（五）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。第五章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十一條對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的集體和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十二條對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度，造成醫(yī)院感染事故的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。第六章附則第十三條本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)介入醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、以及其他與醫(yī)院感染管理有關(guān)的人員。第三條我院將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院管理的重要議程，建立健全醫(yī)院感染管理體系，確保醫(yī)院感染管理工作落到實(shí)處。第四條醫(yī)院感染管理工作遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）依法管理，科學(xué)防控；（三）責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明；（四）持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。第六條醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)：（一）制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；（二）監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作；（三）組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和考核；（四）協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題；（五）定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)醫(yī)院感染管理工作情況。第七條成立醫(yī)院感染管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。第八條醫(yī)院感染管理辦公室的職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)的決定；（二）制定醫(yī)院感染管理具體措施；（三）組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告；（四）指導(dǎo)各部門(mén)落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施；（五）監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況；（六）處理醫(yī)院感染糾紛。第九條各部門(mén)職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，協(xié)調(diào)各部門(mén)落實(shí)預(yù)防控制措施；（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督護(hù)理工作落實(shí)；（三）檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、檢測(cè)和報(bào)告；（四）藥劑科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防藥品的采購(gòu)、供應(yīng)和管理；（五）設(shè)備科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控設(shè)備的采購(gòu)、維護(hù)和保養(yǎng)；（六）后勤保障部：負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備的消毒、清潔和保養(yǎng)；（七）其他部門(mén)：按照職責(zé)分工，落實(shí)醫(yī)院感染管理工作。第三章預(yù)防控制措施第十條醫(yī)院感染預(yù)防控制措施：（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)；（二）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理；（三）加強(qiáng)患者隔離與防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度；（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備的消毒、清潔和保養(yǎng)；（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，定期開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查；（六）加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防藥品、器械、消毒劑的管理；（七）加強(qiáng)醫(yī)院感染病例報(bào)告、分析和反饋；（八）加強(qiáng)醫(yī)院感染防控宣傳，提高患者及家屬的防控意識(shí)。第十一條醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：（一）開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，定期收集、分析和報(bào)告醫(yī)院感染數(shù)據(jù)；（二）對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源；（三）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告；（四）對(duì)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十二條醫(yī)院感染調(diào)查與處理：（一）對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查，查明感染原因；（二）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，查找感染源，采取措施控制感染；（三）對(duì)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改；（四）對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告、分析和反饋，提高醫(yī)院感染防控水平。第四章病例報(bào)告與處理第十三條醫(yī)院感染病例報(bào)告：（一）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室；（二）醫(yī)院感染管理辦公室接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和處理；（三）醫(yī)院感染病例報(bào)告內(nèi)容包括：患者基本信息、感染時(shí)間、感染部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、治療措施等。第十四條醫(yī)院感染病例處理：（一）對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行隔離治療，防止感染傳播；（二）對(duì)感染源進(jìn)行排查，采取措施消除感染隱患；（三）對(duì)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改；（四）對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告、分析和反饋，提高醫(yī)院感染防控水平。第五章獎(jiǎng)懲與考核第十五條醫(yī)院感染管理工作實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的單位和個(gè)人給予批評(píng)和處罰。第十六條醫(yī)院感染管理考核：（一）定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告情況、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況等；（二）考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員、部門(mén)進(jìn)行評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升、晉級(jí)的重要依據(jù)。第六章附則第十七條本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章醫(yī)院感染管理具體措施第十九條醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)建立健全以下制度：（一）醫(yī)院感染管理制度；（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度；（三）醫(yī)院感染病例報(bào)告制度；（四）醫(yī)院感染調(diào)查與處理制度；（五）醫(yī)院感染預(yù)防控制措施制度；（六）醫(yī)院感染管理考核制度。第二十條醫(yī)院感染