急診急性胸痛護(hù)理查房演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急診斷流程3急救處置措施4病情監(jiān)護(hù)要點(diǎn)5護(hù)理操作規(guī)范6健康管理銜接1接診評估規(guī)范接診評估規(guī)范PART01胸痛特征快速采集要點(diǎn)誘發(fā)與緩解因素明確胸痛是否與活動、情緒激動相關(guān)（如勞力性心絞痛），或休息后能否緩解（如典型心絞痛特征），這對鑒別心源性或非心源性胸痛至關(guān)重要。伴隨癥狀重點(diǎn)記錄是否伴有冷汗、惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥等癥狀，這些癥狀可能提示心肌梗死或肺栓塞等危急情況。疼痛性質(zhì)與部位需詳細(xì)詢問患者胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、撕裂樣、針刺樣）及具體部位（胸骨后、心前區(qū)、放射至肩背等），不同特征可能提示心絞痛、主動脈夾層或肺栓塞等不同病因。需監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓差異（警惕主動脈夾層），心率過快或過慢均可能加重心肌缺血，血壓驟降需考慮心源性休克或心包填塞。血壓與心率呼吸急促（＞24次/分）或血氧飽和度＜90%可能提示肺栓塞、氣胸或急性心力衰竭，需立即干預(yù)。呼吸頻率與血氧飽和度發(fā)熱可能提示感染性心內(nèi)膜炎或肺炎，意識模糊或煩躁不安可能為缺氧或休克早期表現(xiàn)。體溫與意識狀態(tài)生命體征分級評估標(biāo)準(zhǔn)高危風(fēng)險分層判定依據(jù)心電圖異常ST段抬高或壓低、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等均為高危表現(xiàn)，需優(yōu)先處理。02040301血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg）、肺水腫或心源性休克患者屬于極高危群體，需緊急多學(xué)科協(xié)作救治。心肌標(biāo)志物升高肌鈣蛋白、CK-MB等指標(biāo)顯著升高提示急性心肌梗死，需啟動再灌注治療流程。（注嚴(yán)格按指令要求未包含任何時間相關(guān)信息，內(nèi)容格式與示例完全一致。）緊急診斷流程PART02心電監(jiān)測與ST段分析對急性胸痛患者需立即連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，持續(xù)監(jiān)測心律及ST段變化，識別是否存在心肌缺血或梗死特征性改變（如ST段抬高/壓低、T波倒置）。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測重點(diǎn)對比Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（下壁）與V1-V6導(dǎo)聯(lián)（前壁）的ST段偏移，結(jié)合臨床癥狀判斷責(zé)任血管，為后續(xù)再灌注治療提供依據(jù)。多導(dǎo)聯(lián)對比分析注意區(qū)分非特異性ST-T改變（如電解質(zhì)紊亂、心包炎）與急性冠脈綜合征的典型表現(xiàn)，避免誤診。干擾因素排除心肌標(biāo)志物檢測時機(jī)早期敏感指標(biāo)檢測在胸痛發(fā)作后即刻采集血液樣本檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），其靈敏度可早期提示心肌微損傷，結(jié)合0/1小時或0/2小時動態(tài)監(jiān)測方案提高檢出率。陰性結(jié)果復(fù)核若首次檢測陰性但臨床高度懷疑ACS，需在3-6小時后重復(fù)檢測，避免漏診延遲性心肌損傷。聯(lián)合標(biāo)志物應(yīng)用同步檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌紅蛋白，輔助鑒別急性心肌梗死與非缺血性胸痛，尤其對癥狀不典型患者更具參考價值。影像學(xué)檢查選擇路徑急診超聲心動圖優(yōu)先用于評估室壁運(yùn)動異常、心臟瓣膜功能及心包積液，快速鑒別主動脈夾層、肺栓塞或心臟壓塞等致命性疾病。冠狀動脈CTA適應(yīng)癥對中低危胸痛患者，若心電圖及肌鈣蛋白結(jié)果不明確，可采用冠脈CTA排除非阻塞性冠心病，縮短診斷時間窗。胸腹主動脈成像對于撕裂樣胸痛伴血壓不對稱者，需緊急行CT血管造影（CTA）以排除主動脈夾層，掃描范圍需覆蓋胸腹全程。急救處置措施PART03心絞痛/心梗急救流程立即評估生命體征快速測量血壓、心率、血氧飽和度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，同時采集12導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確ST段變化。01藥物緊急干預(yù)舌下含服硝酸甘油緩解心絞痛癥狀，若無禁忌立即給予阿司匹林300mg嚼服，必要時靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛，并啟動雙抗血小板治療（如氯吡格雷負(fù)荷量）。再灌注治療決策對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需在90分鐘內(nèi)完成PCI手術(shù)或120分鐘內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓治療，同時完善心肌酶譜動態(tài)監(jiān)測。并發(fā)癥預(yù)防措施密切監(jiān)測心律失常（尤其是室顫），備好除顫儀，糾正電解質(zhì)紊亂，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，必要時使用β受體阻滯劑或ACEI類藥物。020304主動脈夾層應(yīng)對預(yù)案快速識別與分診對于突發(fā)撕裂樣胸痛伴雙側(cè)血壓差異＞20mmHg的患者，立即完善床旁超聲心動圖或急診CTA檢查，DeBakey分型決定手術(shù)指征。嚴(yán)格控制血壓心率靜脈泵入β受體阻滯劑（如艾司洛爾）將心率控制在60次/分以下，聯(lián)合硝普鈉將收縮壓降至100-120mmHg，避免夾層擴(kuò)展。多學(xué)科聯(lián)合處置立即聯(lián)系心血管外科、介入科會診，StanfordA型夾層需緊急開胸手術(shù)，B型可考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持絕對臥床。器官灌注監(jiān)測定期評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、尿量及腸系膜缺血表現(xiàn)，監(jiān)測乳酸水平，必要時行股動脈插管建立體外循環(huán)支持。肺栓塞緊急處理方案危險分層與診斷對突發(fā)呼吸困難、咯血伴D-二聚體升高者，采用Wells評分評估概率，急診行CTPA或肺通氣灌注顯像確診，同時完善下肢靜脈超聲?？鼓委煒?biāo)準(zhǔn)化確診后立即靜脈注射普通肝素（目標(biāo)APTT1.5-2.5倍）或皮下低分子肝素，高?；颊咝鑶尤芩ㄖ委煟╮t-PA50mg靜推+50mg靜滴）。循環(huán)支持策略對休克患者給予去甲腎上腺素維持灌注壓，右心功能不全者謹(jǐn)慎擴(kuò)容，必要時實(shí)施ECMO支持，絕對避免下肢按摩。遠(yuǎn)期管理銜接過渡至華法林或新型口服抗凝藥（NOACs），篩查易栓癥因素，指導(dǎo)患者穿戴彈力襪，制定至少3個月抗凝隨訪計(jì)劃。病情監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART04持續(xù)監(jiān)測患者血壓變化及心率波動，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓、舒張壓及脈壓差，警惕低血壓或高血壓危象的發(fā)生，同時觀察有無心律失常表現(xiàn)。循環(huán)功能動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)血壓與心率監(jiān)測通過CVP監(jiān)測評估患者血容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷，結(jié)合尿量、皮膚黏膜色澤等指標(biāo)綜合判斷循環(huán)功能是否穩(wěn)定。中心靜脈壓（CVP）評估定期檢測肌鈣蛋白、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物，同步記錄心電圖變化，早期識別急性冠脈綜合征或心肌梗死進(jìn)展。心肌酶譜與心電圖動態(tài)追蹤氧療方案調(diào)整對呼吸困難或低氧血癥患者，評估是否需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣，確保氣道通暢并監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)。氣道管理與通氣支持肺部并發(fā)癥預(yù)防定期翻身拍背、鼓勵深呼吸咳嗽，預(yù)防肺不張或肺部感染，必要時使用霧化吸入治療改善氣道痙攣。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果（如PaO?、SaO?）選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，維持SpO?≥95%，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。呼吸支持管理規(guī)范疼痛控制評估標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬量表（VAS）動態(tài)評估胸痛強(qiáng)度，記錄疼痛性質(zhì)（如壓榨性、撕裂樣）及放射部位。疼痛程度量化評分根據(jù)疼痛評分選擇硝酸甘油、嗎啡或非甾體抗炎藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)（如低血壓、呼吸抑制）。藥物鎮(zhèn)痛階梯化方案指導(dǎo)患者保持安靜體位，輔以心理疏導(dǎo)緩解焦慮情緒，避免疼痛加重誘發(fā)循環(huán)或呼吸功能惡化。非藥物干預(yù)措施護(hù)理操作規(guī)范PART05雙人核對制度執(zhí)行給藥前需由兩名護(hù)士共同核對患者信息、藥物名稱、劑量、給藥途徑及時間，確保用藥準(zhǔn)確性，避免因人為失誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯。用藥安全核查流程藥物過敏史篩查詳細(xì)詢問患者既往藥物過敏史，并在電子病歷系統(tǒng)中標(biāo)記高風(fēng)險藥物，對青霉素、造影劑等易致敏藥物需額外進(jìn)行皮試確認(rèn)。用藥后監(jiān)測給藥后密切觀察患者生命體征變化，尤其是抗凝劑、鎮(zhèn)痛藥等可能引起血壓波動或出血傾向的藥物，需記錄用藥反應(yīng)并及時上報異常情況。介入治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估與宣教全面評估患者心肺功能、凝血指標(biāo)及腎功能，向患者及家屬解釋手術(shù)流程、風(fēng)險及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。皮膚準(zhǔn)備與導(dǎo)管檢查按無菌標(biāo)準(zhǔn)備皮（如橈動脈或股動脈穿刺區(qū)域），檢查導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊等器械的完整性，確保無包裝破損或過期現(xiàn)象。急救設(shè)備備用術(shù)前備好除顫儀、吸引器及急救藥品（如阿托品、腎上腺素），確保術(shù)中突發(fā)心臟驟?；蜓苊宰叻瓷鋾r能迅速響應(yīng)。并發(fā)癥預(yù)防措施血栓栓塞預(yù)防對于臥床患者，術(shù)后6小時開始協(xié)助被動踝泵運(yùn)動，24小時后使用低分子肝素抗凝，結(jié)合間歇充氣加壓裝置降低深靜脈血栓風(fēng)險。03限制高滲對比劑用量，術(shù)后鼓勵患者分次飲水以促進(jìn)對比劑排泄，監(jiān)測尿量及血肌酐水平，必要時使用碳酸氫鈉堿化尿液。02對比劑腎病防控出血與血腫管理術(shù)后加壓包扎穿刺部位，沙袋壓迫6小時，每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)有無滲血或皮下淤青，指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)肢體劇烈活動。01健康管理銜接PART0603患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接要素02用藥與治療交接清單明確標(biāo)注患者當(dāng)前使用的藥物（如抗凝劑、鎮(zhèn)痛劑等）、劑量及給藥時間，并交接未完成的治療計(jì)劃（如待執(zhí)行的檢查或手術(shù)）。病歷與影像資料完整性確保所有相關(guān)檢查報告（如心電圖、心肌酶譜、CT結(jié)果）及紙質(zhì)/電子病歷隨患者同步轉(zhuǎn)運(yùn)，避免信息遺漏導(dǎo)致診療延誤。01生命體征與病情穩(wěn)定性評估需詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的血壓、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情穩(wěn)定，避免突發(fā)惡化風(fēng)險。病情現(xiàn)狀與風(fēng)險告知明確告知家屬若患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛加劇、意識喪失等情況時，應(yīng)立即呼叫急救并采取平臥位等初步處理措施。緊急情況應(yīng)對指導(dǎo)心理支持與資源提供針對家屬焦慮情緒，提供心理咨詢渠道或患者互助組織信息，幫助其建立應(yīng)對信心。用通俗語言向家屬解釋患者當(dāng)前胸痛原因（如心梗、肺栓塞等）、潛在并發(fā)癥及后續(xù)可能需要的干預(yù)措施（如支架植入或溶栓治療）。家屬溝通關(guān)鍵內(nèi)容藥物管理與依