女性雄激素過多評(píng)估臨床實(shí)踐指南2026背景雄激素過多在女性中較為常見，表現(xiàn)為臨床或生化證據(jù)顯示睪酮等雄激素類固醇水平升高。多數(shù)情況下與多囊卵巢綜合征（PCOS）相關(guān)，但嚴(yán)重雄激素過多較為罕見，可能提示存在潛在的腎上腺或卵巢腫瘤、遺傳性疾病或嚴(yán)重胰島素抵抗綜合征。目前，針對(duì)嚴(yán)重雄激素過多患者的標(biāo)準(zhǔn)化管理，缺乏共識(shí)性指南來協(xié)助臨床醫(yī)生。設(shè)計(jì)臨床實(shí)踐指南。方法本指南由內(nèi)分泌科、婦科、臨床生物化學(xué)和護(hù)理學(xué)專家共同制定，并且提供了獨(dú)特的患者視角以指導(dǎo)臨床醫(yī)生。結(jié)果內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委托制定本新指南，旨在為臨床醫(yī)生提供嚴(yán)重雄激素過多調(diào)查的多學(xué)科指導(dǎo)。在臨床評(píng)估、生化檢查、動(dòng)態(tài)檢測(cè)和影像學(xué)檢查等方面提出了建議，并盡可能以現(xiàn)有最佳證據(jù)為依據(jù)。結(jié)論本指南將為臨床醫(yī)生處理嚴(yán)重雄激素過多患者提供指導(dǎo)。1

引言和方法學(xué)雄激素過多定義為女性體內(nèi)雄激素類固醇生成增加的臨床或生化證據(jù)。育齡女性中患病率高達(dá)

10%，絕經(jīng)后女性較少見。雄激素過多通常臨床表現(xiàn)為多毛癥或痤瘡，但更嚴(yán)重且長(zhǎng)期的暴露可導(dǎo)致明顯男性化，包括陰蒂肥大、聲音低沉、女性型脫發(fā)（FPHL）或紅細(xì)胞增多癥。大多數(shù)因雄激素過多就診于二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青少年和育齡女性，underlyingpolycysticovarysyndrome(PCOS)。然而，對(duì)于具有警示性臨床特征的患者，必須排除其他原發(fā)性基礎(chǔ)病變，包括嚴(yán)重生化紊亂、癥狀或體征快速進(jìn)展，或在絕經(jīng)階段出現(xiàn)癥狀。與

PCOS

范圍內(nèi)較輕紊亂的患者相比，這類患者更可能存在潛在的卵巢、腎上腺或垂體腫瘤，或偶爾存在胰島素信號(hào)傳導(dǎo)或雄激素代謝的單基因疾病。詳細(xì)的臨床病史、有針對(duì)性的體格檢查以及對(duì)生化紊亂的模式和嚴(yán)重程度的仔細(xì)詢問，對(duì)于合理確定進(jìn)一步生化、放射學(xué)及適當(dāng)?shù)幕驒z測(cè)的需求和策略至關(guān)重要。盡管

PCOS

女性的雄激素過多與其一生中不良代謝健康結(jié)局密切相關(guān)，但

PCOS

中很少觀察到嚴(yán)重的生化紊亂或明顯男性化。因此，需要一種系統(tǒng)的診斷方法來調(diào)查具有典型警示性癥狀和體征的患者。內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（SfE）是一個(gè)專業(yè)的科學(xué)組織，致力于促進(jìn)內(nèi)分泌學(xué)科學(xué)知識(shí)的進(jìn)步和最佳臨床實(shí)踐，在英國(guó)、愛爾蘭及國(guó)際上擁有超過

3000

名會(huì)員。本臨床實(shí)踐指南由

SfE

臨床委員會(huì)委托制定，MWOR

被提名為指南小組主席。成立了一個(gè)工作組，以反映支持指南所需的多學(xué)科專業(yè)知識(shí)廣度。主席在正式申請(qǐng)程序后提名了內(nèi)分泌科、婦科、臨床生物化學(xué)、護(hù)理學(xué)和患者支持小組的代表。在

2023

年

3

月至

2024

年

9

月期間舉行了一系列虛擬會(huì)議。小組成員對(duì)各自負(fù)責(zé)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行了敘述性回顧，并分別提供了書面報(bào)告。每份報(bào)告均經(jīng)過內(nèi)部同行評(píng)審，隨后進(jìn)行了修訂。在內(nèi)容無(wú)法達(dá)成共識(shí)的情況下，由主席做出決定。手稿的高級(jí)草案經(jīng)

SfE

臨床委員會(huì)審查，并在提交出版前進(jìn)行了進(jìn)一步修訂。由于在女性嚴(yán)重雄激素過多調(diào)查領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)，因此未對(duì)建議進(jìn)行分級(jí)。2

女性雄激素代謝女性的雄激素代謝涉及卵巢、腎上腺和外周組織之間的復(fù)雜相互作用（圖

1）。在經(jīng)典雄激素途徑中，脫氫表雄酮（DHEA）和雄烯二酮（A4）等雄激素前體由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶大量產(chǎn)生。DHEA

可通過

DHEA

磺基轉(zhuǎn)移酶

2A1（SULT2A1）的作用失活為其硫酸酯

DHEAS，該酶的催化活性需要

3'-

磷酸腺苷

-5'-

磷酸硫酸（PAPS）。編碼PAPS

合酶

2（PAPSS2）的基因突變與

DHEA

硫酸化受損相關(guān)，導(dǎo)致一種表型類似于

PCOS

的單基因綜合征，表現(xiàn)為雄激素過多和月經(jīng)稀發(fā)。DHEAS

以微摩爾濃度循環(huán)，是人體循環(huán)中最豐富的類固醇；DHEAS

也可通過類固醇硫酸酯酶（STS）的作用轉(zhuǎn)化回

DHEA，從而將DHEA

釋放到雄激素池中，以便在外周激活為更有效的代謝物。腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶負(fù)責(zé)腎上腺雄激素前體的合成，其受垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的控制。腎上腺分泌幾種

19

碳（C19）類固醇，其中

DHEA

和DHEAS

的產(chǎn)量最大。大部分

DHEA

通過

3β-

羥類固醇脫氫酶

2

型（3βHSD2）的作用，通過3β-

羥基的氧化轉(zhuǎn)化為

A4。腎上腺中，通過醛酮還原酶1C3

型（AKR1C3）的活性，少量活性雄激素睪酮（T）也可從

A4

產(chǎn)生，但女性循環(huán)中的大部分

T

來自卵巢（見下文）。因此，DHEA

和

DHEAS

被視為腎上腺雄激素分泌的生物標(biāo)志物，而

A4

可來自卵巢和腎上腺。卵巢濾泡單位的卵泡膜細(xì)胞中的雄激素合成受垂體黃體生成素（LH）的持續(xù)刺激。卵巢卵泡膜細(xì)胞可通過膽固醇側(cè)鏈裂解酶和

17α-

羥化酶的作用，從膽固醇和孕烯醇酮從頭生成

DHEA，然后將其轉(zhuǎn)化為

A4

和

T。靜脈取樣研究證實(shí)，即使在絕經(jīng)后，卵巢靜脈和外周樣本中的

T

和

A4

之間也存在顯著梯度，且卵巢產(chǎn)生

T

的相對(duì)量明顯更大。因此，女性血清

T

被認(rèn)為是卵巢雄激素生成的準(zhǔn)確生物標(biāo)志物，尤其是在腎上腺前體如

DHEA

或

DHEAS

不同時(shí)升高的情況下。胰島素可直接作用于卵泡膜細(xì)胞驅(qū)動(dòng)

T

產(chǎn)生，也可增強(qiáng)對(duì)

LH

的類固醇生成反應(yīng)，從而放大卵巢雄激素生成。女性體內(nèi)的大多數(shù)

T

與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）和其他結(jié)合蛋白如白蛋白結(jié)合，因此只有游離成分具有生理活性，并可作用于靶組織。胰島素抑制肝臟

SHBG

的輸出，從而增加未結(jié)合的活性

T

的池。因此，在

PCOS、肥胖和單基因胰島素抵抗等高胰島素血癥情況下，胰島素與雄激素代謝的關(guān)系高度相關(guān)。DHEA

和

A4

等雄激素前體可在外周根據(jù)局部組織中雄激素激活酶的表達(dá)激活為更有效的活性雄激素。HSD3B1

和

HSD3B2

酶在皮膚、脂肪、肝臟、大腦和乳房中表達(dá)，可將

DHEA

轉(zhuǎn)化為

A4。A4

通過外周組織中的

AKR1C3

作用轉(zhuǎn)化為強(qiáng)效

T；AKR1C3在皮下脂肪組織中高度表達(dá)，在

PCOS

和單純肥胖女性中其表達(dá)和活性增加。T

可直接與雄激素受體結(jié)合，但其作用可通過酶還原為

5α-

雙氫睪酮（DHT，最強(qiáng)效的雄激素）而顯著放大，該過程由

5α-

還原酶的同工型催化。PCOS

女性的全身

5α-

還原酶活性上調(diào)。編碼

5α-

還原酶

1

型的

SRD5A1在肝臟、腎臟、皮膚和大腦中表達(dá)。SRD5A2

在生殖器皮膚中高度表達(dá)，與

1

型同工型相比，更有效地將

T

還原為

DHT。除了上述經(jīng)典的雄激素代謝途徑外，人們?cè)絹碓疥P(guān)注人類健康和疾病中了解較少的

11-

氧化途徑。在

PCOS、先天性腎上腺增生（CAH）和腎上腺早現(xiàn)等多種雄激素過多疾病中，11-

氧化雄激素已被證明占循環(huán)雄激素的很大比例。A4

可通過腎上腺細(xì)胞色素

P45011β-

羥化酶

1

型（CYP11B1，圖

1）的作用轉(zhuǎn)化為

11-

氧化雄激素前體

11β-

羥基雄烯二酮（11OHA4）。在具有

11β-

羥類固醇脫氫酶

2

型（11βHSD2）活性的組織如腎臟中，11OHA4

轉(zhuǎn)化為

11-

酮雄烯二酮（11KA4），然后通過外周組織尤其是脂肪中的

AKR1C3

激活為

11-

酮睪酮（11KT）；事實(shí)上，與

A4

相比，11KA4

是AKR1C3

的優(yōu)選底物。11KT

與雄激素受體（AR）結(jié)合并激活的親和力與

T

相當(dāng)，并且女性循環(huán)中的

11KT

水平不會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，這一現(xiàn)象可能對(duì)絕經(jīng)后階段的代謝健康產(chǎn)生影響。腎上腺初現(xiàn)是腎上腺網(wǎng)狀帶成熟的過程，隨后分泌來自經(jīng)典和

11-

氧化途徑的腎上腺雄激素。在兒童中，網(wǎng)狀帶的擴(kuò)張導(dǎo)致

6-8

歲左右

DHEA

和

DHEAS

的分泌增加。臨床特征包括陰毛和腋毛的發(fā)育、輕度痤瘡和成人體臭。青春期開始后，年輕女孩中觀察到相對(duì)較高水平的

T

分泌。在青春期早期，血清水平與

DHEAS

密切相關(guān)，表明

T

可能主要來自腎上腺前體的激活或腎上腺直接分泌；在青春期后期，血清

T

水平與循環(huán)雌二醇密切相關(guān)，表明此時(shí)在促性腺激素分泌的控制下主要來自卵巢。女性血清經(jīng)典雄激素前體（A4、DHEA

和

DHEAS）和活性雄激素（T和

DHT）隨年齡增長(zhǎng)而下降。這是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，腎上腺網(wǎng)狀帶退化，減少了外周激活為睪酮的雄激素前體池。隨著卵巢功能衰竭進(jìn)入圍絕經(jīng)期，卵巢睪酮分泌也會(huì)下降，但這一過程比雌激素缺乏更為緩慢。相反，11-

氧化雄激素不會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著變化。其生物學(xué)原因尚不清楚。以往認(rèn)為血清睪酮濃度在月經(jīng)周期中顯著變化的觀點(diǎn)，在最近使用基于質(zhì)譜分析的研究中未得到證實(shí)。11-

氧化雄激素在月經(jīng)周期中的血清濃度波動(dòng)似乎也可以忽略不計(jì)。3

女性雄激素過多的原因（表

1）3.1

多囊卵巢綜合征（PCOS）PCOS

在育齡女性中的患病率為

8%-13%，是女性雄激素過多最常見的原因。高雄激素血癥是

PCOS

的關(guān)鍵特征之一，直接導(dǎo)致其大多數(shù)特征。2023

年基于鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的循證國(guó)際

PCOS

指南要求診斷

PCOS

需具備三個(gè)特征中的兩個(gè)：（1）排卵功能障礙伴月經(jīng)周期不規(guī)律，（2）多囊卵巢形態(tài)（PCOM，通過超聲檢測(cè)到竇卵泡數(shù)量增加或抗苗勒管激素（AMH）升高），（3）高雄激素血癥的臨床或生化特征。因此，PCOS

的診斷不需要高雄激素血癥，高達(dá)

20%

的

PCOS

患者沒有雄激素過多的特征。然而，由于雄激素被認(rèn)為在

PCOM

的發(fā)展中起作用，目前尚不清楚這些女性是否在卵巢內(nèi)有雄激素合成或作用增加。A4：雄烯二酮（Androstenedione）AE：雄激素過多（AndrogenExcess）AMH：抗苗勒管激素（Anti-Müllerian

Hormone）BMI：體重指數(shù)（BodyMassIndex）DHEAS：脫氫表雄酮硫酸鹽（Dehydroepiandrosterone

Sulfate）E2：雌二醇（Oestradiol）HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（Homeostatic

ModelAssessmentforInsulinResistance）INSR：胰島素受體（InsulinReceptor）NPV：陰性預(yù)測(cè)值（NegativePredictive

Value）ONDST：過夜地塞米松抑制試驗(yàn)（Overnight

DexamethasoneSuppressionTest）OHT：卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥PCOM：多囊卵巢形態(tài)（PolycysticOvarian

Morphology）PCOS：多囊卵巢綜合征（PolycysticOvary

Syndrome）PPV：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictive

Value）SIR：嚴(yán)重胰島素抵抗（SevereInsulin

Resistance）SST：短程合成

ACTH

刺激試驗(yàn)（ShortSyntheticACTH-StimulationTest）T：睪酮（Testosterone）T2DM：2

型糖尿?。═ype2DiabetesMellitus）VOT：男性化卵巢腫瘤（Virilising

OvarianTumour）雄激素在

LH

的影響下在卵巢濾泡的卵泡膜細(xì)胞中合成。盡管竇卵泡數(shù)量增加意味著多囊卵巢中的卵泡膜細(xì)胞數(shù)量增加，但在

PCOS

中，每個(gè)卵泡膜細(xì)胞的雄激素合成能力也增強(qiáng)。其機(jī)制尚不清楚，但可能與

PCOS中

LH

濃度升高以及胰島素濃度升高增強(qiáng)

LH

刺激的雄激素合成有關(guān)。LH

和胰島素濃度升高的病因尚不清楚，但可能與產(chǎn)前編程有關(guān)。當(dāng)

SHBG

濃度降低時(shí)，循環(huán)中的游離雄激素增加。這與

PCOS

中常見的胰島素抵抗和肥胖有關(guān)，從而加劇高雄激素表型。在

PCOS

中，除了卵巢雄激素增加外，還有證據(jù)表明腎上腺雄激素分泌增加。因此，可能同時(shí)存在不同的卵巢和腎上腺雄激素過多表型。與無(wú)

PCOS

的對(duì)照組相比，PCOS

女性使用地塞米松抑制腎上腺類固醇生成后，雄激素濃度下降更大。腎上腺來源的

11-

氧化雄激素是

PCOS

女性中重要的雄激素亞類。此外，與無(wú)

PCOS

的對(duì)照組相比，PCOS

女性在合成

ACTH

刺激后雄激素濃度增加更多。動(dòng)物模型表明，與卵巢的卵泡膜細(xì)胞一樣，腎上腺網(wǎng)狀帶的類固醇生成細(xì)胞具有增加的雄激素合成能力。胰島素也可能作為腎上腺和卵巢雄激素合成的輔助因子。3.2

先天性腎上腺增生先天性腎上腺增生（CAH）是一組常染色體隱性遺傳疾病，由特定關(guān)鍵類固醇生成酶的單基因缺陷引起。位于

6

號(hào)染色體的CYP21A2基因突變可導(dǎo)致

21-

羥化酶缺乏（21OHD），占所有

CAH

病例的

95%。根據(jù)酶活性喪失的嚴(yán)重程度，21OHD

可分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型表型：經(jīng)典型：其特征為酶活性嚴(yán)重降低或缺失，導(dǎo)致皮質(zhì)醇缺乏，75%

的病例可伴隨醛固酮生成受損。經(jīng)典型

CAH

通常在新生兒期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，女性胎兒因?qū)m內(nèi)男性化可表現(xiàn)為外生殖器模糊，男性患兒則可能在出生后

2-3

周內(nèi)出現(xiàn)失鹽性腎上腺危象。由于皮質(zhì)醇缺乏，垂體

ACTH

分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺增生。酶缺陷上游的類固醇前體物質(zhì)堆積，并轉(zhuǎn)向雄激素合成途徑，引發(fā)嚴(yán)重的臨床和生化雄激素過多，常伴明顯男性化。新生兒篩查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)典型

CAH

的發(fā)病率為

1:10,000

至

1:20,000

活產(chǎn)兒（因研究人群而異）。非經(jīng)典型：因皮質(zhì)醇和醛固酮生成相對(duì)保留（殘留酶活性

25%-50%），癥狀較輕，表現(xiàn)為出生后不同程度的雄激素過多。非經(jīng)典型

CAH

的真實(shí)患病率尚不明確，高加索人群中估計(jì)為

1:200

至

1:1000，而在近親結(jié)婚率高的人群中可達(dá)

1:50

至

1:100。在雄激素過多女性中，CAH

可占病因的

10%，而

PCOS

占比高達(dá)

80%。非經(jīng)典型

CAH

女性可在青春期或成年期出現(xiàn)多毛、排卵功能障礙或不孕，甚至無(wú)癥狀，臨床常與

PCOS

難以區(qū)分。值得注意的是，30%-40%

的

CAH

女性經(jīng)陰道超聲可顯示

PCOM

表現(xiàn)。與

PCOS

患者相比，CAH

女性月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率較低（17%-30%vs.80%），而

LH

升高、胰島素抵抗和更高體重在

PCOS

中更為常見。家族史是診斷

CAH

的重要線索。識(shí)別非經(jīng)典型

CAH

女性，不僅有助于選擇糖皮質(zhì)激素作為多毛癥的治療方案（如聯(lián)合口服避孕藥），還對(duì)生育和孕前遺傳咨詢具有重要意義。因此，疑似雄激素過多的女性初始評(píng)估應(yīng)包括

17OHP

檢測(cè)。若早卵泡期

17OHP

高于

30nmol/L，可診斷為

CAH；若輕度升高（>5-7nmol/L），需警惕潛在

CAH

可能，應(yīng)進(jìn)一步行合成

ACTH

刺激后的

17OHP

檢測(cè)。需注意的是，腎上腺皮質(zhì)癌患者的

17OHP

水平也可能顯著升高，因此成年期診斷時(shí)建議進(jìn)行腎上腺影像學(xué)檢查。3.3

卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥（OHT）OHT

由卵巢分泌雄激素的卵泡膜細(xì)胞增生所致。推測(cè)部分無(wú)類固醇生成活性的卵巢基質(zhì)細(xì)胞可分化為類似卵泡膜的細(xì)胞，具備雄激素合成能力，這些細(xì)胞散布于卵巢基質(zhì)中，并非僅與卵泡相關(guān)。在

LH

的作用下，這些細(xì)胞產(chǎn)生雄激素。該疾病多見于絕經(jīng)后女性，此時(shí)

LH

濃度升高，而卵巢剩余卵泡極少，甚至無(wú)法將雄激素芳香化為雌激素。OHT

的病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)，高胰島素水平也與卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥相關(guān)。盡管雄激素可升高胰島素濃度，但高胰島素血癥可能是卵泡膜細(xì)胞增生癥的主要驅(qū)動(dòng)因素，且受雄激素的正反饋增強(qiáng)。另一種罕見且自限性的卵泡膜細(xì)胞增生癥病因是妊娠期黃體瘤。妊娠黃體由排卵后卵泡細(xì)胞形成，主要作用是產(chǎn)生孕酮以支持妊娠，但因其含有卵泡膜細(xì)胞，也會(huì)產(chǎn)生雄激素。妊娠激素人絨毛膜促性腺激素（hCG）通過

LHCG

受體促進(jìn)孕酮和雄激素合成。妊娠期黃體瘤的病因不明，但其卵泡膜細(xì)胞體積和活性顯著增加。黃體瘤可生長(zhǎng)至

6cm

以上，產(chǎn)生大量雄激素，并在分娩后隨雄激素水平正?；?。盡管孕婦在孕期可能出現(xiàn)男性化，但女性胎兒因胎盤芳香化酶高表達(dá)而相對(duì)受到保護(hù)。3.4

男性化卵巢腫瘤（VOTs）VOTs

主要為良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，25%

見于絕經(jīng)后女性。絕經(jīng)后雄激素過多女性中，VOTs

患病率約為

2.7%。約

5%-8%

的卵巢腫瘤具有激素活性，其中

1%

分泌雄激素。分泌雄激素的腫瘤起源于卵巢性索

-

間質(zhì)細(xì)胞。診斷路徑應(yīng)根據(jù)是否存在若干核心臨床和生化因素，分為常規(guī)或緊急路徑?；€生化檢查包括：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇、17-

羥孕酮（17OHP）、睪酮（T）、脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）、雄烯二酮（A4）、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）和泌乳素（PRL）FSH：卵泡刺激素LH：黃體生成素OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)ONDST：過夜地塞米松抑制試驗(yàn)PCOS：多囊卵巢綜合征PET：正電子發(fā)射斷層掃描UFC：尿游離皮質(zhì)醇Sertoli-Leydig

細(xì)胞瘤（SLCT）：是育齡女性最常見的類型，而

Leydig

細(xì)胞瘤（LCT）是絕經(jīng)后最常見的病理類型。顆粒細(xì)胞瘤（GCT）：占純性索腫瘤的

70%，是高雌激素血癥的最常見病因。3.4.1

純基質(zhì)腫瘤卵泡膜細(xì)胞瘤：僅

10%

的卵泡膜細(xì)胞瘤分泌雄激素，通常分泌雌激素，可表現(xiàn)為異常子宮出血，多為良性，好發(fā)于絕經(jīng)后女性。硬化性間質(zhì)瘤：罕見（<5%），多見于年輕患者（<30

歲），良性，多為單側(cè)。LCTs：腫瘤較?。?lt;3cm），超聲通常呈等回聲，多為單側(cè)、良性，但

20%

伴腹膜轉(zhuǎn)移。典型表現(xiàn)為絕經(jīng)后女性，75%

具有激素活性，30%

出現(xiàn)快速男性化，組織病理學(xué)可見

Reinke

結(jié)晶。非

hilar

亞型與妊娠期脂質(zhì)細(xì)胞黃體瘤有明顯相似性。類固醇細(xì)胞瘤（SCTs）：多見于育齡女性，50%

產(chǎn)生雄激素，也可產(chǎn)生其他激素，組織病理學(xué)無(wú)

Reinke

結(jié)晶。3.4.2

純性索腫瘤顆粒細(xì)胞瘤（GCT）：這類惡性腫瘤占所有惡性卵巢腫瘤的

5%。成人型

GCT（占

GCT

的

95%）主要發(fā)生于絕經(jīng)后女性，幼年型

GCT

見于兒童和

30

歲以下女性，主要分泌雌激素，但

10%

分泌雄激素，常同時(shí)分泌抑制素

B

和

AMH。Sertoli

細(xì)胞瘤：罕見，通常無(wú)功能。3.4.3

混合性索

-

間質(zhì)腫瘤Sertoli-Leydig

細(xì)胞瘤（SLCT）：罕見，占卵巢腫瘤的

0.5%，50%

具有激素活性，30

歲以下女性中這一比例升至

75%。多為單側(cè)，早期（I

期）發(fā)現(xiàn)，治療需平衡預(yù)防復(fù)發(fā)與保留生育功能。SLCT

可分泌雌激素，較少同時(shí)分泌雄激素和雌激素。影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊伴多發(fā)囊性間隙?？煞譃橹饕置谛奂に氐哪行阅讣?xì)胞瘤（Sertoli

細(xì)胞瘤、Sertoli-Leydig

細(xì)胞瘤、Leydig

細(xì)胞瘤）和主要分泌雌激素的卵泡膜細(xì)胞瘤及顆粒細(xì)胞瘤。雌激素過多可導(dǎo)致絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜增生或癌，盡管男性母細(xì)胞瘤的雄激素也可芳香化為雌激素。3.4.4

其他分泌雄激素的腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤（多為胃來源，如

Krukenberg

瘤）、原發(fā)性黏液性囊性腫瘤、畸胎瘤、類癌和

Brenner

瘤（通常為良性，起源于卵巢表面上皮，多見于絕經(jīng)后女性）。3.4.5

卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)VOTs

可表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的多毛或痤瘡，嚴(yán)重病例較少出現(xiàn)男性化（男性型禿發(fā)、陰蒂肥大、乳房萎縮、肌肉肥大、聲音低沉）。由于體積較小，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、CT/MRI/FDGPET

可能無(wú)法檢測(cè)到分泌雄激素的卵巢腫瘤。卵巢體積≥4.0cm

且不對(duì)稱性≥2.0cm

提示

VOT

可能。超聲顯示雙側(cè)卵巢基質(zhì)增多是

OHT

的特征。SLCT

和Leydig

細(xì)胞瘤的基質(zhì)成分在

T2

加權(quán)

MRI

上可表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度。若

I

期發(fā)現(xiàn)，行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)預(yù)后良好，生存率達(dá)

92%。3.5

庫(kù)欣綜合征高達(dá)

50%

的庫(kù)欣綜合征病例存在高雄激素血癥，尤其是

ACTH

驅(qū)動(dòng)的腎上腺雄激素過多。庫(kù)欣綜合征的臨床特征包括紫紋、腹部肥胖、近端肌肉無(wú)力、肩胛間脂肪墊、易瘀傷、傷口愈合不良、骨質(zhì)疏松、高血壓和葡萄糖不耐受。皮質(zhì)醇分泌過多可能是

ACTH

依賴性的（由于促腎上腺皮質(zhì)激素垂體腺瘤（庫(kù)欣病，占

70%）或腫瘤性異位

ACTH

分泌（10%）），20%

為

ACTH

非依賴性（由于腎上腺疾病如腎上腺皮質(zhì)癌（ACC，見下文））。除非另有證明，否則女性腎上腺腫塊伴雄激素過多應(yīng)假定為

ACC，因?yàn)槟I上腺腺瘤伴雄激素過多較為罕見（少數(shù)例外情況除外）。本指南不詳細(xì)討論庫(kù)欣綜合征。3.6

腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）是一種罕見惡性腫瘤，發(fā)病率為

0.7-2

例

/

百萬(wàn)人

/

年。40%-60%

的

ACC

患者存在臨床和

/

或生化雄激素過多，常同時(shí)存在糖皮質(zhì)激素過多的臨床特征。若檢測(cè)到較大（>4cm）的放射性不確定腎上腺腫塊，同時(shí)存在

ACTH

非依賴性糖皮質(zhì)激素和雄激素過多，應(yīng)視為

ACC，直至排除其他診斷。腎上腺腫塊的偶然發(fā)現(xiàn)也是

ACC

檢測(cè)的重要方式，所有此類偶發(fā)腫塊均應(yīng)評(píng)估潛在惡性可能。盡管

ACC

可發(fā)生于任何年齡，但診斷中位年齡為

50-60

歲，各年齡段均以女性多見（男女比例

1.5-2.5:1）。若出現(xiàn)快速進(jìn)展的嚴(yán)重雄激素過多，尤其是腎上腺雄激素（如DHEAS

和

A4）單獨(dú)或顯著升高，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕潛在腎上腺腫瘤。對(duì)此類病例，應(yīng)盡早考慮腎上腺橫斷面成像，無(wú)需等待完整激素檢查結(jié)果。若檢測(cè)到腎上腺腫塊，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至?？浦行倪M(jìn)一步評(píng)估和治療。3.7

嚴(yán)重胰島素抵抗綜合征（SIR）嚴(yán)重胰島素抵抗綜合征（SIR）是一組異質(zhì)性疾病，可為遺傳性或獲得性，有時(shí)歸因于胰島素作用的原發(fā)性缺陷（如直接影響胰島素信號(hào)通路的單基因突變，如胰島素受體（INSR）突變）或下調(diào)胰島素受體的自身抗體（B

型胰島素抵抗）。但更常見的是由脂肪組織發(fā)育或功能的獲得性或遺傳性缺陷（通常表現(xiàn)為解剖性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良）引起，有時(shí)發(fā)生于更復(fù)雜的發(fā)育綜合征背景下。SIR

在女性中最常見于青春期左右（可能為性早熟）。盡管其定義為嚴(yán)重代謝紊亂，但其首發(fā)癥狀通常與排卵功能障礙和雄激素過多癥狀相關(guān)。因此，在評(píng)估高雄激素血癥患者時(shí)，考慮

SIR

對(duì)于確保及時(shí)診斷至關(guān)重要。若患者存在與體重指數(shù)（BMI）不相稱的胰島素抵抗臨床或生化特征，和

/

或有胰島素抵抗或糖尿病家族史，應(yīng)懷疑

SIR。黑棘皮病和

/

或皮膚贅生物是胰島素抵抗的重要臨床線索，必須仔細(xì)檢查。脂肪組織分布異常（如庫(kù)欣樣體型）、異常嚴(yán)重的脂肪肝、血脂異常、胰腺炎病史和四肢肌肉發(fā)達(dá)外觀是潛在脂肪營(yíng)養(yǎng)不良的強(qiáng)烈提示。SIR

的生化定義尚不統(tǒng)一，包括：BMI<30kg/m2

且葡萄糖耐量正常者，空腹胰島素濃度>150pmol/L，或葡萄糖耐量試驗(yàn)中胰島素峰值

>1500pmol/L；絕對(duì)胰島素缺乏者，外源性胰島素需求

>3

單位

/kg/

天也提示SIR。然而，許多患者存在部分胰腺失代償，使得在高血糖背景下難以精確評(píng)估胰島素濃度。因此，診斷通常依賴臨床和生化特征的綜合判斷。生化檢測(cè)也可幫助識(shí)別

SIR

亞型：INSR

突變患者即使存在脂肪營(yíng)養(yǎng)不良的核心特征（如脂肪肝和血脂異常），也可免受其影響；胰島素受體信號(hào)缺陷患者的血清脂聯(lián)素濃度保留或升高，而脂肪營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖患者的脂聯(lián)素濃度降低。SIR

女性患者盆腔成像常顯示

PCOM，有時(shí)可發(fā)生大卵巢囊腫。長(zhǎng)期嚴(yán)重胰島素抵抗病例中，也有報(bào)道分泌雄激素的腫瘤。生化雄激素過多通常嚴(yán)重，血清

T

可超過

10nmol/L

并伴明顯男性化。與脂肪營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖相關(guān)的

SIR

患者

SHBG

受抑制，而INSR

突變患者

SHBG

正?；蛏?。因此，總雄激素和游離雄激素的關(guān)系因

SIR

亞型而異，INSR

功能障礙女性中，SHBG

顯著升高可能是總睪酮極度升高的主要原因。最新數(shù)據(jù)表明，11-

氧化雄激素和腎上腺雄激素可能有助于區(qū)分

SIR

亞型：與脂肪營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，INSR

突變引起的

SIR

患者相對(duì)免受嚴(yán)重腎上腺和

11-

氧化雄激素過多的影響，提示腎上腺

INSR

信號(hào)傳導(dǎo)是刺激腎上腺雄激素輸出所必需的。重要的是，嚴(yán)重高胰島素血癥似乎與促性腺激素協(xié)同驅(qū)動(dòng)卵巢雄激素生成，盡管程度較

PCOS

和

OHT

輕。關(guān)鍵證據(jù)在于，無(wú)論是受體前還是受體后

SIR，高劑量

GnRH

類似物均可導(dǎo)致血清

T

幾乎完全抑制，表明高胰島素血癥對(duì)卵巢雄激素生成的影響需要完整的

LH

作用。這可用于診斷和治療：?jiǎn)蝿┝?/p>

GnRH

類似物可用于證明循環(huán)

T

升高源于卵巢，重復(fù)劑量可用于治療性抑制雄激素。需注意的是，這不會(huì)抑制脂肪營(yíng)養(yǎng)不良患者的

11-

氧化或腎上腺雄激素輸出，因此推測(cè)

GnRH

類似物對(duì)

INSR

突變患者的治療益處最大。雄激素過多和

SIR

患者應(yīng)在國(guó)家?？浦行闹笇?dǎo)下進(jìn)行診斷測(cè)試和管理。對(duì)于脂肪營(yíng)養(yǎng)不良患者，旨在逆轉(zhuǎn)正能量平衡的生活方式、藥物治療，有時(shí)甚至手術(shù)治療，即使

BMI

遠(yuǎn)低于這些干預(yù)措施的常規(guī)閾值，也是管理的基石。3.8

肢端肥大癥肢端肥大癥是由于生長(zhǎng)激素（GH）過多導(dǎo)致肝臟胰島素樣生長(zhǎng)因子

-1（IGF-1）生成過多的疾病，可引起肢體肥大、異常糖脂代謝，以及對(duì)性腺功能的影響。GH

是一種脂解激素，GH

過多可導(dǎo)致胰島素抵抗。先前研究表明，雌激素充足的肢端肥大癥女性的臨床和生化特征與

PCOS

樣表現(xiàn)一致，包括高雄激素血癥（伴或不伴月經(jīng)不調(diào)）、血清

E2

正常、游離雄激素水平升高（總

T

正常且

SHBG

低）以及

LH

對(duì)

GnRH

刺激的高反應(yīng)性。IGF-1

也可直接影響卵巢類固醇生成，卵泡膜細(xì)胞上存在

IGF-1

受體，IGF-1

可直接刺激

17-

羥化酶和

17,20

裂解酶的活性，上調(diào)卵巢雄激素生成。胰島素抵抗也可導(dǎo)致腎上腺雄激素生物合成增加。GH

過多與

SHBG

降低及總

T

水平保留相關(guān)，這可能是

IGF1

對(duì)

SHBG

產(chǎn)生的直接作用或高胰島素水平的間接作用所致。3.9

性發(fā)育障礙（DSD）性發(fā)育障礙（DSD）可在表型為女性、出生時(shí)被指定為女性性別（46XX

或

46XY

核型）的患者中表現(xiàn)為嚴(yán)重雄激素過多。大多數(shù)

46XX

雄激素過多患者為

21OHD

型

CAH，出生時(shí)因外生殖器模糊而確診，因此

46XXDSD

患者成年后較少因嚴(yán)重雄激素過多就診。然而，非經(jīng)典型

21OHD

可能在青少年晚期表現(xiàn)為輕度雄激素過多和排卵功能障礙，類似于

PCOS。46XYDSD

患者若作為女性撫養(yǎng)，可能在青春期因嚴(yán)重臨床和

/

或生化雄激素過多就診于兒科或成人科。針對(duì)

46XX

或

46XYDSD

作為女性嚴(yán)重雄激素過多潛在病因的詳細(xì)討論超出本指南范圍，但以下簡(jiǎn)述幾種相關(guān)疾病：5α-

還原酶缺乏：由SRD5A2基因突變引起，導(dǎo)致

46XYDSD

患者因

T

向DHT

轉(zhuǎn)化受損而出現(xiàn)男性化不足，超

70%

患者出生時(shí)被指定為女性性別。多數(shù)患者在青春期血清

T

顯著升高，隨后通過皮膚中表達(dá)的

5α-

還原酶

1

型（SRD5A1）將

T

轉(zhuǎn)化為

DHT，必然導(dǎo)致出生時(shí)被指定為女性的患者出現(xiàn)顯著男性化和嚴(yán)重生化雄激素過多。17β-

羥類固醇脫氫酶3

型（HSD17B3）基因突變：可導(dǎo)致46XY

患者睪丸內(nèi)

A4

向

T

的轉(zhuǎn)化受損，出生時(shí)因男性化不足常被指定為女性性別。青春期后，脂肪組織中高表達(dá)的

HSD17B3

可將

A4

轉(zhuǎn)化為

T，引發(fā)男性化甚至性別逆轉(zhuǎn)。NR5A1

雜合突變（編碼類固醇生成因子

1，SF1）：是

46XYDSD

的常見病因之一，可導(dǎo)致性腺發(fā)育不全，罕見情況下伴腎上腺衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道過因該突變導(dǎo)致

46XYDSD

的患者（出生時(shí)被指定為女性）在青春期出現(xiàn)明顯男性化和嚴(yán)重雄激素過多的罕見病例。雄激素受體（AR）基因突變：是

46XYDSD

的最常見病因，涵蓋從完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS，表型女性）到部分型（性別取決于突變嚴(yán)重程度）的疾病譜。CAIS

患者因

AR

功能障礙，無(wú)法介導(dǎo)雄激素結(jié)合后的基因組效應(yīng)，故不會(huì)出現(xiàn)男性化或雄激素過多的臨床體征，但診斷時(shí)可能觀察到血清

T

水平達(dá)到或超過正常男性參考范圍，通常伴隨促性腺激素升高。若表型女性患者出現(xiàn)促性腺激素升高、原發(fā)性閉經(jīng)且無(wú)雄激素過多臨床特征，同時(shí)血清

T

顯著升高，應(yīng)高度懷疑本病，需進(jìn)行染色體和

DSD

相關(guān)基因檢測(cè)。4

雄激素過多的健康后果與代謝關(guān)聯(lián)無(wú)論病因如何，雄激素過多均與代謝紊亂密切相關(guān)，包括胰島素抵抗、腹部脂肪堆積和肥胖。從

CAH

等嚴(yán)重單基因疾病到

PCOS

等較輕病癥，這一關(guān)聯(lián)貫穿不同嚴(yán)重程度的疾病譜。盡管關(guān)于

CAH

的縱向研究有限，但現(xiàn)有研究強(qiáng)調(diào)，成年期確診的非經(jīng)典型

CAH

或輕度糖皮質(zhì)激素缺乏表型患者，存在不良心臟代謝結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，包括高血壓、胰島素抵抗和血脂異常（即使排除超生理劑量糖皮質(zhì)激素替代治療的影響）。PCOS

作為女性雄激素過多的最常見病因，在大量縱向研究中已被證實(shí)與代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、抑郁癥和子宮內(nèi)膜癌等疾病相關(guān)。2019

年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述（納入

59

篇Meta

分析文獻(xiàn)和

27

項(xiàng)

Meta

回歸研究）有力證實(shí)了

PCOS

與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)。4.1

肥胖與身體成分瑞典隊(duì)列研究顯示，與年齡和

BMI

匹配的對(duì)照組相比，非經(jīng)典型

CAH

女性肥胖率更高。除肥胖率升高外，雄激素過多還與內(nèi)臟脂肪堆積和向心性脂肪分布相關(guān)，這可能部分解釋了雄激素過多與代謝功能障礙的關(guān)聯(lián)。Lim

及其同事的人體測(cè)量研究和

Meta

分析進(jìn)一步證實(shí)，PCOS

女性中心性肥胖患病率增加。這種關(guān)系可能是雙向的，單純肥胖患者也可出現(xiàn)雄激素升高，這可能反映了脂肪組織作為雄激素生成部位的內(nèi)分泌作用。4.2

脂肪肝高雄激素血癥與代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）的關(guān)聯(lián)復(fù)雜，難以與胰島素抵抗區(qū)分。多項(xiàng)橫斷面研究顯示，PCOS

女性

MASLD

患病率增加，且獨(dú)立于

BMI，大型流行病學(xué)研究（對(duì)比

63,000

例

PCOS

女性和

121,000

例匹配對(duì)照）也證實(shí)了這一點(diǎn)。血清

T

水平

>3.0nmol/L

與

MASLD

風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，且隨著生化雄激素過多加重，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加?；€時(shí)

MASLD風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加三倍，即使是瘦型

PCOS

女性，風(fēng)險(xiǎn)也幾乎增加兩倍。包括睪酮在內(nèi)的雄激素已被證實(shí)影響脂質(zhì)代謝并促進(jìn)胰島素抵抗，這種脂質(zhì)代謝改變可能導(dǎo)致肝臟脂肪堆積，進(jìn)而引發(fā)

MASLD。4.3

糖代謝異常PCOS

等高雄激素性疾病與女性胰島素抵抗和葡萄糖不耐受密切相關(guān)。Persson

及其同事發(fā)現(xiàn)，高雄激素表型的

PCOS

女性較正常雄激素表型者患

2

型糖尿?。═2DM）的風(fēng)險(xiǎn)更高，先前研究也顯示糖代謝異常

severity

隨雄激素過多

severity

增加而加重。大型回顧性隊(duì)列研究表明，血清

T

濃度

>1.5nmol/L

時(shí)，T2DM

風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，葡萄糖不耐受的

PCOS

女性，即使調(diào)整混雜因素后，游離雄激素指數(shù)（FAI）仍高于葡萄糖耐量正常者。2019

年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和

Meta

回歸分析（納入

40

項(xiàng)合格研究）發(fā)現(xiàn)，PCOS

女性葡萄糖耐量受損和

T2DM

患病率顯著更高，且風(fēng)險(xiǎn)因種族而異

——

亞洲女性葡萄糖耐量受損風(fēng)險(xiǎn)增加五倍，歐洲女性增加三倍，肥胖患者風(fēng)險(xiǎn)更顯著，使用自我報(bào)告或行政數(shù)據(jù)診斷

T2DM

的研究中風(fēng)險(xiǎn)翻倍。值得注意的是，在

BMI

匹配的亞洲和歐洲亞組中，種族相關(guān)差異仍然存在。支持雄激素過多作用的研究顯示，未治療的非經(jīng)典型

CAH

兒童胰島素抵抗增加。4.4

心血管疾病PCOS

女性長(zhǎng)期暴露于肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、血脂異常和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素。研究表明，PCOS

女性主要心血管事件發(fā)生率增加，但由于缺乏對(duì)充分特征化隊(duì)列的前瞻性縱向研究，雄激素過多是否為心血管事件增加的主要驅(qū)動(dòng)因素尚不明確。2023

年

PCOS

循證指南將PCOS

列為心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)因素，盡管證據(jù)質(zhì)量較低。芬蘭一項(xiàng)為期

22

年的前瞻性研究（嚴(yán)格表型分析）再次證實(shí)，PCOS

女性心血管風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組。CAH

的大多數(shù)代謝研究集中于兒童或青少年，但瑞典

588

例各年齡段

CAH

患者的隊(duì)列研究顯示，其

CVD

風(fēng)險(xiǎn)（OR2.7）高于參考人群，尤其是非經(jīng)典型

CAH

女性。由于男性化腫瘤發(fā)病率低，缺乏關(guān)于其

CVD

風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)或縱向隨訪，但病例報(bào)告支持其心血管疾病患病率增加。5

雄激素過多患者的臨床評(píng)估5.1

病史采集采集雄激素過多患者的臨床病史時(shí)，需詳細(xì)記錄月經(jīng)史，并明確痤瘡、多毛、脫發(fā)等特定癥狀的存在。癥狀發(fā)作的速度和年齡是重要的鑒別因素，因此需確定這些特征以及癥狀的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（表

3）。男性化體征和癥狀的晚發(fā)和快速發(fā)作提示潛在分泌雄激素的腫瘤，而輕度雄激素過多特征的早發(fā)和緩慢進(jìn)展更符合

PCOS

的臨床表現(xiàn)。鑒于雄激素過多癥狀（如體象改變）的本質(zhì)，病史還應(yīng)涵蓋這些癥狀對(duì)患者的心理影響。臨床評(píng)估·

1

出現(xiàn)雄激素過多臨床特征或懷疑雄激素過多的女性，應(yīng)評(píng)估多毛、痤瘡、女性型脫發(fā)和男性化。·

2

患者年齡較大、癥狀快速發(fā)作和進(jìn)展，應(yīng)視為潛在非

PCOS

病理的預(yù)測(cè)因素。·

3

應(yīng)評(píng)估綜合征特異性臨床特征，如庫(kù)欣綜合征、嚴(yán)重胰島素抵抗?！?/p>

4

懷疑腫瘤性雄激素過多的女性，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的中心。生化評(píng)估·

1

所有出現(xiàn)雄激素過多臨床特征或懷疑雄激素過多的女性，均應(yīng)檢測(cè)睪酮、SHBG、A4、DHEAS、17OHP、E2、LH

和

FSH，以及游離

T

指標(biāo)?！?/p>

2

雄激素過多檢查樣本應(yīng)在空腹過夜后早晨采集，盡可能在早卵泡期采集?！?/p>

3

嚴(yán)重生化雄激素過多證據(jù)（如血清

T>5nmol/L）應(yīng)觸發(fā)緊急卵巢和

/

或腎上腺成像?！?/p>

4

盡可能采用

LC-MS/MS

檢測(cè)雄激素，因免疫測(cè)定存在局限性（包括低循環(huán)雄激素濃度時(shí)的交叉反應(yīng)）；若使用免疫測(cè)定，若結(jié)果與臨床不符，應(yīng)使用

LC-MS/MS

復(fù)測(cè)樣本?！?/p>

5

在特定病例中，應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)檢測(cè)（如

GnRH

類似物試驗(yàn)或

96

小時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)）以輔助定位雄激素來源（圖

3）?！?/p>

6

若臨床高度懷疑特定綜合征，應(yīng)進(jìn)行綜合征特異性生化評(píng)估，如

SIR

的代謝檢查（包括空腹血脂、脂聯(lián)素和瘦素）。影像學(xué)·

1

高度懷疑

PCOS

時(shí)，經(jīng)陰道超聲（若適用）是一線影像學(xué)檢查（即僅存在月經(jīng)稀發(fā)或雄激素過多之一時(shí)，影像學(xué)可改變?cè)\斷結(jié)果）?！?/p>

2

若臨床提示非

PCOS

病理，應(yīng)進(jìn)行卵巢和

/

或腎上腺橫斷面成像?！?/p>

3

若強(qiáng)烈懷疑卵巢腫瘤，應(yīng)進(jìn)行盆腔

MRI。·

4

若懷疑腎上腺病理，應(yīng)緊急進(jìn)行橫斷面成像（CT

或

MRI）5.1.1

痤瘡痤瘡在青少年和青年中常見，估計(jì)

18-25

歲人群中

45%-85%

受累。青春期難治性痤瘡常提示高雄激素血癥。與雄激素相關(guān)的痤瘡可延續(xù)至成年期（持續(xù)性痤瘡）、成年后首次出現(xiàn)（成人型痤瘡）或青春期消退后復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)性痤瘡）。絕經(jīng)期痤瘡罕見，若出現(xiàn)嚴(yán)重痤瘡，需及時(shí)評(píng)估雄激素水平。盡管痤瘡可單獨(dú)存在，但超

50%

的痤瘡女性存在雄激素水平升高。病史中應(yīng)記錄可能加重痤瘡的誘因，包括致痘化妝品使用、生活壓力及吸煙等。5.1.2

多毛癥由于痤瘡和多毛癥均可能由雄激素過多引起，約

30%

的成年痤瘡女性同時(shí)存在多毛癥。多毛癥定義為男性型分布的終毛存在，其患病率因種族而異，并可能導(dǎo)致顯著心理困擾。臨床病史應(yīng)明確毛發(fā)生長(zhǎng)分布、脫毛措施及頻率。5.1.3

女性型脫發(fā)（FPHL）女性頭皮脫發(fā)相對(duì)常見，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，80

歲以上女性中約

50%

受累。根據(jù)是否發(fā)生于絕經(jīng)前或絕經(jīng)后，可分為早發(fā)型或晚發(fā)型?！芭孕兔摪l(fā)（FPHL）”

這一術(shù)語(yǔ)較

“雄激素性脫發(fā)”

更廣泛使用，因認(rèn)識(shí)到除雄激素外，其他因素也可能參與其病理生理。盡管如此，雄激素過多仍是

FPHL

的重要病因，可導(dǎo)致獨(dú)特的脫發(fā)模式，包括前額脫發(fā)加重或中央脫發(fā)擴(kuò)展而前額發(fā)際線保留。5.1.4

月經(jīng)史盡管

PCOS

是雄激素過多最常見的病因，但其他原發(fā)性高雄激素血癥也可通過非

PCOS

機(jī)制導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，可能是由于潛在疾病過程（如庫(kù)欣病繼發(fā)的低促性腺激素性性腺功能減退）或任何原因?qū)е碌母咝奂に貙?duì)下丘腦

-

垂體

-

性腺（HPG）軸的干擾。月經(jīng)周期史應(yīng)包括初潮年齡、月經(jīng)周期頻率（月經(jīng)稀發(fā)，通常定義為平均月經(jīng)周期長(zhǎng)度

>35

天或每年少于

8

次月經(jīng)），以及絕經(jīng)年齡和末次月經(jīng)時(shí)間（如適用）。5.1.5

男性化男性化可能發(fā)生在雄激素嚴(yán)重過量的情況下，并因果指向潛在的腫瘤性或單基因非

PCOS

病變。男性化的體征包括聲音低沉、肌肉量增加、乳房萎縮、新生兒外生殖器性別不清、肥大和快速進(jìn)展性多毛癥，但在回顧實(shí)驗(yàn)室記錄時(shí)也經(jīng)常觀察到血細(xì)胞比容升高。這些表現(xiàn)在常規(guī)

PCOS

表型中極為罕見，應(yīng)緊急評(píng)估其他原因?；加?/p>

CAH

等單基因疾病的女孩出生時(shí)可出現(xiàn)男性化，也可由罕見的非

PCOS

疾?。ㄈ?/p>

ACC、OHT、庫(kù)欣病或

VOT）引起。絕經(jīng)狀態(tài)以及

AE

的模式和嚴(yán)重程度對(duì)于綜合評(píng)估和診斷與男性化相關(guān)的嚴(yán)重

AE

至關(guān)重要。根據(jù)

Prader分級(jí)，表現(xiàn)男性化的陰-蒂肥大可以從輕度到重度不等。增大通常通過測(cè)量的寬度或計(jì)算陰蒂指數(shù)（長(zhǎng)度

x

寬度）來評(píng)估，長(zhǎng)度超過

10

毫米或指數(shù)超過

35mm2被認(rèn)為是病理性的。還顯著影響喉部發(fā)育，導(dǎo)致暴露于

AE

的女性聲音加深和甲狀腺軟骨增大。5.2

體格檢查在此背景下，體格檢查的目的是確認(rèn)或排除男性化特征的存在（而非無(wú)男性化的臨床高雄激素血癥），評(píng)估嚴(yán)重程度，并識(shí)別可能提示潛在病因的特征。提前了解患者的期望和耐受度至關(guān)重要，尤其是在暴露可能引起羞恥或?qū)擂蔚纳眢w部位時(shí)。高雄激素血癥的一般特征包括unwantedbodyand/orfacialhair、痤瘡和

FPHL。應(yīng)使用改良

Ferriman-Gallwey

評(píng)分（mFG）檢測(cè)多毛癥（根據(jù)種族調(diào)整），但需注意美容措施（如脫毛和皮膚護(hù)理）的強(qiáng)度和效果可能顯著影響評(píng)估結(jié)果。因此，向患者展示

mFG

視覺模擬圖并請(qǐng)其根據(jù)干預(yù)前的外觀自評(píng)，可能更具參考性且更易被接受。男性化特征包括聲音低沉、喉結(jié)突出、嚴(yán)重

FPHL、陰蒂肥大和整體男性化體型（如下頜方正、面部粗獷、肌肉發(fā)達(dá)）。盡管男性化相關(guān)的高雄激素血癥通常更嚴(yán)重，但仍可能在相對(duì)嚴(yán)重的多毛癥中保持整體女性外觀。陰蒂肥大的檢查可能更適合由婦科醫(yī)生進(jìn)行；對(duì)于其他臨床醫(yī)生，患者通常會(huì)主動(dòng)告知是否察覺陰蒂大小、敏感度或局部不適增加。代謝綜合征特征可能與高雄激素血癥相關(guān)，包括肥胖（基于

BMI

和腰圍）、黑棘皮病和皮膚贅生物（提示胰島素抵抗）。代謝綜合征在約

90%

的育齡期

PCOS

女性和絕經(jīng)后卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥女性中存在，在庫(kù)欣綜合征和肢端肥大癥中普遍存在，并伴有各自的特征性表現(xiàn)。相對(duì)

lean

患者若出現(xiàn)黑棘皮病或皮膚贅生物，應(yīng)懷疑

SIR；若四肢肌肉異常發(fā)達(dá)、靜脈突出且脂肪分布異常，應(yīng)懷疑脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。6

疑似雄激素過多的實(shí)驗(yàn)室檢查6.1

患者準(zhǔn)備回顧歷史實(shí)驗(yàn)室值可能發(fā)現(xiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積升高，嚴(yán)重雄激素過多病例可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。類固醇激素濃度存在晝夜變化，并可能在月經(jīng)周期中波動(dòng)，通常在早晨

8:00-10:00

達(dá)到峰值，下午和晚上下降。大多數(shù)循證參考范圍基于空腹、早晨早卵泡期樣本。與以往觀點(diǎn)相反，采用

LC-MS/MS

方法檢測(cè)時(shí)，血清睪酮水平在月經(jīng)周期中無(wú)顯著波動(dòng)，而黃體期

A4

水平顯著高于卵泡期。盡管許多雄激素過多患者存在閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，但在可能的情況下，應(yīng)在早卵泡期

8:00-10:00

空腹采集樣本（表

3）。服用復(fù)方口服避孕藥（COCP）的患者通常因促性腺激素刺激減少和

SHBG

濃度升高，循環(huán)性激素濃度降低。若進(jìn)行生化檢查，COCP

應(yīng)至少停藥

3

個(gè)月后采樣。大多數(shù)睪酮免疫測(cè)定方法也容易與復(fù)方避孕藥中的孕激素成分（如炔諾酮）發(fā)生交叉反應(yīng)，可能高估睪酮濃度。建議雄激素過多檢查樣本應(yīng)在早晨（8:00-10:00）空腹采集，盡可能在早卵泡期采集（若周期紊亂或閉經(jīng)，可靈活處理）。應(yīng)采用循證的年齡特異性參考范圍。建議在進(jìn)行生化檢查前停用

COCP3

個(gè)月。6.2

睪酮推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的高精度串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）檢測(cè)女性血清總睪酮，但在英國(guó)，免疫測(cè)定仍是最常用的分析技術(shù)。大多數(shù)睪酮免疫測(cè)定在女性樣本中與

LC-MS/MS

存在偏倚（因制造商而異，可能為正或負(fù)，且與濃度相關(guān)）。英國(guó)NEQAS

提供了幾種市售免疫測(cè)定與金標(biāo)準(zhǔn)

LC-MS/MS

的性能比較數(shù)據(jù)，這種偏倚歸因于標(biāo)準(zhǔn)化不足、靈敏度低和非特異性交叉反應(yīng)。LC-MS/MS

依賴純化和色譜分離以最小化基質(zhì)效應(yīng)、提高靈敏度并減少分析干擾，質(zhì)譜儀基于質(zhì)荷比檢測(cè)，較抗體

-

抗原反應(yīng)更具特異性。然而，LC-MS/MS

也存在局限性，不同方法的差異歸因于樣本制備和校準(zhǔn)差異。因此，盡管

LC-MS/MS

仍是參考標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)許多英國(guó)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室可能不適用。建議排除外源性睪酮使用（如絕經(jīng)后女性）。所有結(jié)果應(yīng)根據(jù)循證參考范圍（按年齡和絕經(jīng)狀態(tài)分類）解讀。若臨床存在高雄激素表現(xiàn)但總睪酮正常，應(yīng)評(píng)估游離睪酮指標(biāo)以診斷生化高雄激素血癥。睪酮濃度

>5nmol/L

需進(jìn)一步調(diào)查，包括

LC-MS/MS

驗(yàn)證和相應(yīng)的卵巢

/

腎上腺成像。若睪酮結(jié)果與臨床不符，應(yīng)用

LC-MS/MS

驗(yàn)證。6.3

游離睪酮循環(huán)中約

1%-4%

的內(nèi)源性

T

為游離狀態(tài)，其余與

SHBG

緊密結(jié)合或與白蛋白、orosomucoid

和皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白弱結(jié)合。關(guān)于

T

與靶

AR

的相互作用，主要有兩種模型：一種認(rèn)為只有游離

T

具有生物活性，另一種認(rèn)為所有非

SHBG

結(jié)合的

T

均具有生物活性。在雄激素過多的調(diào)查中，應(yīng)提供游離

T

指標(biāo)。6.3.1

性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）英國(guó)所有

SHBG

檢測(cè)均使用免疫測(cè)定（UKNEQAS，表

S2）。由于SHBG

是大蛋白，大多數(shù)制造商采用雙抗體

“三明治”

原理（非競(jìng)爭(zhēng)性），產(chǎn)生與

SHBG

濃度成比例的化學(xué)發(fā)光信號(hào)。數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)制造商的

SHBG

檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化良好。肥胖、甲狀腺功能減退、高雄激素血癥、絕經(jīng)后、T2DM

或代謝綜合征患者

SHBG

濃度可能降低；甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化或服用

COCP、抗驚厥藥的患者可能升高。6.3.2

游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI

定義為

T

與

SHBG

的比值，已被證明與平衡透析法測(cè)量的游離

T

相關(guān)；但當(dāng)

SHBG

濃度

<30nmol/L

時(shí)，F(xiàn)AI

準(zhǔn)確性下降，可能高估游離雄激素。因此，若使用

FAI

且

SHBG<30nmol/L，需謹(jǐn)慎解讀其在生化高雄激素血癥診斷中的價(jià)值。此外，盡管

SHBG

檢測(cè)一致性良好，但睪酮檢測(cè)的差異會(huì)影響

FAI

的偏倚（UKNEQAS，圖

S3）。6.3.3

計(jì)算游離睪酮（cFT）cFT

同時(shí)考慮SHBG

對(duì)睪酮的結(jié)合能力和血清白蛋白濃度，在廣泛的

SHBG

濃度范圍內(nèi)與平衡透析法測(cè)量的游離睪酮一致性更好，較

FAI

更可靠。近期

Meta

分析證實(shí)，cFT

的診斷敏感性略高于

FAI。建議對(duì)疑似高雄激素血癥女性，尤其是總睪酮正常但有臨床高雄表現(xiàn)者，應(yīng)評(píng)估游離睪酮指標(biāo)。若使用

FAI，SHBG<30nmol/L

時(shí)需謹(jǐn)慎解讀結(jié)果。所有結(jié)果應(yīng)根據(jù)循證參考范圍（按年齡和絕經(jīng)狀態(tài)分類）解讀。6.4

雄烯二酮（A4）A4

是一種活性雄激素，對(duì)

AR

的效力低于

T。女性循環(huán)中的A4

約半數(shù)來自卵巢卵泡膜細(xì)胞，半數(shù)來自腎上腺網(wǎng)狀帶。在疑似

PCOS

且總

T

或游離

T

指標(biāo)正常的患者中，可考慮檢測(cè)

A4。PCOS、CAH

和

ACC

等雄激素過多疾病中可見

A4

升高。英國(guó)僅有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

A4，多數(shù)使用

LC-MS/MS，其余使用免疫測(cè)定。一般來說，A4

免疫測(cè)定與

LC-MS/MS

相比存在正偏倚，歸因于非特異性抗體

-

抗原相互作用和標(biāo)準(zhǔn)化不足。與

T

類似，LC-MS/MS

檢測(cè)的

A4

也因樣本制備和校準(zhǔn)差異存在變異。A4

水平在月經(jīng)周期中可能顯著波動(dòng)。建議所有疑似雄激素過多患者均應(yīng)檢測(cè)

A4。盡可能使用經(jīng)過驗(yàn)證的

LC-MS/MS

方法檢測(cè)

A4。若使用免疫測(cè)定且生化結(jié)果與臨床不符，應(yīng)使用

LC-MS/MS

驗(yàn)證。所有結(jié)果應(yīng)根據(jù)循證參考范圍（按年齡和絕經(jīng)狀態(tài)分類）解讀。由于目前缺乏可靠數(shù)據(jù)，且英國(guó)和愛爾蘭的

A4

檢測(cè)平臺(tái)差異顯著，暫不推薦觸發(fā)非

PCOS

病理檢查的具體

A4

閾值。6.5

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）DHEAS

由硫酸基通過磺基轉(zhuǎn)移酶

2A1（SULT2A1）與脫氫表雄酮（DHEA）結(jié)合生成，幾乎僅在腎上腺合成。由于

DHEA

檢測(cè)困難，大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

DHEAS。盡管

DHEAS

無(wú)雄激素活性，但其作為腎上腺來源的主要

C19

類固醇，升高時(shí)強(qiáng)烈提示腎上腺源性雄激素過多，有助于腎上腺腫塊的生化評(píng)估。所有存在雄激素過多臨床或其他生化特征的患者均應(yīng)檢測(cè)

DHEAS。英國(guó)廣泛使用免疫測(cè)定檢測(cè)

DHEAS，但與

LC-MS/MS

相比，多數(shù)制造商存在正偏倚，歸因于檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化和特異性問題。解讀DHEAS

結(jié)果時(shí)需注意，其濃度無(wú)晝夜變化，月經(jīng)周期中無(wú)顯著變化，但隨年齡增長(zhǎng)而下降。建議DHEAS

檢測(cè)是區(qū)分活性雄激素升高源于腎上腺或卵巢的重要輔助手段。盡可能使用經(jīng)過驗(yàn)證的

LC-MS/MS

方法檢測(cè)

DHEAS。所有結(jié)果應(yīng)根據(jù)循證參考范圍（按年齡和絕經(jīng)狀態(tài)分類）解讀。由于目前缺乏可靠數(shù)據(jù)，且英國(guó)和愛爾蘭的

DHEAS

檢測(cè)平臺(tái)差異顯著，暫不推薦觸發(fā)非

PCOS

病理檢查的具體

DHEAS

閾值。6.6

雙氫睪酮（DHT）DHT

是睪酮經(jīng)5α-

還原酶催化的產(chǎn)物，雖為更強(qiáng)效的雄激素，但其作用主要通過外周轉(zhuǎn)化在組織水平表達(dá)，故循環(huán)濃度極低。此外，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室無(wú)法常規(guī)檢測(cè)

DHT，且其在雄激素過多患者中的檢測(cè)證據(jù)不足。因此，不建議在雄激素過多的生化檢查中檢測(cè)DHT。6.7

促性腺激素血清促性腺激素檢測(cè)可能有助于評(píng)估雄激素過多（尤其是月經(jīng)周期異常者），但在嚴(yán)重雄激素過多中，更有助于解讀嚴(yán)重生化紊亂。由于促性腺激素受雌二醇的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，其值應(yīng)結(jié)合雌二醇濃度評(píng)估。嚴(yán)重雄激素過多（如

CAH

或

ACC）的育齡期和絕經(jīng)后女性常出現(xiàn)促性腺激素抑制，強(qiáng)烈提示非

PCOS

病理。OHT

女性促性腺激素通常不抑制，VOT

患者促性腺激素水平常處于絕經(jīng)后范圍。6.8

17-

羥孕酮（17OHP）17OHP

本身無(wú)雄激素活性，是腎上腺合成糖皮質(zhì)激素和雄激素的重要中間產(chǎn)物，因此其檢測(cè)可與其他類固醇激素聯(lián)合用于雄激素過多的鑒別診斷。21OHD

型

CAH

典型表現(xiàn)為17OHP

升高伴雄激素升高和皮質(zhì)醇降低（后者在

PCOS

鑒別中重要）。相反，17OHP、雄激素和皮質(zhì)醇均升高可能提示

ACC

等不受控的腎上腺過度分泌。英國(guó)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用

LC-MS/MS

檢測(cè)

17OHP，一致性良好；部分實(shí)驗(yàn)室仍使用免疫測(cè)定，可能與

LC-MS/MS

存在正負(fù)偏倚。重要的是，17OHP

濃度存在晝夜變化，黃體期水平較高，因此理想情況下應(yīng)在早卵泡期早晨檢測(cè)。建議所有雄激素過多患者的生化檢查均應(yīng)檢測(cè)

17OHP，盡可能使用

LC-MS/MS

檢測(cè)。所有結(jié)果應(yīng)根據(jù)循證參考范圍（育齡期女性區(qū)分卵泡期和黃體期）解讀。若結(jié)果

>

卵泡期參考上限但

<

黃體期參考上限，建議

6

周后復(fù)測(cè)；若仍升高，應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科考慮

ACTH

刺激后

17OHP

檢測(cè)。幾種雄激素類固醇及相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)性能總結(jié)見

UKNEQAS

圖

S7。6.9

液相色譜

-

質(zhì)譜（LC-MS/MS）檢測(cè)尿或血漿類固醇代謝組學(xué)尿類固醇代謝組學(xué)在腎上腺腫塊評(píng)估中可能具有重要作用，也可用于疑似

CAH

的診斷。但其成本高、周轉(zhuǎn)時(shí)間慢，多數(shù)中心不可用。若具備條件，其通?？勺R(shí)別腎上腺高雄激素血癥（包括各型

CAH

和許多分泌性

ACC），也有助于區(qū)分良性和惡性腎上腺腫塊。6.10

嚴(yán)重雄激素過多的代謝檢測(cè)臨床懷疑

SIR（黑棘皮病、脂肪分布異常、T2DM

家族史、嚴(yán)重脂肪肝或血脂異常）的患者，建議進(jìn)行以下生化檢查：空腹胰島素和血糖聯(lián)合檢測(cè)HbA1C（PCOS

中口服葡萄糖耐量試驗(yàn)更敏感）空腹血脂肝功能檢查SHBG肝臟超聲血清瘦素和脂聯(lián)素7

動(dòng)態(tài)內(nèi)分泌檢測(cè)和靜脈取樣在嚴(yán)重雄激素過多調(diào)查中的作用總體而言，動(dòng)態(tài)檢測(cè)可作為輔助手段，用于以下情況的嚴(yán)重雄激素過多來源定位：（i）臨床和

/

或生化特征不符合PCOS

或

CAH；（ii）影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確腎上腺或卵巢腫塊；（iii）生化表型難以區(qū)分腎上腺或卵巢來源。對(duì)于存在嚴(yán)重雄激素過多的臨床和生化特征，且橫斷面成像發(fā)現(xiàn)腎上腺或卵巢腫瘤的患者，通?？芍苯邮中g(shù)（尤其是疑似

ACC

時(shí)）。然而，絕經(jīng)后女性偶然發(fā)現(xiàn)的附件腫塊患病率較高（無(wú)癥狀女性為3.3%-18%），腎上腺偶發(fā)瘤在普通人群中檢出率至少

5%，且多數(shù)為良性無(wú)功能。分泌雄激素的腎上腺腫瘤通常影像學(xué)明顯，但卵巢腫瘤可能因體積小而難以顯影。因此，偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤可能并非雄激素過多的來源。此外，橫斷面成像對(duì)小卵巢腫瘤的敏感性低，不能排除腫瘤性卵巢雄激素過多，因此在特定病例中，動(dòng)態(tài)檢測(cè)的生化定位可能先于手術(shù)干預(yù)。7.1GnRH

抑制試驗(yàn)由于

LH

是卵巢雄激素合成的核心調(diào)節(jié)因子，GnRH

抑制試驗(yàn)可用于臨床或生化疑似卵巢來源雄激素過多的病例（如孤立或顯著的血清

T

升高）。GnRH

類似物誘導(dǎo)垂體促性腺細(xì)胞的

GnRH

受體長(zhǎng)時(shí)間刺激，導(dǎo)致脫敏和受體下調(diào)，最終抑制促性腺激素，從而抑制促性腺激素依賴性卵巢

T

分泌。此反應(yīng)常見于

OHT，也常見于

VOT

和單基因

SIR

患者。若基線已存在促性腺激素抑制（如控制不佳的

CAH、ACC

和部分

VOT

患者），該試驗(yàn)無(wú)診斷價(jià)值。具體方法：肌內(nèi)或皮下注射

GnRH

類似物（如曲普瑞林

3mg

或亮丙瑞林

3.75mg），分別在基線和注射后

28

天檢測(cè)雄激素。重要的是，GnRH

類似物注射后至少

28

天再檢測(cè)雄激素，因初始激動(dòng)劑階段促性腺激素（可能包括雄激素）可能先升高，14-28天后才會(huì)抑制。盡管有學(xué)者主張使用長(zhǎng)效緩釋劑型進(jìn)行

2-3

個(gè)月的抑制試驗(yàn)，但這會(huì)延長(zhǎng)檢查時(shí)間，通常無(wú)必要。GnRH

類似物使促性腺激素和雄激素至少抑制

50%，可確認(rèn)促性腺激素依賴性卵巢高雄激素血癥。GnRH

拮抗劑（如

cetrorelix）可避免

GnRH

類似物引起的血清

T

初始升高，也可用于此目的。需注意以下局限性：①

部分完全自主分泌雄激素的

VOT

可能仍保留對(duì)促性腺激素的最小調(diào)節(jié)，故睪酮不抑制（此類卵巢腫瘤通?；€促性腺激素抑制，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加）；②

罕見報(bào)道

LH

依賴性腎上腺雄激素分泌（如腎上腺腫瘤），且

LH

抑制后腎上腺腫瘤縮小的病例也有報(bào)道；③

該試驗(yàn)無(wú)法可靠區(qū)分卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥和

VOT；④

與基礎(chǔ)

DHEAS

水平相比，動(dòng)態(tài)檢測(cè)的定位敏感性尚不明確（通常腎上腺高雄激素血癥

DHEAS

升高，卵巢來源正常或降低）。對(duì)于孤立或顯著的睪酮升高，尤其是影像學(xué)陰性或不明確的病例，應(yīng)首先進(jìn)行

GnRH

類似物試驗(yàn)。若同時(shí)存在

A4

或

DHEAS

升高，建議先進(jìn)行

96

小時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)，再進(jìn)行

GnRH

試驗(yàn)，因

GnRH

給藥后下丘腦

-

垂體

-

性腺軸可能抑制

2-3

個(gè)月，影響后續(xù)試驗(yàn)結(jié)果解讀。重要的是，GnRH

類似物試驗(yàn)陽(yáng)性提示對(duì)無(wú)法手術(shù)的女性可能成為長(zhǎng)期治療手段。7.296

小時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）由于腎上腺雄激素分泌受

ACTH

調(diào)節(jié)，地塞米松抑制下丘腦

-

垂體

-

腎上腺軸可用于特定病例的腎上腺源性雄激素過多確認(rèn)。雄激素抑制證實(shí)存在

ACTH

依賴性高雄激素血癥，也明確提示良性疾病。原則上，地塞米松抑制后

DHEAS

降低表明腎上腺雄激素分泌仍受

ACTH

控制，強(qiáng)烈排除

ACTH

非依賴性惡性疾病（如腎上腺皮質(zhì)癌）。由于

DHEAS

僅來源于腎上腺，當(dāng)

DHEAS

是唯一升高的雄激素時(shí)，通常無(wú)需地塞米松抑制試驗(yàn)；腎上腺腫塊伴明確腎上腺雄激素過多生化證據(jù)的患者，也無(wú)需此試驗(yàn)，應(yīng)直接手術(shù)。但其在腎上腺成像正常但生化提示腎上腺來源（如

DHEAS

優(yōu)先升高）的患者中具有診斷作用。罕見情況下，有報(bào)道雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生伴雄激素過多（單獨(dú)或合并糖皮質(zhì)激素過多）。考慮到

DHEAS

半衰期為

22

小時(shí)，為實(shí)現(xiàn)最佳雄激素抑制，試驗(yàn)應(yīng)采用

prolongedprotocol：地塞米松

0.5mg

每

6

小時(shí)一次，持續(xù)

4

天，分別在基線和第

5

天早晨檢測(cè)雄激素。與

24、48

和

72

小時(shí)地塞米松方案相比，此方案抑制雄激素的變異性更小。雄激素抑制超過基線值的50%

支持腎上腺雄激素為主。7.3

同步腎上腺和卵巢靜脈取樣在動(dòng)態(tài)檢測(cè)和橫斷面成像后仍存疑的特殊病例中，同步卵巢和腎上腺靜脈導(dǎo)管插入術(shù)可輔助定位雄激素來源。該介入放射學(xué)操作通過同時(shí)穿刺腎上腺和卵巢靜脈，采集外周、腎上腺和卵巢靜脈血，計(jì)算雄激素水平的差異梯度。目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)果解讀標(biāo)準(zhǔn)。部分研究通過卵巢：外周雌二醇梯度

>2

確認(rèn)卵巢插管成功，通過腎上腺：外周皮質(zhì)醇梯度

>2（基線）或

>5（ACTH刺激后）確認(rèn)腎上腺插管成功。睪酮的最大卵巢：外周梯度或腎上腺：外周梯度≥2

可用于定位病變（若對(duì)側(cè)梯度接近

1）。腎上腺靜脈睪酮水平需除以相應(yīng)的皮質(zhì)醇水平進(jìn)行校正，以控制左右腎上腺靜脈的血流速率和引流差異。歷史研究中，卵巢：外周睪酮梯度

>2.7

可用于定位分泌雄激素的卵巢腫瘤。一項(xiàng)研究表明，右：左卵巢靜脈睪酮比率≥1.44可識(shí)別

90%

的右側(cè)腫瘤（比率

<1.44

可正確識(shí)別

85%

的左側(cè)或雙側(cè)病變），左：右卵巢靜脈睪酮>15

可正確分類

2/3

的左側(cè)腫瘤。少數(shù)研究在

ACTH

和

hCG

刺激前后評(píng)估腎上腺和卵巢靜脈雄激素水平。實(shí)際應(yīng)用中，GnRH

類似物抑制后雄激素抑制的絕經(jīng)后女性，除非存在明確單側(cè)病變，否則應(yīng)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)；在此情況下，需與患者討論單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除的選擇。然而，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)放射性單側(cè)病變的育齡期女性，應(yīng)優(yōu)先考慮同步腎上腺和卵巢靜脈取樣，以實(shí)現(xiàn)病變側(cè)定位，從而指導(dǎo)保留生育功能的單側(cè)手術(shù)切除。需注意，該操作技術(shù)難度大、有創(chuàng)，患者需暴露于輻射和對(duì)比劑毒性風(fēng)險(xiǎn)。四靜脈插管成功率可能較低，因此該操作應(yīng)僅限于具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的中心開展。8

影像學(xué)檢查嚴(yán)重雄激素過多患者影像學(xué)檢查的主要目的是識(shí)別潛在的腎上腺或卵巢結(jié)構(gòu)性病變，并區(qū)分偶發(fā)灶與臨床相關(guān)病變。影像學(xué)方法因懷疑

PCOS

或非

PCOS

病理的程度而異。當(dāng)高度懷疑

PCOS

時(shí)（尤其是伴有月經(jīng)不調(diào)、隱匿性高雄激素臨床特征的育齡期女性），在患者接受的情況下，經(jīng)陰道超聲是一線影像學(xué)檢查，且應(yīng)由具備卵巢超聲專業(yè)知識(shí)的人員操作。其目