醫(yī)院費用減免協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情或事由]在甲方醫(yī)院接受治療，甲方為體現(xiàn)人道主義精神及對患者的關(guān)懷，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院的醫(yī)療費用減免事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.乙方在甲方醫(yī)院接受了以下治療服務(wù)：診斷項目：[具體檢查項目1]，檢查結(jié)果為[結(jié)果描述1]。[具體檢查項目2]，檢查結(jié)果為[結(jié)果描述2]?！委燀椖浚篬具體治療手段1]，治療過程簡述[過程描述1]。[具體治療手段2]，治療過程簡述[過程描述2]?！幤肥褂茫菏褂昧薣藥品名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格1]，用量為[用量描述1]。使用了[藥品名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格2]，用量為[用量描述2]?！?.經(jīng)核算，乙方在甲方醫(yī)院接受上述治療服務(wù)所產(chǎn)生的原應(yīng)支付費用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)醫(yī)院的實際情況及相關(guān)規(guī)定，對費用減免的范圍、額度等進行合理確定。有權(quán)要求乙方提供真實、準確的個人信息及病情相關(guān)資料，以便審核減免申請。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方減免相應(yīng)的醫(yī)療費用。為乙方提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合行業(yè)標準。對乙方的個人信息及病情資料予以保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)本協(xié)議享受甲方給予的費用減免待遇。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方告知自身病情及相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合完成相關(guān)治療及手續(xù)辦理。在享受費用減免后，不得就減免部分費用再向甲方主張權(quán)利或提出不合理要求。三、費用減免內(nèi)容及方式1.甲方同意為乙方減免醫(yī)療費用共計人民幣[減免金額]元（大寫：[大寫減免金額]元）。減免費用涵蓋乙方在甲方醫(yī)院接受治療期間產(chǎn)生的[具體減免費用項目，如檢查費、治療費、藥費等]。2.減免方式為直接在乙方應(yīng)支付的總費用中扣除減免金額，即乙方實際需向甲方支付的費用為人民幣[實際支付金額]元（大寫：[大寫實際支付金額]元）。四、付款方式及時間1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付實際需承擔(dān)的醫(yī)療費用。2.付款方式為：[具體付款方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等]。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付實際應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額千分之[X]的標準向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部原應(yīng)支付費用及相應(yīng)違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費用（包括但不限于訴訟費、律師費）。2.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方減免費用或提供醫(yī)療服務(wù)不符合約定，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的直接損失。3.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)