合并下腔靜脈癌栓HCC介入方案演講人01合并下腔靜脈癌栓HCC介入方案02疾病概述與臨床挑戰(zhàn)肝細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓的病理生理特征肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）合并下腔靜脈（InferiorVenaCava,IVC）癌栓是HCC晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為4%-19%，多由肝內(nèi)腫瘤侵犯肝靜脈（HepaticVein,HV）并延伸至IVC所致。癌栓形成機(jī)制主要包括：①腫瘤細(xì)胞經(jīng)肝靜脈叢直接侵入HV系統(tǒng)；②癌細(xì)胞在HV內(nèi)生長(zhǎng)，沿血流方向蔓延至IVC；③腫瘤包膜侵犯導(dǎo)致靜脈壁破裂，形成癌栓脫落或種植。IVC癌栓可導(dǎo)致IVC部分或完全阻塞，進(jìn)而引發(fā)Budd-Chiari綜合征（肝淤血、腹水、肝功能惡化）、下肢水腫、肺栓塞（癌栓脫落）等致命并發(fā)癥，患者中位生存期未經(jīng)治療僅3-6個(gè)月，預(yù)后顯著差于單純HCC患者。IVC癌栓的分型與臨床意義目前國(guó)際通用的IVC癌栓分型為Bismuth-Corlette改良分型，其核心依據(jù)是癌栓位置與肝靜脈的關(guān)系：-Ⅰ型：癌栓局限于肝段HV或副肝靜脈，未進(jìn)入主肝靜脈；-Ⅱ型：癌栓延伸至肝右靜脈或肝左靜脈，但未達(dá)IVC；-Ⅲ型：癌栓達(dá)IVC，但位于肝靜脈開口以上；-Ⅳ型：癌栓超過(guò)肝靜脈開口，累及IVC中下段（甚至右心房）。該分型直接指導(dǎo)治療策略：Ⅰ-Ⅱ型以局部控制為主，Ⅲ-Ⅳ型需兼顧IVC通暢性及全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，癌栓的生物學(xué)行為（如是否包裹、有無(wú)壞死）與治療反應(yīng)密切相關(guān)，術(shù)前需通過(guò)多期增強(qiáng)CT/MRI及超聲造影評(píng)估，這對(duì)介入方案設(shè)計(jì)至關(guān)重要。臨床治療的困境與介入治療的定位HCC合并IVC癌栓的治療面臨多重挑戰(zhàn)：①患者多合并肝硬化，肝儲(chǔ)備功能差，難以耐受手術(shù)切除；②癌栓位置特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高（如大出血、心肺功能衰竭）；③靶向藥物與免疫治療雖可延長(zhǎng)生存，但對(duì)癌栓的直接控制作用有限。介入治療作為微創(chuàng)治療手段，通過(guò)局部腫瘤滅活、癌栓溶解/固定及IVC重建，可在改善癥狀的同時(shí)延長(zhǎng)生存，已成為不可切除或拒絕手術(shù)患者的核心治療選擇。其核心優(yōu)勢(shì)在于：精準(zhǔn)定位、創(chuàng)傷小、可重復(fù)，且能與其他治療（如靶向、免疫）協(xié)同增效。03介入治療的適應(yīng)證與禁忌證絕對(duì)適應(yīng)證STEP4STEP3STEP2STEP11.影像學(xué)確診：經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI或數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)為HCC合并IVC癌栓，且肝內(nèi)病灶適合介入治療；2.肝功能儲(chǔ)備：Child-Pugh分級(jí)≤B級(jí)，血清總膽紅素≤3mg/dL，白蛋白≥28g/L，無(wú)難治性腹水或肝性腦??；3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，IVC阻塞未導(dǎo)致急性肝衰竭或大面積肺栓塞；4.預(yù)期生存：預(yù)估生存期≥3個(gè)月，Karnofskyperformancestatus（KPS）評(píng)分≥60分。相對(duì)適應(yīng)證011.Child-PughB級(jí)但經(jīng)保肝治療后改善至A級(jí)者；033.合門靜脈癌栓但無(wú)明顯門高壓癥狀（如消化道出血）者；022.癌栓部分阻塞IVC但無(wú)明顯臨床癥狀，肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷較大者；044.術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化治療前的橋梁治療。絕對(duì)禁忌證3.全身廣泛轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)，KPS評(píng)分<40分；4.嚴(yán)重感染或碘/化療藥物過(guò)敏史。2.凝血功能障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>2.0，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L，且無(wú)法糾正；1.嚴(yán)重肝腎功能不全：Child-PughC級(jí)，肌酐清除率<30mL/min，或急性肝衰竭；相對(duì)禁忌證3.合并門靜脈主干完全阻塞，且側(cè)支循環(huán)不佳者。1.IVC癌栓完全阻塞伴嚴(yán)重Budd-Chiari綜合征，經(jīng)皮肝穿刺分流術(shù)（TIPS）后仍無(wú)改善者；2.腫瘤侵犯下腔靜脈壁形成動(dòng)靜脈瘺，栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高者；04術(shù)前評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位與分期1.增強(qiáng)CT/MRI：明確肝內(nèi)腫瘤數(shù)量、大小、血供類型（富血供/乏血供），評(píng)估癌栓位置（Bismuth分型）、長(zhǎng)度、與IVC壁的關(guān)系（游離型/浸潤(rùn)型），以及是否合并門靜脈癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI對(duì)軟組織分辨率高，可清晰顯示癌栓內(nèi)壞死/纖維化成分，對(duì)治療反應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于CT。2.超聲造影（CEUS）：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝內(nèi)腫瘤及癌栓的血供情況，引導(dǎo)穿刺定位，尤其適用于碘造影劑禁忌者。3.DSA檢查：術(shù)前評(píng)估肝動(dòng)脈解剖變異（如替代肝動(dòng)脈、迷走肝動(dòng)脈），明確腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源，判斷是否存在肝動(dòng)脈-IVC瘺，為栓塞劑選擇提供依據(jù)。肝功能與全身狀況評(píng)估1.肝儲(chǔ)備功能：除Child-Pugh分級(jí)外，需結(jié)合indocyaninegreenretentionrateat15minutes（ICG-R15）評(píng)估肝臟代謝儲(chǔ)備，ICG-R15<30%者介入治療安全性更高。2.凝血功能與血常規(guī)：糾正INR>1.5、血小板<70×10?/L后再治療，預(yù)防出血并發(fā)癥。3.心肺功能：心電圖、心臟超聲及肺功能檢查，排除嚴(yán)重心肺疾病，尤其對(duì)于Ⅳ型癌栓（累及右心房）者，需評(píng)估心功能耐受性。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式HCC合并IVC癌栓的治療需MDT團(tuán)隊(duì)參與，包括介入科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科及重癥醫(yī)學(xué)科。MDT核心作用：①制定個(gè)體化治療方案（如介入vs手術(shù)、介入聯(lián)合靶向）；②預(yù)防和處理并發(fā)癥（如肺栓塞、肝衰竭）；③動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略（如療效評(píng)估后轉(zhuǎn)換治療）。05介入治療技術(shù)詳解經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）與經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）1.作用機(jī)制：通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物（如多柔比星、順鉑）與栓塞劑（如碘化油、明膠海綿顆粒）選擇性注入腫瘤供血?jiǎng)用}，實(shí)現(xiàn)局部化療+缺血雙重效應(yīng)。對(duì)于癌栓，TACE可通過(guò)肝靜脈-癌栓交通支間接發(fā)揮作用，抑制癌栓生長(zhǎng)。2.操作要點(diǎn)：-血管造影：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，先行腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}（如肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈）及肝靜脈引流情況；-超選插管：使用微導(dǎo)管（如Progreat?）超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，避免非靶器官栓塞（如膽囊、胃）；經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）與經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）-藥物與栓塞劑選擇：化療藥物劑量按體表面積計(jì)算（多柔比星30-50mg/m2），與碘化油（5-20mL）充分乳化后緩慢注入，再以明膠海綿顆粒（100-300μm）栓塞腫瘤末梢血管。對(duì)于肝功能差者，可單純行TAE（僅栓塞不化療），減少肝損傷。3.適應(yīng)證：-Child-PughA-B級(jí)，肝內(nèi)腫瘤為富血供，癌栓局限于肝靜脈或IVC上段（BismuthⅠ-Ⅲ型）；-癌栓導(dǎo)致IVC部分阻塞，但無(wú)急性癥狀者。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）與經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）4.療效與局限性：-研究顯示，TACE治療HCC合并IVC癌栓的客觀緩解率（ORR）為30%-50%，中位生存期（mOS）為8-14個(gè)月；-局限性：對(duì)乏血供腫瘤或癌栓內(nèi)無(wú)直接血供者效果欠佳，反復(fù)栓塞可能導(dǎo)致肝纖維化加重。經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞（TARE）1.作用機(jī)制：將含放射性核素（如??Y）的微球（如樹脂微球、玻璃微球）選擇性注入腫瘤供血?jiǎng)用}，通過(guò)β射線局部照射殺傷腫瘤細(xì)胞，作用深度達(dá)2-11mm，對(duì)癌栓及肝內(nèi)腫瘤均有顯著控制作用。2.操作要點(diǎn)：-劑量計(jì)算：基于CT/MRI腫瘤體積及肺分流率（PSF）計(jì)算??Y劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.8-2.0GBq/kg，PSF>20%時(shí)需減量；-微球選擇：樹脂微球（SIR-Spheres?）適用于肝內(nèi)多發(fā)腫瘤，玻璃微球（Therasphere?）適用于單發(fā)大腫瘤；-術(shù)中監(jiān)測(cè)：通過(guò)動(dòng)脈注射???Tc-MAA模擬微球分布，確認(rèn)無(wú)肺/胃腸道分流后再注入??Y微球。經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞（TARE）3.適應(yīng)證：-Child-PughA-B級(jí)，肝內(nèi)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除，合并IVC癌栓（BismuthⅠ-Ⅲ型）；-TACE抵抗或復(fù)發(fā)的患者；-腫瘤負(fù)荷大，但肝功能儲(chǔ)備尚可者。4.療效與安全性：-研究表明，TARE治療HCC合并IVC癌栓的mOS可達(dá)12-18個(gè)月，顯著優(yōu)于最佳支持治療；-主要并發(fā)癥為放射性肝炎（發(fā)生率10%-15%），需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。下腔靜脈支架植入術(shù)1.作用機(jī)制：通過(guò)植入金屬支架（如覆膜支架、裸支架）恢復(fù)IVC通暢，緩解Budd-Chiari綜合征（腹水、下肢水腫），預(yù)防癌栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞，為其他治療（如TACE、靶向）創(chuàng)造條件。2.操作要點(diǎn)：-入路選擇：經(jīng)頸靜脈或股靜脈入路，頸靜脈入路更易通過(guò)IVC上段病變；-支架選擇：覆膜支架（如Viatorr?）可隔絕癌栓，防止支架內(nèi)血栓形成，優(yōu)先推薦；裸支架適用于年輕患者或經(jīng)濟(jì)條件受限者；-定位與釋放：術(shù)前DSA標(biāo)記IVC狹窄段及肝靜脈開口，支架近端需超過(guò)癌栓2-3cm，遠(yuǎn)端覆蓋狹窄段以下正常IVC，釋放后球囊擴(kuò)張確保支架貼壁。下腔靜脈支架植入術(shù)3.適應(yīng)證：-IVC癌栓導(dǎo)致完全阻塞或嚴(yán)重狹窄（管腔狹窄>70%），伴明顯臨床癥狀（如難治性腹水、下肢水腫）；-癌栓游離，脫落風(fēng)險(xiǎn)高（如咳嗽、體位改變后突發(fā)胸痛）；-為TACE等治療提供血流動(dòng)力學(xué)保障。4.療效與并發(fā)癥：-支架植入后臨床癥狀緩解率>90%，6個(gè)月支架通暢率>80%；-主要并發(fā)癥包括支架移位/血栓（發(fā)生率5%-10%）、IVC穿孔（發(fā)生率<2%），需術(shù)后抗凝治療（華法林或利伐沙班）。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合治療1.作用機(jī)制：TIPS通過(guò)建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，改善門靜脈淤血，從而減輕腹水、緩解肝功能惡化；對(duì)于合并門靜脈高壓的HCC合并IVC癌栓患者，TIPS可改善肝臟微循環(huán)，為介入栓塞創(chuàng)造條件。2.操作要點(diǎn)：-穿刺路徑：經(jīng)頸靜脈入路，穿刺門靜脈右支，與肝靜脈建立通道，植入覆膜支架（直徑8-10mm）；-聯(lián)合治療：TIPS術(shù)后1-2周，待肝功能穩(wěn)定后行TACE/TARE，可提高栓塞安全性，減少肝損傷。3.適應(yīng)證：-合門靜脈高壓性出血（食管胃底靜脈曲張破裂）或難治性腹水；-IVC癌栓合并門靜脈高壓，肝儲(chǔ)備功能差（Child-PughB-C級(jí)）者。聯(lián)合治療策略根據(jù)癌栓分型、肝功能及腫瘤負(fù)荷，采用個(gè)體化聯(lián)合方案：1.BismuthⅠ-Ⅱ型：TACE/TARE為主，必要時(shí)聯(lián)合TIPS（合并門高壓時(shí)）；2.BismuthⅢ型：TACE/TARE聯(lián)合IVC支架植入，恢復(fù)IVC通暢；3.BismuthⅣ型：先行IVC支架植入穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，再行TARE（控制肝內(nèi)腫瘤及癌栓），聯(lián)合靶向藥物（如索拉非尼、侖伐替尼）；4.轉(zhuǎn)化治療：對(duì)于潛在可切除者，介入治療后腫瘤降期（如癌栓縮小、肝內(nèi)腫瘤縮?。u(píng)估手術(shù)可行性。06并發(fā)癥防治與管理栓塞后綜合征表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，多發(fā)生于術(shù)后1-3天，與腫瘤缺血壞死有關(guān)。處理：對(duì)癥支持治療，如物理降溫、止吐（昂丹司瓊）、補(bǔ)液，避免使用肝損傷藥物。肝功能衰竭1高危因素：Child-PughB級(jí)、多次TACE、大劑量化療藥物。2預(yù)防：控制栓塞范圍（單次栓塞腫瘤數(shù)量≤3個(gè)），保肝藥物（如谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸）術(shù)前術(shù)后應(yīng)用；3處理：限制蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充支鏈氨基酸，必要時(shí)人工肝支持治療。肺栓塞高危因素：游離型IVC癌栓、術(shù)中操作導(dǎo)致癌栓脫落。預(yù)防：術(shù)前超聲評(píng)估癌栓活動(dòng)度，操作輕柔，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)管；處理：立即停止操作，給予低分子肝素抗凝，高危者（如massivePE）可考慮下腔靜脈濾網(wǎng)植入或手術(shù)取栓。020103支架相關(guān)并發(fā)癥1.支架內(nèi)血栓：表現(xiàn)為下肢水腫、腹水加重，術(shù)后抗凝治療（華法林，INR控制在2.0-3.0）可預(yù)防；2.支架移位：多與支架尺寸選擇不當(dāng)有關(guān)，術(shù)中精確測(cè)量IVC直徑，選擇較直徑大10%-20%的支架。異位栓塞表現(xiàn)：非靶器官（如膽囊、胃腸道）栓塞，導(dǎo)致劇烈腹痛、便血。01預(yù)防：超選插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，避免栓塞劑反流；02處理：禁食、胃腸減壓，使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)重者手術(shù)切除壞死組織。0307療效評(píng)價(jià)與隨訪療效評(píng)價(jià)指標(biāo)1.影像學(xué)療效：采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（以增強(qiáng)CT/MRI中動(dòng)脈期強(qiáng)化灶作為靶病灶），分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）；2.臨床癥狀改善：腹水減少（超聲測(cè)量腹水深度減少>50%）、下肢水腫消退（按水腫分級(jí)降低≥1級(jí)）；3.生存指標(biāo)：中位生存期（OS）、6個(gè)月/1年生存率、無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。隨訪方案1.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：每2周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，超聲評(píng)估IVC通暢性及肝內(nèi)腫瘤血供；3.術(shù)后6個(gè)月以上：每3個(gè)月復(fù)查一次，聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）及異常凝血酶原（DCP）監(jiān)測(cè)；2.術(shù)后2-6個(gè)月：每1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，評(píng)估腫瘤及癌栓反應(yīng)；4.長(zhǎng)期隨訪：每6個(gè)月評(píng)估一次支架通暢性及腫瘤復(fù)發(fā)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案（如補(bǔ)充TACE、更換靶向藥物）。08典型病例分享病例1：BismuthⅢ型IVC癌栓TACE聯(lián)合支架植入術(shù)患者信息：男性，58歲，乙肝肝硬化病史10年，因“腹脹、雙下肢水腫1月”入院。增強(qiáng)MRI：肝右葉5cm×4cmHCC，BismuthⅢ型IVC癌栓（肝右靜脈開口以上），Child-PughB級(jí)，AFP1200ng/mL。治療過(guò)程：1.術(shù)前MDT討論：先行IVC支架植入恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，再行TACE；2.支架植入：經(jīng)頸靜脈入路植入Viatorr?覆膜支架（直徑12mm，長(zhǎng)度6cm），造影顯示IVC通暢，肝靜脈血流恢復(fù)；3.術(shù)后2周行TACE：超選至肝右動(dòng)脈，注入碘化油10mL+多柔比星40mg，明膠海綿顆粒栓塞；4.術(shù)后隨訪：3個(gè)月后復(fù)查MRI，肝內(nèi)腫瘤PR，癌栓縮小50%，腹水及下肢水腫病例1：BismuthⅢ型IVC癌栓TACE聯(lián)合支架植入術(shù)消失，AFP降至50ng/mL；1年OS，目前病情穩(wěn)定。病例2：BismuthⅣ型IVC癌栓TARE聯(lián)合靶向治療患者信息：女性，62歲，丙肝肝硬化病史15年，因“胸悶、氣促2周”入院。增強(qiáng)CT：肝左葉多發(fā)HCC（最大直徑6cm），BismuthⅣ型IVC癌栓（累及IVC下段），合并肺栓塞（癌栓脫落），Child-PughA級(jí)，AFP800ng/mL。治療過(guò)程：1.急診IVC支架植入：經(jīng)股靜脈入路植入覆膜支架（直徑14mm，長(zhǎng)度8cm），隔絕IVC癌栓，預(yù)防再次肺栓塞；病例1：BismuthⅢ型IVC癌栓TACE聯(lián)合支架植入術(shù)2.TARE治療：計(jì)算??Y劑量1.5GBq，經(jīng)肝左動(dòng)脈注入樹脂微球，術(shù)后肺分流率<5%；013.聯(lián)合靶向治療：術(shù)后1周開始侖伐替尼（8mgqd）口服；024.術(shù)后隨訪：6個(gè)月后復(fù)查CT，肝內(nèi)腫瘤PR，IVC支架通暢，肺栓塞灶吸收，mOS18個(gè)月，生活質(zhì)量良好。0309未來(lái)展望與挑戰(zhàn)影像引導(dǎo)技術(shù)的革新隨著影像融合技術(shù)（如超聲-CT/MRI融合導(dǎo)航）及人工智能（AI）的發(fā)展，介入治療的精準(zhǔn)度將進(jìn)一步提升。AI可自動(dòng)識(shí)別腫瘤供血?jiǎng)用}及癌栓邊界，減少輻射暴露及操作時(shí)間；而三