醫(yī)院成本管控的制度化保障體系演講人01#醫(yī)院成本管控的制度化保障體系#醫(yī)院成本管控的制度化保障體系##引言在醫(yī)院運營管理實踐中，成本管控始終是關(guān)乎生存與發(fā)展的核心命題。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進、DRG/DIP支付方式全面推行，以及“提質(zhì)增效”成為醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵詞，傳統(tǒng)粗放式的成本管理模式已難以適應新形勢要求。我曾參與多家醫(yī)院的三級評審與運營管理咨詢，深刻體會到：一家醫(yī)院的競爭力不僅體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平，更隱藏在成本管控的精細化程度之中。而成本管控的落地，絕非偶然的管理行為，而是需要以制度化體系為根本保障，通過頂層設(shè)計、流程規(guī)范、執(zhí)行監(jiān)督與持續(xù)優(yōu)化，構(gòu)建起“全員參與、全流程覆蓋、全要素管控”的閉環(huán)管理系統(tǒng)。本文將從行業(yè)實踐者的視角，系統(tǒng)闡述醫(yī)院成本管控制度化保障體系的構(gòu)建邏輯、核心構(gòu)成、運行保障及挑戰(zhàn)對策，為醫(yī)院管理者提供可落地的思路與方法。02##一、醫(yī)院成本管控制度化保障體系的構(gòu)建邏輯##一、醫(yī)院成本管控制度化保障體系的構(gòu)建邏輯###（一）政策導向：從“規(guī)模擴張”到“內(nèi)涵發(fā)展”的轉(zhuǎn)型必然03公立醫(yī)院改革的剛性約束公立醫(yī)院改革的剛性約束自2019年《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》發(fā)布以來，“精細化管理”已成為公立醫(yī)院改革的明確方向。政策要求醫(yī)院“強化成本管控，加強全面預算管理，規(guī)范經(jīng)濟行為”，這不僅是監(jiān)管要求，更是醫(yī)院從“外延規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵質(zhì)量提升”的必然選擇。我曾協(xié)助某三甲醫(yī)院梳理運營數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其2018年-2020年間，藥品占比從42%降至35%，但人力成本因?qū)W科擴張上漲了18%，若非同步推進人力成本管控，醫(yī)院整體盈利率將下滑5個百分點以上?？梢?，政策導向下的成本管控，是醫(yī)院實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”的基礎(chǔ)保障。04DRG/DIP支付方式的倒逼機制DRG/DIP支付方式的倒逼機制DRG/DIP付費改革通過“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”的原則，將醫(yī)療成本控制與醫(yī)院經(jīng)濟利益直接綁定。某省級醫(yī)院在推行DRG付費后，曾因部分病種成本高于標準付費額，單季度虧損達300萬元。通過建立病種成本核算制度后，6個月內(nèi)將該病種成本降低12%，實現(xiàn)結(jié)余。這一案例充分證明：在按病種付費時代，成本管控不再是“可選項”，而是醫(yī)院生存發(fā)展的“必答題”，而制度化的成本管控體系，是應對支付方式改革的核心“防火墻”。05行業(yè)監(jiān)管的全覆蓋趨勢行業(yè)監(jiān)管的全覆蓋趨勢近年來，國家衛(wèi)健委、財政部等部門連續(xù)出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的意見》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等文件，要求醫(yī)院建立“成本管控內(nèi)控體系”。監(jiān)管重點從“合規(guī)性”向“有效性”延伸，倒逼醫(yī)院必須通過制度化設(shè)計，將成本管控融入日常運營，而非臨時性、運動式管理。###（二）行業(yè)特性：醫(yī)療服務的復雜性與成本管控的特殊性06醫(yī)療服務的不確定性導致成本波動大醫(yī)療服務的不確定性導致成本波動大與制造業(yè)標準化生產(chǎn)不同，醫(yī)療服務的成本受患者個體差異、病情復雜度、診療路徑多樣性等因素影響顯著。例如，同一疾?。ㄈ绶窝祝┑幕颊?，因并發(fā)癥不同、治療方案差異，醫(yī)療成本可能相差2-3倍。我曾參與某醫(yī)院呼吸科的成本調(diào)研，發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物成本占比從25%至45%不等，主要取決于病原學檢查結(jié)果與用藥時機。這種不確定性要求成本管控制度必須具備“彈性”，既設(shè)定剛性標準，又允許動態(tài)調(diào)整。07多學科協(xié)作下的成本分攤難題多學科協(xié)作下的成本分攤難題現(xiàn)代醫(yī)療高度依賴多學科協(xié)作（MDT），一個患者的診療過程可能涉及門診、檢查、手術(shù)、護理、藥學等多個科室，間接成本分攤難度極大。例如，一臺骨科手術(shù)的成本不僅包括耗材費用，還需分攤麻醉科、手術(shù)室、檢驗科等科室的成本。若缺乏科學的分攤制度，易導致“成本轉(zhuǎn)移”或“核算失真”。某醫(yī)院曾因手術(shù)室成本分攤不合理，導致外科科室抱怨“成本過高”，而手術(shù)室卻反映“收入與成本不匹配”，直至建立基于作業(yè)成本法（ABC法）的分攤制度后，才實現(xiàn)成本責任的可追溯。08醫(yī)療質(zhì)量與成本的平衡關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量與成本的平衡關(guān)系成本管控的終極目標不是“降低成本”，而是“合理控制成本、保障醫(yī)療質(zhì)量”。我曾遇到某科室為控制成本，減少高值耗材的使用頻率，導致患者術(shù)后感染率上升2個百分點，最終反而增加了再治療成本。這一教訓警示我們：成本管控制度必須堅守“質(zhì)量底線”，通過臨床路徑規(guī)范、合理用藥監(jiān)測等機制，避免“為控成本而犧牲質(zhì)量”的短視行為。##二、醫(yī)院成本管控制度化保障體系的核心構(gòu)成###（一）頂層設(shè)計：戰(zhàn)略引領(lǐng)與組織保障09成本管控戰(zhàn)略目標的制定成本管控戰(zhàn)略目標的制定成本管控戰(zhàn)略需與醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃深度融合。例如，某醫(yī)院提出“十四五”期間“百元醫(yī)療收入能耗下降10%、衛(wèi)生材料占比降至32%以內(nèi)”的目標，并將其分解為年度、季度、月度指標，確保戰(zhàn)略可落地。目標制定需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），避免“口號式”目標。10垂直化組織架構(gòu)的建立垂直化組織架構(gòu)的建立01020304成本管控需打破“財務部門單打獨斗”的誤區(qū)，構(gòu)建“決策層-管理層-執(zhí)行層”三級組織體系：-管理層：在財務科下設(shè)“成本管理辦公室”，配備專職成本核算員，負責日常成本數(shù)據(jù)收集、核算與分析。-決策層：成立由院長任主任、分管副院長任副主任，財務、醫(yī)務、護理、后勤等部門負責人為成員的“成本管控委員會”，負責審定戰(zhàn)略目標、審批重大成本事項、協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。-執(zhí)行層：各科室設(shè)立“成本管理員”（由科室護士長或骨干醫(yī)師兼任），負責本科室成本數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控、反饋與改進。05我曾協(xié)助某二級醫(yī)院搭建該架構(gòu)后，科室成本數(shù)據(jù)上報及時率從65%提升至95%，成本異常響應時間從3天縮短至1天。11部門協(xié)同機制的構(gòu)建部門協(xié)同機制的構(gòu)建成本管控涉及全院所有部門，需明確“誰花錢、誰負責”的原則：1-醫(yī)務部門：負責臨床路徑管理、診療規(guī)范制定，從源頭上控制不合理成本；2-護理部門：負責耗材使用規(guī)范、護理成本優(yōu)化，如推廣“一次性耗材復用技術(shù)”；3-后勤部門：負責能源管理、物資采購，通過集中招標、節(jié)能改造降低運營成本；4-財務部門：負責成本核算、預算編制與考核，提供數(shù)據(jù)支持。5例如，某醫(yī)院通過醫(yī)務部門優(yōu)化臨床路徑、后勤部門集中采購高值耗材，使單臺心臟介入手術(shù)成本降低8%，年節(jié)約成本超500萬元。612預算管理制度：“預算-執(zhí)行-分析-考核”閉環(huán)預算管理制度：“預算-執(zhí)行-分析-考核”閉環(huán)預算是成本管控的“總開關(guān)”，需建立“全員參與、全流程覆蓋”的預算管理體系：-預算編制：采用“零基預算+增量預算”相結(jié)合的方式，科室根據(jù)年度工作計劃申報預算，財務部門結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、政策要求、發(fā)展規(guī)劃進行審核，避免“基數(shù)+增長”的粗放模式。-預算執(zhí)行：推行“預算授權(quán)審批制”，明確不同金額的審批權(quán)限（如科室主任審批5萬元以下，分管院長審批5萬-20萬元，院長辦公會審批20萬元以上），杜絕預算外支出。-預算分析：每月召開預算執(zhí)行分析會，對比“預算執(zhí)行率”“成本控制率”等指標，分析差異原因（如某科室藥品成本超支，需分析是否為患者病情變化或用藥不合理）。預算管理制度：“預算-執(zhí)行-分析-考核”閉環(huán)-預算考核：將預算執(zhí)行情況與科室績效掛鉤，對超支科室扣減績效，對結(jié)余科室給予獎勵（獎勵比例不超過結(jié)余金額的20%），避免“為預算而預算”。某三甲醫(yī)院通過預算管理，使2022年總體預算執(zhí)行率達98.5%，較上年提升3個百分點，無效支出減少1200萬元。13核算制度：多維成本核算體系的搭建核算制度：多維成本核算體系的搭建成本核算是成本管控的“數(shù)據(jù)基礎(chǔ)”，需建立“科室-病種-項目”三維核算體系：-科室成本核算：按“直接成本+間接成本”歸集，直接成本包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、藥品等，間接成本通過分攤率（如按面積、收入、工作量）分攤至科室。需特別關(guān)注“醫(yī)技科室”與“臨床科室”的成本分攤，避免臨床科室承擔過多間接成本。-病種成本核算：基于DRG/DIP病組，歸集患者從入院到出院的所有成本（診療費、耗材費、藥品費、床位費等）。某醫(yī)院通過病種成本核算，發(fā)現(xiàn)“急性闌尾炎”保守治療成本較手術(shù)治療高15%，隨即調(diào)整臨床路徑，使該病種平均住院日縮短1天，成本降低8%。-項目成本核算：對醫(yī)療服務項目（如CT檢查、手術(shù)）進行成本測算，為價格制定、績效考核提供依據(jù)。例如，某醫(yī)院通過項目成本核算，發(fā)現(xiàn)“超聲引導下穿刺活檢”項目成本高于收費標準，通過優(yōu)化流程、減少耗材使用，使成本下降10%，實現(xiàn)扭虧為盈。14采購與庫存管理制度：降本增效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)采購與庫存管理制度：降本增效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)采購與庫存成本占醫(yī)院總成本的30%-40%，是成本管控的重點領(lǐng)域：-采購管理：推行“集中招標+陽光采購”，高值耗材、藥品通過省級集中采購平臺采購，普通耗材采用“醫(yī)院聯(lián)合采購”模式，降低采購價格。同時建立供應商動態(tài)評估機制，從價格、質(zhì)量、配送、服務四個維度進行評分，淘汰不合格供應商。-庫存管理：采用“ABC分類法”，A類高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）實行“零庫存”管理，由供應商代儲；B類常規(guī)耗材（如輸液器、紗布）設(shè)定“安全庫存”，避免積壓；C類低值耗材（如筆、紙）實行“按需采購”。某醫(yī)院通過庫存優(yōu)化，使庫存周轉(zhuǎn)率從8次/年提升至12次/年，減少資金占用800萬元。15績效考核制度：成本管控與激勵的掛鉤機制績效考核制度：成本管控與激勵的掛鉤機制績效考核是成本管控的“指揮棒”，需將成本指標納入科室與個人考核：-科室層面：設(shè)置“成本控制率”“百元收入衛(wèi)生材料消耗”“人均住院日”等指標，權(quán)重不低于績效考核總分的20%。例如，某科室成本控制率達標的，按科室績效總額的5%給予獎勵；未達標的，按超支金額的10%扣減績效。-個人層面：對醫(yī)師實行“處方點評+耗材使用考核”，對超常使用抗菌藥物、高值耗材的醫(yī)師進行約談、培訓；對護理人員實行“耗材節(jié)約獎”，鼓勵推廣“耗材復用技術(shù)”“一次性耗材使用規(guī)范”。某醫(yī)院通過績效考核，使2022年全院衛(wèi)生材料占比降至30.5%，較上年下降2個百分點，節(jié)約成本2000余萬元。###（三）執(zhí)行機制：信息化支撐與流程優(yōu)化16信息化平臺建設(shè)：HRP系統(tǒng)的深度應用信息化平臺建設(shè)：HRP系統(tǒng)的深度應用-財務業(yè)務一體化：HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）與HRP系統(tǒng)對接，門診、住院、醫(yī)囑、收費數(shù)據(jù)實時傳輸至財務系統(tǒng)，實現(xiàn)“收入-成本”同步核算，避免手工統(tǒng)計的滯后與誤差。信息化是成本管控的“技術(shù)支撐”，需建設(shè)“醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）系統(tǒng)”，實現(xiàn)財務、物流、業(yè)務數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：-成本實時監(jiān)控：在HRP系統(tǒng)中開發(fā)“成本預警模塊”，設(shè)定各科室成本閾值（如藥品成本占比超40%自動提醒），科室成本管理員可實時查看本科室成本構(gòu)成，及時采取措施。010203信息化平臺建設(shè)：HRP系統(tǒng)的深度應用-數(shù)據(jù)挖掘與分析：通過BI（商業(yè)智能）工具，對成本數(shù)據(jù)進行多維度分析（如科室成本趨勢、病種成本對比），為管理層提供決策支持。例如，某醫(yī)院通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某季度“檢查檢驗成本”異常增長，經(jīng)核查為新增CT設(shè)備使用率不足，隨即加強臨床科室引導，使設(shè)備使用率提升65%，檢查成本下降10%。17業(yè)務流程再造：從“事后統(tǒng)計”到“事前控制”業(yè)務流程再造：從“事后統(tǒng)計”到“事前控制”流程優(yōu)化是成本管控的“效率引擎”，需針對關(guān)鍵業(yè)務環(huán)節(jié)進行再造：-門診流程優(yōu)化：推行“分時段預約”“檢查集中預約”，減少患者等待時間，提高就診效率。某醫(yī)院通過優(yōu)化門診流程，使患者平均就診時間從120分鐘縮短至80分鐘，門診人次增長15%，而人力成本僅增長8%，人均效能提升12%。-住院流程優(yōu)化：推行“臨床路徑管理+日間手術(shù)”，規(guī)范診療行為，縮短平均住院日。例如，某醫(yī)院開展“日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，患者24小時內(nèi)出院，住院成本僅為傳統(tǒng)手術(shù)的60%，年開展例超1000例，節(jié)約成本超800萬元。-手術(shù)流程優(yōu)化：推行“手術(shù)室排程精細化”，提高手術(shù)室利用率。某醫(yī)院通過“手術(shù)排程系統(tǒng)”，使手術(shù)室日均手術(shù)臺次從18臺提升至22臺，手術(shù)室折舊成本分攤降低15%。18供應鏈成本管控：物流與耗材的全流程管理供應鏈成本管控：物流與耗材的全流程管理供應鏈成本是醫(yī)院成本的重要組成部分，需通過“物流信息化+耗材追溯”實現(xiàn)全流程管控：-物流信息化：采用“智能物流系統(tǒng)”，通過RFID技術(shù)實現(xiàn)耗材從入庫、出庫到使用的全程追溯，避免“丟失”“浪費”。例如，某醫(yī)院通過智能物流系統(tǒng)，使耗材盤點時間從3天縮短至4小時，耗材丟失率從0.5%降至0.1%。-耗材使用追溯：推行“高值耗材條碼管理”，患者使用的高值耗材（如人工關(guān)節(jié)）可掃碼追溯至生產(chǎn)廠家、批次、手術(shù)醫(yī)師，既保障醫(yī)療安全，又便于成本分析。##三、醫(yī)院成本管控制度化保障體系的運行保障###（一）監(jiān)督評價機制：確保制度落地生根19內(nèi)部審計的常態(tài)化監(jiān)督內(nèi)部審計的常態(tài)化監(jiān)督內(nèi)部審計是成本管控的“免疫系統(tǒng)”，需建立“專項審計+定期審計”相結(jié)合的機制：-專項審計：針對重點領(lǐng)域（如高值耗材采購、庫存管理）開展不定期審計，發(fā)現(xiàn)“回扣”“虛假采購”等問題，嚴肅追責。-定期審計：每半年開展一次“成本管控流程審計”，檢查制度執(zhí)行情況，評估成本核算的準確性，提出改進建議。某醫(yī)院通過內(nèi)部審計，發(fā)現(xiàn)某科室存在“虛列耗材支出套取資金”的行為，對科室主任給予行政記過處分，并完善了耗材領(lǐng)用審批制度，杜絕類似問題再次發(fā)生。20績效考核的導向作用績效考核的導向作用考核是監(jiān)督的“延伸”，需將成本管控與科室評優(yōu)、個人晉升掛鉤：-科室評優(yōu)：“成本管控先進科室”評選需滿足“成本控制達標”“成本優(yōu)化措施有效”等條件，給予表彰獎勵，并在資源分配（如設(shè)備購置、人員編制）上傾斜。-個人晉升：將成本管控意識與能力作為科室主任、護士長晉升的“參考指標”，對成本管控不力的干部實行“一票否決”。21員工參與的成本文化培育員工參與的成本文化培育成本文化是成本管控的“軟實力”，需通過“培訓+激勵”營造“人人講成本、事事算效益”的氛圍：-分層培訓：對管理層開展“成本戰(zhàn)略與決策”培訓，對臨床科室開展“臨床路徑與成本控制”培訓，對行政后勤開展“采購與庫存管理”培訓，提升全員成本意識。-“金點子”活動：每季度開展“成本節(jié)約合理化建議”征集活動，對采納的建議給予物質(zhì)獎勵（如節(jié)約金額的5%-10%），并公示表揚。某醫(yī)院通過“金點子”活動，采納“手術(shù)室麻醉藥品共享管理”建議，年節(jié)約成本50萬元。###（二）持續(xù)優(yōu)化機制：動態(tài)調(diào)整與迭代升級22數(shù)據(jù)驅(qū)動的成本分析數(shù)據(jù)驅(qū)動的成本分析成本數(shù)據(jù)的深度分析是持續(xù)優(yōu)化的“基礎(chǔ)”，需建立“月度分析+季度總結(jié)+年度規(guī)劃”的分析機制：01-月度分析：重點分析“科室成本差異”“預算執(zhí)行偏差”，查找短期波動原因（如季節(jié)性疾病導致藥品成本上升）。02-季度總結(jié)：重點分析“病種成本趨勢”“成本結(jié)構(gòu)變化”，評估成本管控措施的有效性（如某病種成本下降是否為臨床路徑優(yōu)化的結(jié)果）。03-年度規(guī)劃：結(jié)合年度成本數(shù)據(jù)與戰(zhàn)略目標，調(diào)整下一年度成本管控重點（如人力成本上漲過快，需優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)、提升工作效率）。0423制度修訂的閉環(huán)管理制度修訂的閉環(huán)管理制度需根據(jù)實踐反饋動態(tài)調(diào)整，建立“執(zhí)行-反饋-評估-修訂”的閉環(huán)：-執(zhí)行反饋：科室成本管理員定期反饋制度執(zhí)行中的問題（如預算審批流程繁瑣、成本分攤標準不合理）。-評估評估：成本管控委員會每半年對制度進行評估，通過問卷調(diào)查、座談會等方式收集意見。-修訂完善：根據(jù)評估結(jié)果，對制度進行修訂，確保制度的科學性與可操作性。例如，某醫(yī)院根據(jù)臨床科室反饋，將“預算調(diào)整審批權(quán)限”下放至分管院長，簡化了流程，提高了效率。24行業(yè)對標與經(jīng)驗借鑒行業(yè)對標與經(jīng)驗借鑒對標行業(yè)先進是持續(xù)優(yōu)化的“捷徑”，需建立“橫向?qū)Ρ?縱向?qū)W習”的對標機制：-橫向?qū)Ρ龋号c同等級、同類型醫(yī)院對比成本指標（如百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗、平均住院日），查找差距，分析原因。-縱向?qū)W習：學習國內(nèi)外先進醫(yī)院的經(jīng)驗（如臺灣長庚醫(yī)院的“績效管理制度”、梅奧診所的“精益管理”），結(jié)合本院實際進行本土化應用。##四、醫(yī)院成本管控制度化保障體系面臨的挑戰(zhàn)與對策###（一）當前面臨的主要挑戰(zhàn)25臨床科室的抵觸情緒臨床科室的抵觸情緒部分臨床科室認為“成本管控會影響醫(yī)療質(zhì)量”“增加工作量”，存在“重醫(yī)療、輕成本”的觀念。例如，某醫(yī)院推行臨床路徑管理時，部分醫(yī)師認為“限制診療自主權(quán)”，抵觸情緒明顯。26信息化建設(shè)滯后導致數(shù)據(jù)孤島信息化建設(shè)滯后導致數(shù)據(jù)孤島部分醫(yī)院HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、物流系統(tǒng)之間未實現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)分散、統(tǒng)計口徑不一，導致成本核算不準確、分析不深入。27成本分攤標準的科學性爭議成本分攤標準的科學性爭議間接成本分攤（如管理費用、水電費用）缺乏統(tǒng)一標準，不同分攤方法（如按收入、按面積、按工作量）可能導致科室成本差異較大，易引發(fā)爭議。28短期成本控制與長期醫(yī)療質(zhì)量平衡的難題短期成本控制與長期醫(yī)療質(zhì)量平衡的難題部分醫(yī)院為追求短期成本下降，減少必要的人力投入、設(shè)備維護，導致醫(yī)療質(zhì)量下滑。例如，某醫(yī)院為降低人力成本，減少護士配置，使患者跌倒率上升1.5倍。29加強溝通引導，樹立“質(zhì)量-成本”雙優(yōu)意識加強溝通引導，樹立“質(zhì)量-成本”雙優(yōu)意識-案例教學：通過“成本管控與質(zhì)量提升協(xié)同”的案例（如規(guī)范使用抗生素降低藥占比的同時減少耐藥率），讓臨床科室認識到“成本管控不是犧牲質(zhì)量，而是優(yōu)化資源配置”。-參與式管理：邀請臨床科室參與成本管控制度制定（如臨床路徑設(shè)計、耗材遴選），增強其認同感與責任感。30加大信息化投入，打破數(shù)據(jù)壁壘加大信息化