十八項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)臺賬：九、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、制度培訓(xùn)內(nèi)容九、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。（三）具體內(nèi)容1.醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.醫(yī)院病案室及其工作人員，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，不斷加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，以持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。5.病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁及其它資料后，由病區(qū)人員按規(guī)定在出院（或死亡）后24小時內(nèi)將病歷歸檔。病歷傳遞各環(huán)節(jié)工作人員應(yīng)注意檢查首頁各欄及病歷的完整性；病案室工作人員不得對回收的病歷再進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù)并在病案室閱覽；因職稱晉升借閱的病案要按期歸還，要對借用病歷妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。7.醫(yī)院制定有病歷的安全管理制度，有病案保管的設(shè)施與具體措施。病案室對于病歷的封存，或提供病歷復(fù)印等服務(wù)要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，可在病案室內(nèi)借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，有條件時門診病歷至少保存15年，要求住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)予以保密。二、制度培訓(xùn)考題及答案病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)考核試題科室：姓名：分?jǐn)?shù)：日期：一、單選題：（20分）1.主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2.病程記錄書寫下列哪項不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次3.病歷書寫不正確的是（D）A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄由接收科室醫(yī)師書寫D.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4.有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.下列一些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8.術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9.問診正確的是（D）A您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適10.（B）屬于（單項否決）乙級病歷。A.無入院記錄B.入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)書寫C.入院記錄填寫不全D.入院記錄醫(yī)師未簽字11.下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12.病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史13.患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史14.患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史A.個人史15.（A）屬于（單項否決）乙級病歷。A.搶救病歷無搶救記錄B.無交接班記錄C.無階段小結(jié)D.有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷16.（B）屬于乙級病歷，不屬于丙級病歷。B.搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成C.無首頁D.無長期醫(yī)囑17.（C）不屬于乙級病歷，屬于丙級病歷。A.無手術(shù)記錄B.無會診記錄C.無入院記錄D.無入院溝通記錄18.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩個月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)19.首次病程記錄的時間要精確到（B）A.一小時B.一分鐘C.一秒鐘D.不必記錄時刻20.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（D）A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可二、多選題：（30分）1.過去病史包括下列哪幾項（ABDE）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E防接種史及藥物過敏史2.下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3.下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4.交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5.現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6.住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E死亡病例討論記錄7.使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8.死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9.輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10.門診病歷包含（ABCDE）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療11.病程記錄內(nèi)容包括下列哪項正確（ABCDE）*A.患者病情變化及診療措施B.記錄輔助檢查結(jié)果及分析C.上級醫(yī)師查房及會診意見D.醫(yī)囑更改及理由E.知情同意的結(jié)果12.病歷書寫正確的是（ADE）*A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)在書寫C.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫D.首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成E.主治醫(yī)師首次查房記錄在入院48小時內(nèi)完成13.既往病史包括下列哪幾項（ABDE）*A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E.預(yù)防接種史及藥物過敏史14.現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)15輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDEF）*A.住院病歷號B.診斷C.血型D.輸血指征E.輸血前有關(guān)檢查F.醫(yī)師簽名并填寫日期三、填空題：（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。2.病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）、（出院記錄）、（轉(zhuǎn)入(接收記錄))、（死亡記錄）、（教授查房及會診記錄）。3.修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。4.病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。5.手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對，并簽字。四、判斷題：（每題1分，共30分）1.醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（X）2.主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（X）3.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（V）4.入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別。（X）5.日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（x）6.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一個月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（X）7.病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（V）8.臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（x）9.長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（X）10.三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（V）11.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（X）12.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（V）13.門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（X）14.入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（V）15.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（x）16.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（X）17.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（V）18.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（X）19.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X）20.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（x）21.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號隨意。（X）22.病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（V）23.輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（X）24.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。（X）25.首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完成。（X）26.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（V）27.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水。（V）28.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少用刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（X）29.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（V）30.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（X）三、制度培訓(xùn)記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄表學(xué)習(xí)日期20**-**15主持人**學(xué)習(xí)地點二病區(qū)辦公室記錄人**學(xué)習(xí)主題以及形式病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（學(xué)習(xí)形式：講座、考核、實踐操作等）參加人員（簽字）學(xué)習(xí)內(nèi)容（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，