醫(yī)護(hù)人員護(hù)理記錄填寫(xiě)規(guī)范指南護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書(shū)的核心組成部分，既是患者診療過(guò)程的客觀見(jiàn)證，也是醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任的法律依據(jù)，更是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要參考。規(guī)范填寫(xiě)護(hù)理記錄，對(duì)保障患者安全、維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有不可替代的作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，從基本要求、內(nèi)容規(guī)范、常見(jiàn)問(wèn)題處理及質(zhì)量管控四個(gè)維度，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用的填寫(xiě)指南。一、護(hù)理記錄填寫(xiě)的基本要求（一）及時(shí)性：“事畢即記，搶救補(bǔ)記”護(hù)理記錄需在事件發(fā)生后及時(shí)完成，確保記錄內(nèi)容與實(shí)際診療行為的時(shí)間線高度一致。例如，患者輸液過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，應(yīng)在停止輸液、采取抗過(guò)敏措施后立即記錄；對(duì)于搶救、突發(fā)病情變化等特殊情況，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，補(bǔ)記內(nèi)容需注明“補(bǔ)記”及具體時(shí)間。（二）準(zhǔn)確性：“數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，術(shù)語(yǔ)規(guī)范”1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：生命體征、出入量、檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)值類記錄需與實(shí)際測(cè)量/報(bào)告一致，禁止主觀估算（如“約200ml尿液”應(yīng)改為“尿液200ml”）。2.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)或機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫(xiě)（如“qid”代表每日四次，需在首次使用時(shí)注明全稱），避免口語(yǔ)化表述（如“拉肚子”改為“腹瀉”）。3.字跡清晰：電子病歷需確保錄入信息無(wú)誤；手寫(xiě)記錄使用藍(lán)黑墨水筆，禁止使用鉛筆、紅筆（除簽名、修改外），字跡工整可辨。（三）完整性：“要素齊全，無(wú)一遺漏”護(hù)理記錄需涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期護(hù)理信息，包括但不限于：患者基本信息、護(hù)理評(píng)估、措施執(zhí)行、病情觀察、效果評(píng)價(jià)、特殊事件（如跌倒、輸血）等。例如，術(shù)后患者記錄需包含傷口情況、引流液性質(zhì)、疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛措施、活動(dòng)能力變化等。（四）客觀性：“事實(shí)為據(jù)，避免推斷”記錄需基于客觀觀察和患者主訴，禁止主觀判斷或結(jié)論性描述。例如，“患者訴左側(cè)肢體麻木，肌力3級(jí)（可抬離床面但無(wú)法對(duì)抗阻力）”屬于客觀記錄；“患者病情危重，可能活不過(guò)今晚”則不符合要求。（五）連貫性：“前后呼應(yīng)，邏輯自洽”護(hù)理記錄需體現(xiàn)時(shí)間連續(xù)性與措施效果的關(guān)聯(lián)性。例如，“患者訴腹痛（VAS評(píng)分6分），予山莨菪堿10mg肌注”后，需跟進(jìn)記錄“30分鐘后患者腹痛緩解，VAS評(píng)分降至3分”，避免措施與效果“脫節(jié)”。二、護(hù)理記錄核心內(nèi)容的填寫(xiě)規(guī)范（一）患者基本信息：“信息同源，準(zhǔn)確唯一”患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等基礎(chǔ)信息需與住院病歷、腕帶完全一致，禁止因筆誤或系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤導(dǎo)致信息偏差（如“張某某”誤寫(xiě)為“李某某”）。（二）護(hù)理評(píng)估：“動(dòng)態(tài)更新，工具支撐”1.入院評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表、GCS昏迷評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表），記錄評(píng)估時(shí)間、工具名稱、得分及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如“____09:00Braden評(píng)分12分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：高”）。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：根據(jù)患者病情變化及時(shí)更新評(píng)估（如術(shù)后患者每日評(píng)估傷口、活動(dòng)能力；危重患者每小時(shí)評(píng)估意識(shí)、生命體征），評(píng)估結(jié)果需與后續(xù)護(hù)理措施對(duì)應(yīng)（如“壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)→予減壓床墊、每2小時(shí)翻身”）。（三）護(hù)理措施：“操作清晰，過(guò)程完整”記錄護(hù)理操作時(shí)，需包含操作名稱、時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)四要素。例如：基礎(chǔ)護(hù)理：“____08:00為患者行口腔護(hù)理，使用生理鹽水棉球，患者配合度好，口腔黏膜無(wú)破損”。治療性操作：“____10:00遵醫(yī)囑予靜脈輸注頭孢曲松鈉2g（皮試陰性），輸液過(guò)程順利，患者未訴不適”。（四）病情觀察：“癥狀體征，細(xì)節(jié)量化”1.癥狀描述：需量化或具象化，如“咳嗽，咳黃色黏痰約10ml/次”“腹痛，呈絞痛，持續(xù)約5分鐘，間隔15分鐘發(fā)作一次”。2.體征觀察：記錄生命體征、皮膚、引流液等客觀變化，如“體溫38.5℃（腋溫），心率110次/分，呼吸24次/分，雙肺可聞及散在濕啰音”。3.實(shí)驗(yàn)室/檢查結(jié)果：簡(jiǎn)要記錄關(guān)鍵指標(biāo)（如“血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%”），并結(jié)合臨床分析（如“提示細(xì)菌感染，遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素”）。（五）護(hù)理效果：“措施反饋，數(shù)據(jù)支撐”護(hù)理效果需與措施對(duì)應(yīng)，用客觀指標(biāo)或患者感受體現(xiàn)。例如：癥狀改善：“經(jīng)吸氧、平喘治療后，患者氣促緩解，血氧飽和度從88%升至96%”。功能恢復(fù)：“術(shù)后第3天，患者可自主翻身，左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)”。（六）特殊事件記錄：“過(guò)程詳盡，責(zé)任可溯”針對(duì)搶救、輸血、跌倒、醫(yī)囑變更等特殊事件，需記錄：1.事件時(shí)間：精確到分鐘（如“____14:30患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸停止”）。2.處置措施：詳細(xì)記錄操作（如胸外按壓、腎上腺素靜推）、用藥（藥名、劑量、途徑）、參與人員及分工。3.轉(zhuǎn)歸情況：如“14:45患者恢復(fù)自主呼吸，心率90次/分，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療”。三、常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化策略（一）記錄不及時(shí)：“機(jī)制約束，交接核查”問(wèn)題表現(xiàn)：搶救后忘記補(bǔ)記、班次交接時(shí)遺漏重要事件。優(yōu)化策略：制定“護(hù)理記錄提醒清單”，將關(guān)鍵事件（如輸血、特殊用藥）設(shè)置為電子提醒；實(shí)行“班次交接雙核查”，下班前與接班者共同核對(duì)記錄完整性。（二）內(nèi)容不準(zhǔn)確：“培訓(xùn)強(qiáng)化，術(shù)語(yǔ)庫(kù)建設(shè)”問(wèn)題表現(xiàn)：術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤（如“鼻飼”誤寫(xiě)為“鼻飼食”）、數(shù)據(jù)矛盾（如體溫39℃但未記錄發(fā)熱處理）。優(yōu)化策略：定期開(kāi)展“護(hù)理術(shù)語(yǔ)與文書(shū)規(guī)范”培訓(xùn)，結(jié)合案例分析常見(jiàn)錯(cuò)誤；建立科室“常用術(shù)語(yǔ)/縮寫(xiě)庫(kù)”，張貼于護(hù)士站供隨時(shí)查閱。（三）字跡潦草/修改混亂：“電子病歷優(yōu)先，修改規(guī)范”問(wèn)題表現(xiàn)：手寫(xiě)記錄難以辨認(rèn)、修改時(shí)涂抹刮擦。優(yōu)化策略：推廣電子病歷系統(tǒng)，減少手寫(xiě)記錄；手寫(xiě)修改需用雙劃線劃去原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間及簽名（如“體溫37.5℃→37.8℃，____10:00張XX”）。（四）主觀描述過(guò)多：“觀察維度訓(xùn)練，模板引導(dǎo)”問(wèn)題表現(xiàn)：記錄“患者精神差”“病情較重”等模糊表述。優(yōu)化策略：培訓(xùn)護(hù)士從“癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、患者感受”四個(gè)維度客觀描述（如“患者臥床，睜眼無(wú)力，自訴頭暈，血壓90/60mmHg，血糖3.2mmol/L”）；設(shè)計(jì)“客觀記錄模板”，如“患者主訴+體征/檢查+措施+效果”。（五）醫(yī)療-護(hù)理記錄矛盾：“多學(xué)科溝通，核對(duì)機(jī)制”問(wèn)題表現(xiàn)：醫(yī)生病程記錄“患者無(wú)發(fā)熱”，護(hù)理記錄“體溫38.2℃”。優(yōu)化策略：建立“醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房”制度，同步更新病情認(rèn)知；實(shí)行“護(hù)理記錄與醫(yī)囑/病程記錄雙核對(duì)”，發(fā)現(xiàn)矛盾及時(shí)溝通修正。四、護(hù)理記錄的質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)（一）科室自查：“定期抽查，閉環(huán)管理”護(hù)士長(zhǎng)每周抽查10%的在院患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)檢查特殊事件、高風(fēng)險(xiǎn)患者（如壓瘡、跌倒）的記錄完整性；對(duì)問(wèn)題記錄實(shí)行“反饋-整改-復(fù)查”閉環(huán)管理，例如：“體溫記錄缺失→護(hù)士補(bǔ)記→3日內(nèi)復(fù)查確認(rèn)”。（二）院級(jí)督查：“質(zhì)控聯(lián)動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一”醫(yī)院質(zhì)控科每月抽取不同科室、不同病種的護(hù)理記錄，從“及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性”三方面評(píng)分；建立“護(hù)理文書(shū)質(zhì)量通報(bào)”制度，將問(wèn)題案例全院分享（隱去患者隱私）。（三）培訓(xùn)提升：“分層施教，情景模擬”新護(hù)士：開(kāi)展“護(hù)理記錄模擬書(shū)寫(xiě)”培訓(xùn)，通過(guò)案例實(shí)操掌握規(guī)范；資深護(hù)士：參與“疑難病例記錄研討會(huì)”，分析復(fù)雜病情下的記錄技巧（如多器官功能障礙患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估）。（四）持續(xù)改進(jìn)：“PDCA循環(huán)，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”每月統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄缺陷類型（如“記錄不及時(shí)占30%，術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤占25%”），針對(duì)性制定改進(jìn)措施；每季度評(píng)估改進(jìn)效果，將“護(hù)理記錄規(guī)范率”納入科室績(jī)效考核。結(jié)