醫(yī)院病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)操作流程病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是臨床診療決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及法律糾紛處置的關(guān)鍵文書(shū)。規(guī)范的病歷記錄流程不僅關(guān)乎醫(yī)療安全，更體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平與專業(yè)素養(yǎng)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，梳理病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為醫(yī)療從業(yè)者提供實(shí)用指引。一、接診與準(zhǔn)備環(huán)節(jié)患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需優(yōu)先完成身份核驗(yàn)與記錄準(zhǔn)備：身份確認(rèn)：核對(duì)患者姓名、性別、年齡（如“35歲”）、聯(lián)系方式（隱去敏感數(shù)字）及就診卡號(hào)，確保與掛號(hào)信息一致，避免因身份混淆導(dǎo)致記錄錯(cuò)誤。文書(shū)準(zhǔn)備：根據(jù)診療場(chǎng)景（門(mén)診/急診/住院），調(diào)取或啟用對(duì)應(yīng)病歷模板（如門(mén)診病歷本、電子病歷系統(tǒng)模板），檢查書(shū)寫(xiě)工具（鋼筆需為藍(lán)黑墨水，電子設(shè)備確保系統(tǒng)穩(wěn)定），確保記錄載體合規(guī)可用。二、信息采集與記錄規(guī)范病歷記錄的核心在于客觀、準(zhǔn)確、完整地還原診療過(guò)程，需按“主訴-現(xiàn)病史-既往史-體格檢查-輔助檢查-診斷與治療”的邏輯分層記錄：（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：提煉患者最突出的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，格式為“癥狀+時(shí)間”，如“間斷頭痛1月，加重伴惡心2天”，避免冗余描述?，F(xiàn)病史：按時(shí)間線梳理病情發(fā)展，包括：起病誘因（如“受涼后”“餐后”）、癥狀初發(fā)時(shí)間與表現(xiàn)；癥狀演變（如疼痛性質(zhì)、部位、程度的變化，伴隨癥狀的出現(xiàn)/消失）；既往診療經(jīng)過(guò)（外院就診、用藥情況需注明藥名、劑量、療效）；目前狀態(tài)（如“仍有咳嗽，無(wú)發(fā)熱，精神可”）。（二）既往史與個(gè)人史既往史：詢問(wèn)并記錄既往疾?。ㄈ纭案哐獕翰∈?年，規(guī)律服用氨氯地平”）、手術(shù)史（如“闌尾切除術(shù)（2018年）”）、過(guò)敏史（需明確過(guò)敏原及反應(yīng)，如“青霉素皮試陽(yáng)性，曾出現(xiàn)皮疹”）。個(gè)人史：結(jié)合病種補(bǔ)充特殊信息，如傳染病史、煙酒史（“吸煙20年，每日10支”）、職業(yè)暴露史（如“長(zhǎng)期接觸粉塵”）。（三）體格檢查按系統(tǒng)或部位客觀記錄體征，避免主觀推斷：陽(yáng)性體征需明確描述（如“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+）”）；陰性體征需針對(duì)性記錄（如“腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲”）；生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）需精確記錄，急診/重癥需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如“14:00T38.5℃，P110次/分”）。（四）輔助檢查與診斷輔助檢查：記錄已完成（含結(jié)果，如“血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N85%”）、待完善（如“心電圖（預(yù)約中）”）的檢查項(xiàng)目，注明時(shí)間與報(bào)告狀態(tài)。診斷：區(qū)分“初步診斷”（基于現(xiàn)有信息）與“修正診斷”（后續(xù)診療中補(bǔ)充/調(diào)整），診斷名稱需符合ICD編碼規(guī)范（如“2型糖尿病”“社區(qū)獲得性肺炎”）。（五）治療計(jì)劃需具體可操作，包括：藥物治療（藥名、劑量、用法，如“阿莫西林克拉維酸鉀0.6g靜滴q8h”）；護(hù)理措施（如“禁食水，胃腸減壓”）；隨訪/復(fù)查計(jì)劃（如“明日復(fù)查血常規(guī)，3天后復(fù)診調(diào)整降糖方案”）。三、記錄質(zhì)量與合規(guī)性要求（一）書(shū)寫(xiě)規(guī)范術(shù)語(yǔ)與格式：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“腹瀉”而非“拉肚子”），避免縮寫(xiě)歧義（如“BP”需注明“血壓”，“qd”需同步標(biāo)注“每日1次”）。字跡與錄入：手寫(xiě)病歷需字跡清晰（藍(lán)黑墨水），電子病歷需逐字核對(duì)，避免錯(cuò)別字或語(yǔ)法錯(cuò)誤。（二）時(shí)間與修改管理時(shí)效性：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”，日常記錄需在診療行為完成后24小時(shí)內(nèi)完成（住院病歷）或即時(shí)完成（門(mén)診/急診）。修改規(guī)范：手寫(xiě)病歷修改時(shí)，需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容（保留原跡），在旁標(biāo)注修改內(nèi)容、時(shí)間及簽名；電子病歷需保留修改痕跡，禁止刪除原始記錄。（三）完整性與邏輯性確?！鞍Y狀-體征-檢查-診斷-治療”邏輯閉環(huán)，如“咳嗽、咳痰”需對(duì)應(yīng)“雙肺濕啰音”“肺炎”診斷及“抗感染治療”計(jì)劃。補(bǔ)充特殊場(chǎng)景記錄：會(huì)診意見(jiàn)（需附會(huì)診醫(yī)師簽名）、轉(zhuǎn)科記錄（注明轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入原因）、出院小結(jié)（總結(jié)診療過(guò)程、出院醫(yī)囑）。四、審核與歸檔管理（一）層級(jí)審核住院病歷需經(jīng)主治醫(yī)師（或上級(jí)醫(yī)師）審核，檢查記錄的準(zhǔn)確性、完整性（如“診斷是否支持癥狀體征”“治療計(jì)劃是否合理”），審核后簽名確認(rèn)。門(mén)診/急診病歷由接診醫(yī)師自查，質(zhì)控部門(mén)定期抽查（重點(diǎn)關(guān)注主訴、診斷與治療的匹配度）。（二）歸檔與保存紙質(zhì)病歷按“首頁(yè)-醫(yī)囑單-病程記錄-檢查報(bào)告-出院小結(jié)”順序裝訂，標(biāo)注頁(yè)碼與患者信息，移交病案室管理。電子病歷需加密存儲(chǔ)，定期備份，保存期限符合法規(guī)要求（門(mén)診病歷≥15年，住院病歷≥30年），確?？勺匪?。五、注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)防控1.法律意識(shí)：病歷為法律文書(shū)，需真實(shí)反映診療過(guò)程，嚴(yán)禁偽造、篡改（如“患者拒絕行CT檢查”需記錄并簽字確認(rèn)）。2.隱私保護(hù)：病歷信息屬于患者隱私，僅限授權(quán)人員查閱，嚴(yán)禁以任何形式泄露（如“微信發(fā)送病歷需隱去姓名、身份證號(hào)等敏感信息”）。3.培訓(xùn)與督導(dǎo)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)（含新入職人員），質(zhì)控部門(mén)每月抽查病歷質(zhì)量，反饋問(wèn)題并督促整改。結(jié)語(yǔ)規(guī)范的病歷記錄流程是醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”，它串聯(lián)起診療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，既是對(duì)患者的責(zé)任，也是對(duì)醫(yī)療行為的保護(hù)。醫(yī)護(hù)人員需以“嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、及時(shí)