病歷書(shū)寫(xiě)與病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：C。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，而非12小時(shí)制，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.3小時(shí)內(nèi)答案：A。門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在即時(shí)完成，故答案選A。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，所以選C。4.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.分鐘答案：D。首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘，因此答案是D。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，選C。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，答案為A。7.下列哪項(xiàng)不屬于病案首頁(yè)中的基本信息（）A.姓名B.性別C.入院診斷D.身份證號(hào)答案：C。入院診斷屬于診斷信息，不屬于基本信息，基本信息包括姓名、性別、身份證號(hào)等，所以選C。8.病案首頁(yè)中“入院病情”代碼為“1”表示（）A.有，入院時(shí)已確診B.臨床未確定C.情況不明D.無(wú)答案：A?！叭朐翰∏椤贝a“1”表示有，入院時(shí)已確診，故答案是A。9.主要診斷選擇原則中，對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷應(yīng)作為（）A.主要診斷B.其他診斷C.并發(fā)癥診斷D.伴隨疾病診斷答案：A。主要診斷選擇原則中，對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷應(yīng)作為主要診斷，選A。10.手術(shù)及操作名稱的填寫(xiě)要求不包括（）A.填寫(xiě)手術(shù)及操作名稱的標(biāo)準(zhǔn)名稱B.可以使用簡(jiǎn)稱C.手術(shù)及操作名稱應(yīng)與手術(shù)記錄一致D.填寫(xiě)準(zhǔn)確的手術(shù)及操作日期答案：B。手術(shù)及操作名稱應(yīng)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)名稱，不能使用簡(jiǎn)稱，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。11.下列關(guān)于輸血信息填寫(xiě)的描述，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)填寫(xiě)輸血的種類B.應(yīng)填寫(xiě)輸血的量C.輸血日期可以不填寫(xiě)D.應(yīng)記錄輸血反應(yīng)情況答案：C。輸血日期必須填寫(xiě)，所以C選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。12.病案首頁(yè)中“出院科別”應(yīng)填寫(xiě)患者（）的科別。A.入院時(shí)所在B.住院期間主要治療所在C.出院時(shí)所在D.手術(shù)所在答案：C。病案首頁(yè)中“出院科別”應(yīng)填寫(xiě)患者出院時(shí)所在的科別，選C。13.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄至少（）記錄一次。A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C。上級(jí)醫(yī)師查房記錄至少3天記錄一次，故答案是C。14.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.應(yīng)記錄搶救時(shí)間、措施等C.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.搶救記錄不需要注明補(bǔ)記時(shí)間答案：D。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記時(shí)，需要注明補(bǔ)記時(shí)間，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。15.病案首頁(yè)中“離院方式”代碼“3”表示（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.非醫(yī)囑離院D.死亡答案：B?！半x院方式”代碼“3”表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，選B。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，所以ABCDE全選。2.以下屬于病歷組成部分的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書(shū)D.護(hù)理記錄E.檢驗(yàn)報(bào)告答案：ABCDE。病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書(shū)、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等，ABCDE均正確。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史答案：ABCDE。入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等，ABCDE全是入院記錄內(nèi)容。4.首次病程記錄應(yīng)包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)E.會(huì)診意見(jiàn)答案：ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和會(huì)診意見(jiàn)不屬于首次病程記錄內(nèi)容，所以選ABC。5.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.替代醫(yī)療方案D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案，同時(shí)需要患者簽署意見(jiàn)并簽名以及醫(yī)師簽名，ABCDE全選。6.病案首頁(yè)中診斷信息包括（）A.主要診斷B.其他診斷C.并發(fā)癥診斷D.伴隨疾病診斷E.入院診斷答案：ABCDE。病案首頁(yè)中診斷信息包括主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥診斷、伴隨疾病診斷、入院診斷等，ABCDE都屬于診斷信息。7.主要診斷的選擇規(guī)則有（）A.對(duì)健康危害最大B.花費(fèi)醫(yī)療精力最多C.住院時(shí)間最長(zhǎng)D.手術(shù)治療的疾病E.首先考慮疾病的嚴(yán)重程度答案：ABC。主要診斷選擇原則是對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，所以選ABC。8.手術(shù)及操作編碼的填寫(xiě)要求有（）A.按照手術(shù)及操作分類編碼規(guī)則填寫(xiě)B(tài).編碼要準(zhǔn)確C.可以自行編造編碼D.與手術(shù)及操作名稱一致E.填寫(xiě)主要手術(shù)及操作編碼答案：ABDE。手術(shù)及操作編碼應(yīng)按照手術(shù)及操作分類編碼規(guī)則填寫(xiě)，編碼要準(zhǔn)確，與手術(shù)及操作名稱一致，填寫(xiě)主要手術(shù)及操作編碼，不能自行編造編碼，所以選ABDE。9.病歷中需要患者或其法定代理人簽字確認(rèn)的有（）A.入院記錄B.手術(shù)同意書(shū)C.麻醉同意書(shū)D.輸血治療同意書(shū)E.病危（重）通知書(shū)答案：BCDE。手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等需要患者或其法定代理人簽字確認(rèn)，入院記錄不需要，所以選BCDE。10.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的有（）A.門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)E.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料答案：ABCE。病歷一般不外借，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷資料，ABCE正確。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，不能使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）答案：錯(cuò)誤。上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕灻_認(rèn)，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確。轉(zhuǎn)科記錄的書(shū)寫(xiě)要求就是如此，所以該表述正確。4.病案首頁(yè)中“出生日期”可以只填寫(xiě)年份。（）答案：錯(cuò)誤。病案首頁(yè)中“出生日期”應(yīng)填寫(xiě)完整的年、月、日。5.主要診斷可以是患者本次住院期間治療的所有疾病診斷。（）答案：錯(cuò)誤。主要診斷是對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，不是所有疾病診斷。6.手術(shù)及操作名稱填寫(xiě)時(shí)，只需要填寫(xiě)主要手術(shù)名稱，次要手術(shù)名稱可以不填。（）答案：錯(cuò)誤。手術(shù)及操作名稱應(yīng)填寫(xiě)所有進(jìn)行的手術(shù)及操作名稱，包括主要手術(shù)和次要手術(shù)。7.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，只需要注明搶救時(shí)間，不需要注明補(bǔ)記時(shí)間。（）答案：錯(cuò)誤。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，需要注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。8.門(mén)（急）診病歷中，急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。（）答案：正確。門(mén)（急）診病歷中急診留觀記錄就是要重點(diǎn)記錄這些內(nèi)容并注明患者去向，表述正確。9.病案首頁(yè)中“婚姻狀況”代碼“2”表示已婚。（）答案：正確。病案首頁(yè)中“婚姻狀況”代碼“2”表示已婚，該說(shuō)法正確。10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，表述正確。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。答：病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：病歷內(nèi)容應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，記錄要準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)記錄病情變化和診療措施，保證病歷的完整性和規(guī)范性。（2）使用中文：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、不確切的詞匯。（4）書(shū)寫(xiě)工整、清晰：字跡應(yīng)工整、清晰，易于辨認(rèn)，避免涂改。如出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（5）準(zhǔn)確記錄時(shí)間：一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（6）簽名要求：各項(xiàng)記錄完成后，醫(yī)師應(yīng)簽署全名，以明確責(zé)任。2.簡(jiǎn)述主要診斷的選擇原則。答：主要診斷的選擇原則如下：（1）對(duì)患者健康危害最大：應(yīng)選擇對(duì)患者生命健康威脅最嚴(yán)重、病情最危急的疾病作為主要診斷。例如，患者同時(shí)患有肺炎和高血壓，若肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭等嚴(yán)重情況，威脅生命，則肺炎應(yīng)作為主要診斷。（2）花費(fèi)醫(yī)療精力最