臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2023年版)一、引言臨床護(hù)理實(shí)踐對(duì)于保障患者健康、提高醫(yī)療質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用?！杜R床護(hù)理實(shí)踐指南（2023年版）》旨在為護(hù)理人員提供全面、科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理操作指導(dǎo)，以規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)患者的康復(fù)。本指南基于最新的臨床研究成果、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫而成，涵蓋了常見護(hù)理操作、專科護(hù)理等多個(gè)方面。二、基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐指南（一）患者入院護(hù)理1.目的幫助患者盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系，全面評(píng)估患者的健康狀況，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的制定提供依據(jù)。2.前置條件護(hù)理人員應(yīng)著裝整潔、儀表端莊，具備良好的溝通能力和專業(yè)知識(shí)。病房環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、舒適、安全，準(zhǔn)備好患者所需的生活用品和護(hù)理設(shè)備。3.詳細(xì)步驟迎接患者：在患者到達(dá)病房時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地迎接，引導(dǎo)患者到指定床位，向患者及家屬介紹病房的環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士等。收集資料：通過(guò)與患者及家屬的交流、查閱病歷等方式，收集患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等。身體評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的身體評(píng)估，包括生命體征、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、自理能力等，并做好記錄。護(hù)理計(jì)劃制定：根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。4.常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：患者對(duì)病房環(huán)境不適應(yīng)，情緒焦慮。排錯(cuò)提示：護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，了解其需求和擔(dān)憂，給予心理安慰和支持，同時(shí)詳細(xì)介紹病房的設(shè)施和服務(wù)，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境。（二）生命體征監(jiān)測(cè)1.目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生命體征變化，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。2.前置條件準(zhǔn)備好合適的測(cè)量工具，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等，并確保其性能良好。護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的測(cè)量方法和讀數(shù)技巧。3.詳細(xì)步驟體溫測(cè)量口溫測(cè)量：將消毒后的體溫計(jì)水銀端放于患者舌下熱窩，囑患者緊閉口唇，勿用牙咬，測(cè)量3分鐘后取出讀數(shù)。腋溫測(cè)量：解開患者上衣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚，囑患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘后取出讀數(shù)。肛溫測(cè)量：患者取側(cè)臥位，膝部稍彎曲，將肛表水銀端涂以潤(rùn)滑劑，輕輕插入肛門34cm，測(cè)量3分鐘后取出讀數(shù)。脈搏測(cè)量：護(hù)士將示指、中指、無(wú)名指并攏，指端輕按于患者橈動(dòng)脈處，計(jì)數(shù)30秒，所得數(shù)值乘以2即為每分鐘脈搏數(shù)。異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘。呼吸測(cè)量：在患者安靜狀態(tài)下，護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，計(jì)數(shù)30秒，所得數(shù)值乘以2即為每分鐘呼吸數(shù)。異常呼吸應(yīng)測(cè)量1分鐘。血壓測(cè)量：患者取坐位或臥位，被測(cè)肢體肱動(dòng)脈應(yīng)與心臟處于同一水平。打開血壓計(jì)開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能放入一指為宜。戴好聽診器，將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高2030mmHg，然后以每秒4mmHg的速度放氣，聽到的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑骸?.常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：體溫測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。排錯(cuò)提示：檢查體溫計(jì)是否完好，測(cè)量方法是否正確，測(cè)量前是否將體溫計(jì)甩至35℃以下，測(cè)量時(shí)間是否足夠等。（三）口腔護(hù)理1.目的保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能；觀察口腔黏膜、舌苔的變化及有無(wú)特殊口腔氣味，提供病情觀察的動(dòng)態(tài)信息。2.前置條件準(zhǔn)備好口腔護(hù)理用物，如治療盤、彎盤、棉球、鑷子、壓舌板、漱口液、石蠟油、棉簽等。護(hù)理人員應(yīng)了解患者的口腔情況和病情。3.詳細(xì)步驟協(xié)助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士，鋪治療巾于患者頜下及胸前。用彎盤置于患者口角旁，濕潤(rùn)口唇、口角，觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦等情況。囑患者張口，用壓舌板輕輕撐開頰部，以彎止血鉗夾取含有漱口液的棉球，由內(nèi)向外、由上向下、由臼齒向門齒的順序擦洗牙齒的外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面，再擦洗舌面、硬腭部。擦洗完畢，幫助患者用溫水漱口，擦凈面部?？诖礁闪颜呖赏渴炗?。4.常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：患者在口腔護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳。排錯(cuò)提示：立即停止操作，將患者頭偏向一側(cè)，輕拍其背部，以利痰液咳出，待患者呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)操作。三、?？谱o(hù)理實(shí)踐指南（一）內(nèi)科護(hù)理1.心血管內(nèi)科護(hù)理目的監(jiān)測(cè)患者的心血管功能，預(yù)防和處理心血管并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。前置條件護(hù)理人員應(yīng)掌握心血管疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，熟悉心血管監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用方法。病房應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品。詳細(xì)步驟病情觀察：密切觀察患者的生命體征、心率、心律、血壓、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的早期跡象。休息與活動(dòng)：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)。心功能Ⅰ級(jí)者可適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)，但應(yīng)避免過(guò)度勞累；心功能Ⅱ級(jí)者應(yīng)增加休息時(shí)間，可進(jìn)行輕體力活動(dòng)；心功能Ⅲ級(jí)者應(yīng)嚴(yán)格限制活動(dòng)，以臥床休息為主；心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)洋地黃中毒的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、黃綠視等。常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：患者出現(xiàn)心律失常。排錯(cuò)提示：立即通知醫(yī)生，同時(shí)給予患者吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。2.呼吸內(nèi)科護(hù)理目的保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，預(yù)防和處理呼吸衰竭等并發(fā)癥。前置條件護(hù)理人員應(yīng)掌握呼吸疾病的護(hù)理要點(diǎn)，熟悉呼吸治療設(shè)備的使用方法。病房應(yīng)保持適宜的溫度和濕度。詳細(xì)步驟呼吸道管理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入。氧療護(hù)理：根據(jù)患者的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇合適的吸氧方式和吸氧濃度。吸氧過(guò)程中，密切觀察患者的呼吸、心率、發(fā)紺等情況，及時(shí)調(diào)整吸氧流量。病情觀察：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳、祛痰、平喘等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：患者出現(xiàn)呼吸困難加重。排錯(cuò)提示：立即檢查患者的呼吸道是否通暢，給予吸氧，協(xié)助患者取半臥位或端坐位，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）外科護(hù)理1.普通外科護(hù)理目的預(yù)防和處理手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。前置條件護(hù)理人員應(yīng)掌握普通外科手術(shù)的護(hù)理常規(guī)，了解患者的手術(shù)方式和手術(shù)過(guò)程。病房應(yīng)做好術(shù)后護(hù)理的準(zhǔn)備工作。詳細(xì)步驟術(shù)后病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流管情況等。每1530分鐘測(cè)量一次生命體征，直至病情穩(wěn)定。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換。觀察傷口有無(wú)紅腫、疼痛、發(fā)熱等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。飲食護(hù)理：根據(jù)患者的手術(shù)方式和胃腸道功能恢復(fù)情況，合理安排飲食。一般術(shù)后禁食12天，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可給予流食，逐漸過(guò)渡到半流食、普食?；顒?dòng)與康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后根據(jù)患者的病情和身體狀況，逐漸增加活動(dòng)量。常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：傷口出現(xiàn)感染。排錯(cuò)提示：加強(qiáng)傷口換藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，增加營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。2.骨科護(hù)理目的維持骨折部位的固定，預(yù)防和處理骨折并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能。前置條件護(hù)理人員應(yīng)掌握骨科疾病的護(hù)理知識(shí)和技能，熟悉各種固定器材的使用和護(hù)理方法。病房應(yīng)準(zhǔn)備好必要的康復(fù)設(shè)備。詳細(xì)步驟骨折固定護(hù)理：對(duì)于采用石膏固定的患者，應(yīng)觀察石膏的松緊度、有無(wú)壓迫癥狀，保持石膏清潔干燥。對(duì)于采用牽引固定的患者，應(yīng)保持牽引的有效性，觀察牽引裝置是否正常，牽引重量是否合適。病情觀察：觀察患者的生命體征、患肢的血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況等。如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度降低、感覺麻木等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；定時(shí)為患者翻身、拍背，預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬?？祻?fù)護(hù)理：根據(jù)骨折的愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。早期可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，中期可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，后期可進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練和功能鍛煉。常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：牽引患者出現(xiàn)牽引針孔感染。排錯(cuò)提示：保持牽引針孔清潔干燥，每日用碘伏消毒針孔2次，如針孔有滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)處理。四、急救護(hù)理實(shí)踐指南（一）心肺復(fù)蘇術(shù)1.目的通過(guò)人工呼吸和胸外按壓等方法，使驟停的心臟和呼吸恢復(fù)功能，挽救患者生命。2.前置條件護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的操作方法和流程，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)具備必要的急救設(shè)備和藥品。3.詳細(xì)步驟判斷意識(shí)和呼吸：輕拍患者肩部并大聲呼喊，觀察患者有無(wú)應(yīng)答；同時(shí)觀察患者胸廓有無(wú)起伏，聽有無(wú)呼吸聲音，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。呼救：如患者無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或僅有嘆息樣呼吸，應(yīng)立即呼救，啟動(dòng)急救系統(tǒng)。胸外按壓：將患者仰臥于硬板床或地上，解開上衣。施救者雙手重疊，十指相扣，用手掌根部按壓患者兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分鐘，按壓深度至少5cm，按壓與放松時(shí)間大致相等。開放氣道：采用仰頭抬頜法開放氣道，清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物。人工呼吸：捏住患者鼻子，用口包住患者口唇，緩慢吹氣2次，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，觀察患者胸廓有無(wú)起伏。持續(xù)心肺復(fù)蘇：按照30:2的比例進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，持續(xù)進(jìn)行5個(gè)循環(huán)后，再次評(píng)估患者的意識(shí)、呼吸和脈搏。4.常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：胸外按壓位置不準(zhǔn)確。排錯(cuò)提示：重新確定按壓位置，可通過(guò)觸摸患者的肋骨和胸骨來(lái)準(zhǔn)確找到兩乳頭連線中點(diǎn)。（二）急性中毒護(hù)理1.目的迅速清除毒物，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出，維持患者生命體征穩(wěn)定，預(yù)防和處理并發(fā)癥。2.前置條件護(hù)理人員應(yīng)了解常見毒物的中毒機(jī)制和急救方法，醫(yī)院應(yīng)配備必要的解毒藥物和急救設(shè)備。3.詳細(xì)步驟立即終止接觸毒物：將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮的地方，脫去被毒物污染的衣物，用清水沖洗皮膚、毛發(fā)等。清除胃腸道內(nèi)毒物催吐：適用于神志清醒、能配合的患者。讓患者飲溫水300500ml，然后用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根，引起嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直至嘔吐物澄清無(wú)味為止。洗胃：一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。常用的洗胃液有生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液、1:5000高錳酸鉀溶液等。插入胃管后，先抽出胃內(nèi)容物，然后反復(fù)注入洗胃液，每次注入量為300500ml，直至洗出液澄清無(wú)味為止。導(dǎo)瀉：洗胃后可給予硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒物排出。促進(jìn)毒物排出：鼓勵(lì)患者多飲水，靜脈輸液，以增加尿量，促進(jìn)毒物排出。必要時(shí)可進(jìn)行血液透析、血液灌流等治療。解毒藥物應(yīng)用：根據(jù)毒物的種類，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的解毒藥物。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可給予阿托品、解磷定等解毒藥物。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行處理。4.常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示問(wèn)題：洗胃過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。排錯(cuò)提示：減慢洗胃速度，調(diào)整洗胃液的溫度和壓力，觀察患者的反應(yīng)，如癥狀不緩解，應(yīng)停止洗胃并報(bào)告醫(yī)生。五、護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理（一）護(hù)理安全制度1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，包括醫(yī)囑查對(duì)、服藥、注射、輸液查對(duì)，輸血查對(duì)，手術(shù)患者查對(duì)，飲食查對(duì)，供應(yīng)室物品查對(duì)等。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。病房應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒、地面和物體表面消毒，醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行處理。3.加強(qiáng)護(hù)理文書書寫管理，護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等。4.加強(qiáng)病房安全管理，保持病房通道暢通，地面干燥防滑，防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。對(duì)有自殺、自傷傾向的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控措施1.定期對(duì)護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。2.針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防控措施。如對(duì)高危跌倒患者，應(yīng)在病房設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，提供必要的輔助設(shè)施；對(duì)使用多種藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)