各類設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收及檢測(cè)記錄

目錄

1、各類設(shè)備、設(shè)施驗(yàn)收及檢測(cè)記錄封皮239

2、LJA12-1腳手架驗(yàn)收記錄...................................................................240

3、LJA12-2模板工程驗(yàn)收記錄................................................................251

4、LJA12-3基坑支護(hù)驗(yàn)收記錄................................................................255

5、LJA12-4安全防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收記錄............................................................258

6、LJA12-5臨時(shí)用電驗(yàn)收記錄................................................................260

7、1JA12-6塔機(jī)驗(yàn)收記錄.....................................................................264

8、LJA12-7物料提升機(jī)驗(yàn)收記錄..............................................................271

9、LJA12-8外用電梯驗(yàn)收記錄................................................................274

10、L.TA12-9施工機(jī)具驗(yàn)收記錄.............................................................276

IkLJA12-10起重機(jī)械安全裝置檢測(cè)記錄....................................................283

12、LJA12-11漏電保護(hù)器檢測(cè)記錄...........................................................287

13、LJA12-12接地電阻檢測(cè)記錄.............................................................289

14.LJA12-13絕緣電阻檢測(cè)記錄..............................................................291

15、LJA12-14電工巡視維修記錄..............................................................293

16、LJA12-15垂直運(yùn)輸機(jī)械交接班記錄.......................................................295

17、LJA12-1G臨時(shí)設(shè)施驗(yàn)收記錄.............................................................308

施工現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)資料十二

各類設(shè)備、設(shè)施驗(yàn)收及檢測(cè)記錄

1、腳手架驗(yàn)收記錄（基礎(chǔ)驗(yàn)收一次，每四層驗(yàn)收一次）

2、模板工程驗(yàn)收記錄（每層驗(yàn)收一次）

3、基坑支護(hù)驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

4、安全防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

5、臨時(shí)用電驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

6、塔吊驗(yàn)收記錄（每周驗(yàn)收一次，每次附著后驗(yàn)收一次，同時(shí)每天有

交接班記錄）

7、物料提升機(jī)驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

8、外用電梯驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次，同時(shí)每天有交接班記錄）

9、施工機(jī)具驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

10、起重機(jī)械安全裝置檢測(cè)記錄（每月驗(yàn)收一次）

11、漏電保護(hù)器檢測(cè)記錄（每周驗(yàn)收一次）

12、接地電阻檢測(cè)記錄（每月驗(yàn)收一次）

13、絕緣電阻檢測(cè)記錄（每月驗(yàn)收一次）

14、電工巡視維修記錄（每天記錄）

15、垂直運(yùn)輸機(jī)械交接班記錄（每天記錄）

16、臨時(shí)設(shè)施驗(yàn)收記錄（每月驗(yàn)收一次）

注：每次驗(yàn)收務(wù)必填寫驗(yàn)收及檢測(cè)記錄，記錄務(wù)必由檢查責(zé)任人手填，嚴(yán)禁

打印，填寫的驗(yàn)收結(jié)果須與驗(yàn)收內(nèi)容與要求一致，不得只用“合格”及“符合

要求”等概括性詞語填寫。

LJA12-1

腳手架驗(yàn)收記錄

施工單位：__________________________

工程名稱：__________________________

日期：__________________________

資料員（章）：__________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

LJA12—1—1—2

序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

立桿對(duì)接，頂層立桿可搭長(zhǎng)度1m,

桿二個(gè)扣件。

大橫桿對(duì)接，四周交圈。

件

7剪刀撐搭接長(zhǎng)度60cm,二只以上扣

連件固定。

接各桿件伸出扣大于10cm。

長(zhǎng)度

架架里首層兜網(wǎng)3m高設(shè)一道。

層間平網(wǎng)小于10m設(shè)一道。

體

施工層平網(wǎng)操作層下滿鋪一道網(wǎng)。

8內(nèi)內(nèi)立桿與建筑封閉嚴(yán)密,距墻小于20cm。

封物之間封閉

閉

管

闞統(tǒng)一規(guī)格，無彎曲裂縫。

件

扣

不脆裂，扭力矩40?50N?

手

材腳

9板厚、寬、長(zhǎng)，板

質(zhì)5cm20cm4nl

兩端封頭。

寬度、坡度寬度大于1.2m,坡度1：3,

滿鋪。

防滑條間距30cm.防滑條規(guī)格為2

通X3cm

100

道轉(zhuǎn)角平臺(tái)很多于6m2o

通道防護(hù)兩道欄桿，18cm高擋腳板,

掛立網(wǎng)封閉。

剪刀撐設(shè)縱向及橫向剪刀撐。

計(jì)算書符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確。

卸立桿橫桿尺寸間距均為1.5m（按設(shè)計(jì)）。

料剪刀撐支撐橫向縱向滿設(shè)剪刀撐。

11平臺(tái)底板滿設(shè)厚的木板。

平5cm

拉結(jié)系統(tǒng)不與架體連接符合設(shè)計(jì)要求。

臺(tái)

使用荷載有限制標(biāo)牌。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論

年月日

懸挑式腳手架驗(yàn)收表LJA12—1—2—1

工程名稱架體名稱

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

施

工專項(xiàng)施工方案內(nèi)容全面，指導(dǎo)施工，手續(xù)完

方

1設(shè)計(jì)計(jì)算書

案?jìng)洹?/p>

符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確。

懸懸挑梁安裝符合設(shè)計(jì)，按圖施工。

挑

結(jié)構(gòu)連接牢固可靠，按要求施工。

梁

及立桿底部固定設(shè)底座，、焊接螺栓連接、掃

2架

體地桿。

穩(wěn)

固架體與建筑物高度4m,縱向6nl設(shè)一道。

拉結(jié)

腳手板種類木、竹或者鋼制。

手

3

板腳手板規(guī)格滿鋪距墻lOciDo

腳手板鋪設(shè)對(duì)接W20cm,搭接220cm。

2

荷使用荷載200kg/m<>

4

載荷載堆放

不超重，不集中堆放。

立桿間距不大于1.8m,按設(shè)計(jì)。

5

大橫桿間距不大于1.5m,按設(shè)計(jì)。

LJA12—1—2—2

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

施工層欄桿1.2m一道。

架

體施工層擋腳板

618cm高連續(xù)鋪設(shè)。

防

護(hù)外側(cè)密目網(wǎng)架體外側(cè)用2000目立網(wǎng),

架里首層兜網(wǎng)從挑架層開始一道。

層

間層間平網(wǎng)不超過一道。

710m

防

護(hù)施工層平網(wǎng)施工操作下方設(shè)一道。

剪刀撐寬度角距4?5空立桿，45°?60°

剪度設(shè)一組。

8刀

撐剪刀撐間距縱向不大于15m設(shè)一組。

剪刀撐高度沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置。

挑梁規(guī)格、材質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求。

架架體鋼管規(guī)格統(tǒng)一、無裂縫。

體

材

9扣件不脆裂，擰緊力40?50N?mo

質(zhì)

腳手板5cm厚、20cm寬、4nl長(zhǎng)，板

兩端封頭。

驗(yàn)收

搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字

安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論年月日

門型腳手架驗(yàn)收表LJA12—1—3

工程名稱架體名稱

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序

號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

施

工專項(xiàng)施工方案內(nèi)容全面，指導(dǎo)施工，手續(xù)完備。

1方設(shè)計(jì)計(jì)算書符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確，反映實(shí)際。

案

架

體

2架體基礎(chǔ)夯實(shí)、整平，按設(shè)計(jì)執(zhí)行。

基墊木20cm寬、4cm厚、4m長(zhǎng)。

礎(chǔ)掃地桿在架體底部設(shè)置里外掃地桿。

架架體拉結(jié)高4m,寬6m設(shè)一道。

體剪刀撐設(shè)置跨5空，間隔15nu

3穩(wěn)層間大橫桿底三層各設(shè)一道，每隔三層一道。

固桿件鎖件小剪刀撐、鐵跳板按要求設(shè)置。

立桿垂直度兩個(gè)方向在2nim,水平偏差5mm。

腳

手腳手板鋪設(shè)滿鋪，距墻10cm,木板5cm厚。

4

板腳手板材質(zhì)、滿鋪，距墻10cm,木板5cm原。

規(guī)格

架操作層擋腳板18cm高,連續(xù)設(shè)置。

體操作層防護(hù)欄1.2m設(shè)一1道。

5防桿2000目立網(wǎng)封閉。

護(hù)架體外側(cè)密目

網(wǎng)

材桿件鎖件不得嚴(yán)重變形。

6

質(zhì)架體焊接不得局部開焊。

荷施工荷載1.85KN/m2o

7

載荷載堆放均勻不超載。

1m,設(shè)休息平臺(tái)。

通

81：3o

道防滑條2cm厚X3cm寬，間隔30cm設(shè)一道。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論年月日

掛腳手架驗(yàn)收表LJA12—1—4

工程名稱架體名稱掛腳手架

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

施

工專項(xiàng)施工方案措施具體，指導(dǎo)施工，手

1方續(xù)完備。

案設(shè)計(jì)計(jì)算書符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確。

制架，本制作與組裝

作符合設(shè)計(jì)。

懸，主點(diǎn)符合設(shè)計(jì)、懸掛牢固。

2組圭2部件制作

裝懸:

其掛間距丸超過。

懸，隹點(diǎn)間距2m

材桿件桿件不變形，不開焊。

3

質(zhì)部件桿件零件務(wù)必防腐處理。

腳

種類滿鋪牢固。

手

4規(guī)格符合方案要求。

板

鋪設(shè)符合規(guī)定。

荷施工荷載200kg/m2,按限定荷載。

5

載作業(yè)人數(shù)每跨不超過二人作業(yè)。

架防護(hù)欄桿1.2m一道，設(shè)高18cm的

體

擋腳板。

6防

護(hù)架體外側(cè)封閉用密目式安全網(wǎng)封閉。

架體底部封閉用木板每層封閉。

安

裝專項(xiàng)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容具體，有培訓(xùn)記

7人錄。

員安全作業(yè)操作時(shí)安裝人員要系好安

全帶。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)

論技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

吊籃腳手架驗(yàn)收表LJA12—1—5—1

工程名稱架體名稱吊籃腳手架

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

施專項(xiàng)施工方案內(nèi)容全面，指導(dǎo)施工，手續(xù)完

工備。

1方

案設(shè)計(jì)計(jì)算書符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確。

準(zhǔn)用證具備部、省核發(fā)的準(zhǔn)用證。

挑梁、錨固、配符合設(shè)計(jì)要求。

制

按設(shè)計(jì)及說明書要求。

作

2組吊籃組裝使用靈活可靠。

裝

電動(dòng)、手動(dòng)葫蘆頗定皿

吊籃荷載

葫蘆保險(xiǎn)卡設(shè)置保險(xiǎn)卡，靈活可靠。

安

保險(xiǎn)繩設(shè)兩根小12.5mm鋼絲繩。

全

3裝吊鉤保險(xiǎn)各吊鉤均設(shè)保險(xiǎn)。

置

作業(yè)人員安全單獨(dú)設(shè)置，掛可靠處。

帶

腳手板鋪設(shè)滿鋪，固定。

腳

4手

腳手板材質(zhì)、規(guī)符合設(shè)計(jì)要求，木板5cm厚。

板

格

操作人員通過培訓(xùn)。

升

降升降作業(yè)吊籃不準(zhǔn)站人。

5操

兩個(gè)吊籃升降務(wù)必同步。

作

同步裝置

LJA12—1—5—2

序驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

吊籃外側(cè)封閉2000目立網(wǎng)全封閉。

吊

籃

6周圍設(shè)擋腳板18cm高擋腳板，周圍設(shè)置。

防

護(hù)多層作業(yè)防護(hù)頂5cm厚木板全封閉。

板

兩端頭防護(hù)升降繩的兩端要設(shè)保護(hù)裝置。

吊籃與建筑物拉作業(yè)時(shí)兩點(diǎn)固定。

架結(jié)

體

7

穩(wěn)吊籃與墻體間<10cm。

固隙

鋼絲繩垂吊繩應(yīng)垂直吊正吊籃。

使施工荷載嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

用

8

荷荷載堆放不得超過設(shè)計(jì)規(guī)定，均勻放

載置。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論

年月日

附著式升降腳手架爬架驗(yàn)收表LJA12—1—6—1

工程名稱架體名稱吊籃腳手架

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

準(zhǔn)用證具備部、省核發(fā)的準(zhǔn)用證。

使

專項(xiàng)施工組織內(nèi)容全面，手續(xù)完備。能指導(dǎo)安裝。

用

1條設(shè)計(jì)

件

操作規(guī)程內(nèi)容齊全、可操作、審批手續(xù)齊備。

設(shè)計(jì)計(jì)算書符合規(guī)定，手續(xù)齊備，符合實(shí)際。

設(shè)

計(jì)阿耀承重架300kg/k,裝修架200kg/m2,升降

2計(jì)

算時(shí)SOkg/niZ

安裝圖紙圖紙準(zhǔn)確，可操作性強(qiáng)，手續(xù)完備。

支撐主框架焊接、螺栓連接的主框架。

架

支撐框架主框架之間要有定型的支撐框架。

體

3構(gòu)架體構(gòu)造立桿、橫桿、剪刀撐符合設(shè)計(jì)耍求。

造

架體升高懸臂不大于全架高1/3,不大于4.5nu

架體支座主框架務(wù)必是支撐框架的底座。

主框架與樓層按設(shè)計(jì)每個(gè)樓層設(shè)置連接點(diǎn)。

附連接

4著鋼挑架鋼挑架與預(yù)埋鋼筋環(huán)連拉嚴(yán)密，架上

支螺栓與墻體連接牢固，鋼架焊接符合

撐要求。

同步升降裝置設(shè)置同步器，靈活可靠。

升索具、吊具合理配置，安全系數(shù)大于6。

降

5裝升降支撐裝置務(wù)必設(shè)兩個(gè)附著支撐裝置。

置升降操作升降時(shí)架體內(nèi)不得有施工人員。

LJA12—1—6—2

序驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

防

防墜落裝置按規(guī)定設(shè)置兩處可靠點(diǎn)。

墜

防

6防傾斜裝置折四周防傾斜裝置.，并有垂直

傾導(dǎo)向。

裝

置

分每次提升前的要有具體的檢查記錄。

驗(yàn)收

段

7每次提升后的

驗(yàn)要辦理使用驗(yàn)收記錄。

驗(yàn)收

收

腳材質(zhì)、規(guī)格木、竹滿鋪。

鋪設(shè)鋪滿固定牢固。

8手

距墻間隙WlOcm。

板

架架體外側(cè)2000目立網(wǎng)全封閉。

防護(hù)欄桿操作層1.2m一道。

體

9擋腳板18cm高木板連續(xù)設(shè)置。

防

護(hù)

操作方法按搭設(shè)圖紙進(jìn)行。

操操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、固定崗位，內(nèi)容齊

全。

作

10安全警戒安裝、升降、拆除要專人監(jiān)護(hù)。

事荷載堆放不集中堆放，不超設(shè)計(jì)荷載。

項(xiàng)升降荷載升降時(shí)架體不得存放大于

200的設(shè)備。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人*?

簽字安仝負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人?

驗(yàn)

收

結(jié)

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論

年月日

LJA12-2

模板工程驗(yàn)收記錄

施工單位：__________________________

工程名稱：__________________________

日期：__________________________

資料員（章）：__________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

模板工程驗(yàn)收表LJA12—2—1—1

工程名稱架體名稱

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

專項(xiàng)施工方案符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確，手續(xù)完

施

工備。

1方

案

股輸送安全措施有具體的碎輸送安全措施。

支支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖

撐

紙

2系

統(tǒng)

支撐安裝按圖紙進(jìn)行安裝。

立桿材料符合設(shè)計(jì)。

橫方、順方符合設(shè)計(jì)。

立

模板材料符合設(shè)計(jì)。

桿

3立桿墊板符合設(shè)計(jì)。

穩(wěn)

縱橫向水平支撐4m高上、下各一道。

固

縱、橫向剪刀撐二道水平支撐間設(shè)剪刀撐。

立桿間距

按設(shè)計(jì)要求。

施工荷載1000kg/m2o

施

工

4荷

荷載堆放不集中堆放，不超荷載。

載

LJA12—2—1—2

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

模大模板存放要有可靠的安全措施，75,角

板斜放。

5

存模板堆放不超高堆放，擺放整齊。

放

支高處作業(yè)兩米高有可靠的作業(yè)面，4m

拆高搭設(shè)作業(yè)平臺(tái)。

6

模拆除警戒專人監(jiān)護(hù)。

板懸空模板拆除不留懸空模板。

模支拆模板要進(jìn)行安全交底，雙方簽字。

板模板拆除執(zhí)行申請(qǐng)審批手續(xù)。

7

收

砂模板拆除有稅強(qiáng)度報(bào)告,執(zhí)行審批手

8強(qiáng)續(xù)。

度

運(yùn)

輸寬度滿足寬度、使用荷載要求，鋪

9

道設(shè)牢固。

路走道墊板鋪設(shè)牢固。

作孔洞及臨邊防按方案與規(guī)定進(jìn)行防護(hù)

10業(yè)護(hù)

環(huán)有可靠的隔離措施，5cm厚

境垂直作業(yè)防護(hù)板。

驗(yàn)收

搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字

安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論

年月日

模板拆除申請(qǐng)報(bào)告書LJA12-2-2

年月日

工程名稱拆除部位

設(shè)計(jì)稅等級(jí)澆注磴日期

試壓險(xiǎn)報(bào)告

試壓稅等級(jí)

單號(hào)

XX處的碎強(qiáng)度已達(dá)到拆除模板的要求，根據(jù)工程進(jìn)展的需要，須將此處模板拆

除，請(qǐng)予以批復(fù)。

申請(qǐng)班組模板組：XX

日期年月日

批復(fù)意見：

施工

單位

技術(shù)負(fù)責(zé)人

日期年月日

批批復(fù)意見：

監(jiān)

理

單

位

安全監(jiān)管員

日期年月日

LJA12-3

基坑支護(hù)驗(yàn)收記錄

施工單位：__________________________

工程名稱：__________________________

日期：__________________________

資料員（章）：__________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

基坑支護(hù)驗(yàn)收表LJA12—3—1

工程名稱架體名稱

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

專項(xiàng)施工方案內(nèi)容具體、手續(xù)完備、指導(dǎo)施

施工。

工

1設(shè)計(jì)計(jì)算書坑5n深單項(xiàng)設(shè)計(jì)。

方l

案

臨邊防護(hù)有措施，兩道欄桿，埋深

臨

邊50cm,距坑邊Imo

2防其他防護(hù)按方案措施執(zhí)行。

護(hù)

坑槽邊坡開挖放坡1：3,按設(shè)計(jì)執(zhí)行。

坑深坑支護(hù)按方案執(zhí)行。

壁

3支護(hù)設(shè)施有觀測(cè)記錄、整改措施。

支

護(hù)

排水措施有排水措施，設(shè)施有效。

排

水防臨邊建筑沉有沉降防護(hù)措施，觀測(cè)記錄。

4措

施降措施

基坑支護(hù)驗(yàn)收表LJA12—3—2

序

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

坑積土、料具堆放1m以外，堆放高度不超過1.5mo

邊機(jī)械設(shè)備與基坑邊的距離5m以

5機(jī)械設(shè)備與坑邊距上，要有加固措施。

荷

離

載

要有施工人員專用通道或者梯

6上下通道

子。

施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)機(jī)械驗(yàn)收，司機(jī)有操作證。

挖土作業(yè)施工人員離開作業(yè)機(jī)械的半

土

方徑。

7

開作業(yè)位置挖土機(jī)作業(yè)點(diǎn)牢固，作業(yè)坡度

挖

小于20°o

挖土程序符合挖土程序，挖深不超過4m0

變

形基坑支護(hù)變形監(jiān)測(cè)基坑支護(hù)變形有記錄、有措施。

8監(jiān)毗鄰建筑物等檢測(cè)對(duì)鄰近建筑物觀察有記錄，有

測(cè)

措施。

作

業(yè)坑內(nèi)作業(yè)要有可靠作業(yè)面。

10環(huán)垂直作業(yè)有隔離防護(hù)措施。

境

夜間施工有足夠的安全照明。

驗(yàn)收搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：

簽字安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)

論

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

LJA12-4

安全防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收記錄

施工單位：__________________________

工程名稱：__________________________

日期：__________________________

資料員（章）：__________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

安全防護(hù)設(shè)施工程驗(yàn)收表LJA12—4

工程名稱驗(yàn)收日期

序

檢查內(nèi)容驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收結(jié)果

號(hào)

安

全帽省頒發(fā)準(zhǔn)用證，按規(guī)定做試驗(yàn)。

帶

安Q

省頒發(fā)準(zhǔn)用證，按規(guī)定做試驗(yàn)。

網(wǎng)

安

1i全省頒發(fā)準(zhǔn)用證，規(guī)格材質(zhì)符合要

求，按規(guī)定做試驗(yàn)。

樓防護(hù)欄桿0.5?0.6m、1.0?1.2m各設(shè)一

2梯道，定型化、工具化。

口擋腳板18cm高,3cm厚,連續(xù)設(shè)置。

電井內(nèi)防護(hù)平網(wǎng)防護(hù)，兩層設(shè)置一道，不大

梯

于10m。

3井

井口防護(hù)設(shè)鋼制防護(hù)門，定型化、工具化，

口

防護(hù)嚴(yán)密。

預(yù)按規(guī)范要求設(shè)置，防護(hù)嚴(yán)密，定

留洞口防護(hù)型化、工具化。

4洞

口

長(zhǎng)度、寬度長(zhǎng)5m、寬1.5mo

通

防護(hù)棚5cm厚木板,2.5m高,設(shè)雙層。

道

防護(hù)欄桿、各設(shè)一

口0.5?0.6m1.0?1.2m

5

防護(hù)網(wǎng)道。

外側(cè)用2000目立網(wǎng)封閉。

臺(tái)

陽(yáng)

板

樓

各0.5?66m、1.0?1.2m各設(shè)一

梯

樓

處道防護(hù)欄桿，設(shè)置18cm高擋腳

6

坑

基

臨板，用安全立網(wǎng)封閉。

面

屋

邊

驗(yàn)收安裝負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：

簽字項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

驗(yàn)

收

結(jié)技術(shù)負(fù)責(zé)人：

論年月日

LJA12-5

臨時(shí)用電驗(yàn)收記錄

施工單位：___________________________

工程名稱：____________________________

日期：___________________________

資料員（章）：___________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

臨時(shí)用電工程驗(yàn)收表LJA12-5-1

工程名稱:

分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

水平距離

外電外電防護(hù)距離

垂直距離

防護(hù)及防護(hù)措施

防護(hù)措施

工作接地

接地分類重復(fù)接地

接地

防雷接地

與

接地體

接零

接地裝置接地線

保護(hù)

接地位置

系統(tǒng)

導(dǎo)線截面

接零保護(hù)系統(tǒng)

統(tǒng)一標(biāo)志

總配電箱

配

三級(jí)配電分配電箱

電

開關(guān)箱

箱

總漏電保護(hù)器

二級(jí)保護(hù)

末級(jí)漏電保護(hù)器

開

隔離開關(guān)

關(guān)

配電裝置閘具

箱

線路標(biāo)記

LJA12-5-2

分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

額定電壓

照明供電

安全電壓

現(xiàn)場(chǎng)

室外照明

照明

照明裝置室內(nèi)照明

金屬鹵化物燈具

桿具

橫擔(dān)檔距

架空線路

相序

配

線徑

電

架設(shè)

線

電纜線路直埋

路

最大弧垂

電纜

負(fù)荷線路

過道保護(hù)

開關(guān)

電器

電器裝置熔斷器

裝置

安裝使用

變壓器型號(hào)

變配電裝置聯(lián)結(jié)組別

變配電

接地系統(tǒng)

裝置

配電屏（盤）

配電裝置

自備電源

LJA12-5-3

分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

計(jì)算書

施工組織

平面圖、立面圖

設(shè)計(jì)

用

系統(tǒng)接線圖

電

專業(yè)人員電工崗位資格證書

檔

巡視維修記錄

案電工

地極搖測(cè)記錄

檢查

檔案、管理

驗(yàn)

收

結(jié)

論

安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

LJA12-6

塔機(jī)驗(yàn)收記錄

施工單位：__________________________

工程名稱：__________________________

日期：__________________________

資料員（章）：__________________________

山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制

基礎(chǔ)驗(yàn)收表LJA12-6-1

工程名稱設(shè)備編號(hào)

規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家

基礎(chǔ)與建筑物平面圖（注明各測(cè)試點(diǎn)：）

軌測(cè)試要求測(cè)試結(jié)果

道縱向、橫向坡度V1/1000

式

軌道誤差V1/1000,且v6nlm

鋼軌接頭間隙V4mni

接頭軌頂高度差V2mm

基礎(chǔ)與建筑物平面圖（注明各測(cè)試點(diǎn)：）

基

測(cè)試要求測(cè)試結(jié)果

礎(chǔ)

基礎(chǔ)水平超測(cè)，平面度符合木機(jī)說明書

要求

基礎(chǔ)承載力符合本機(jī)說明書要求

基礎(chǔ)排水措施

施I：技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

注：①此表適用于塔吊、物料提升機(jī)、外用電梯。

②此表后附基礎(chǔ)與建筑的平面圖、地基隱蔽工程驗(yàn)收記錄、鋼筋隱蔽工程驗(yàn)收表，混凝土試驗(yàn)報(bào)告。

塔機(jī)項(xiàng)目周檢LJA12-6-2

工程名稱設(shè)備編號(hào)

規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家

檢驗(yàn)項(xiàng)目及要求檢查檢驗(yàn)結(jié)果

結(jié)構(gòu)齊全，無丟失、變形、開焊、裂紋，

鋼結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)表面無嚴(yán)重銹蝕，油漆無大面積脫

落。

減速機(jī)、卷?yè)P(yáng)機(jī)、制動(dòng)潛、回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)、

機(jī)構(gòu)傳動(dòng)

液壓頂升系統(tǒng)部件齊全、工作正常。

無裂紋、變形、嚴(yán)重磨損；鉤身無補(bǔ)焊、

吊鉤

鉆孔現(xiàn)象。

鋼絲繩完好、無斷股；斷絲不超過規(guī)范要求。

滑輪完好、轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，無卡、塞現(xiàn)象。

各限位裝置、保險(xiǎn)裝置配置齊全，牢固、

安全裝置

動(dòng)作靈敏。

電纜無破舊，操縱開關(guān)無損壞、丟失、

電氣

開關(guān)靈敏。

各部油箱油量、油質(zhì)符合本機(jī)說明書要

油料

求，油路暢通無泄露、堵塞現(xiàn)象。

螺栓螺栓緊固。

驗(yàn)

收

結(jié)

論技術(shù)負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)人員：

年月日

塔機(jī)附著錨固裝置及垂直度檢驗(yàn)表LJA12-6-3

工程名稱設(shè)備編號(hào)

規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家

附著點(diǎn)距地局度自由端高度

附著道數(shù)與建筑物水平距離

檢驗(yàn)項(xiàng)目及要求實(shí)測(cè)結(jié)果

附框架、附著桿安裝正確，無開焊、變形、

著裂紋

式塔身與框架固定牢靠無下滑

框架、附著桿、墻板各處螺栓、銷軸齊全、

牢固

自由端高度符合規(guī)定要求

纜風(fēng)繩務(wù)必使用鋼吆繩，嚴(yán)禁使用鉛絲、

鋼筋麻繩代替

纜

纜風(fēng)繩四角對(duì)稱設(shè)置，且與地面夾角W

風(fēng)

60°

繩

纜風(fēng)繩與地錨連接，不得栓在樹木、電

式

桿或者堆放物件等物體上

地錨設(shè)置符合規(guī)范要求

塔高偏差垂直度

塔身垂直度W3%

驗(yàn)

收

結(jié)安裝負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)人員：

論年月日

注：①纜風(fēng)繩式僅限于有風(fēng)繩井架式塔機(jī)。②附著式塔機(jī)每附著頂升一次，填本表一次。

塔機(jī)零部件驗(yàn)收表LJA12-6-4-1

工程名稱設(shè)備編號(hào)

規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家

驗(yàn)收項(xiàng)目及要求驗(yàn)收結(jié)果

金屬構(gòu)件無裂紋、變形、焊縫無開裂。

金高強(qiáng)度螺栓預(yù)緊力符合裝配技術(shù)要求，無松動(dòng)、

屬缺損

結(jié)不同意在與水平面呈65°?75°之間設(shè)梯子

閡高于地面2米以上直立梯應(yīng)設(shè)置護(hù)圈，護(hù)圈條

件符合GB5144-94.4.2.4規(guī)定

要緊結(jié)構(gòu)件銹蝕深度達(dá)原件的10%應(yīng)予報(bào)廢

卷

卷筒兩側(cè)邊緣的高度大于鋼絲繩直徑2倍

筒

與鋼絲繩在放出最大長(zhǎng)度后卷筒上的鋼絲繩至少

滑保留3圈

輪滑輪應(yīng)設(shè)有防鋼絲繩跳槽裝置，防跳槽裝置與

滑輪最外邊緣間隙不得超過鋼絲繩直徑的20國(guó)

鋼絲繩的型號(hào)、規(guī)格與長(zhǎng)度符合本機(jī)說明書規(guī)

鋼

定；當(dāng)鋼絲繩使用繩卡固定時(shí)，繩卡數(shù)量與繩

紇

徑相匹配，間距為6-7倍繩徑，滑輪放在受力

繩

一側(cè)，不得正反交錯(cuò)

應(yīng)設(shè)有防脫棘爪，不得焊接及鉆孔

吊

鉤報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)按照GB5144-99.5.3.2規(guī)定

工

作

機(jī)各工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常，無異響

構(gòu)

塔機(jī)零部件驗(yàn)收表LJA12-6-4-2

驗(yàn)收項(xiàng)目及要求