寵物病歷協(xié)議書(shū)范本甲方（寵物主人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方擁有寵物，需要乙方提供寵物醫(yī)療服務(wù)并建立寵物病歷；乙方具備提供寵物醫(yī)療服務(wù)及建立病歷的專(zhuān)業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就寵物病歷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.寵物信息甲方所擁有的寵物具體信息如下：寵物種類(lèi)：寵物品種：寵物性別：寵物年齡：寵物毛色：寵物特征：（如有特殊標(biāo)記、胎記等）2.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方的寵物提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于寵物疾病診斷、治療方案制定、治療實(shí)施、藥物使用、手術(shù)操作（如有）等，并為每次就診及相關(guān)醫(yī)療行為建立詳細(xì)的寵物病歷。寵物病歷應(yīng)包含寵物基本信息、就診日期、癥狀描述、診斷結(jié)果、治療過(guò)程、用藥記錄、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄（如有）等完整且準(zhǔn)確的信息，確保能夠全面反映寵物的健康狀況及醫(yī)療歷史。3.病歷形式寵物病歷以電子文檔和紙質(zhì)文檔兩種形式保存。電子文檔應(yīng)存儲(chǔ)于乙方的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中，甲方有權(quán)通過(guò)乙方提供的線(xiàn)上平臺(tái)或其他合理方式查閱；紙質(zhì)文檔由乙方負(fù)責(zé)妥善保管，甲方可在需要時(shí)按照乙方的規(guī)定申請(qǐng)查閱或復(fù)印。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為寵物提供醫(yī)療服務(wù)并建立病歷。有權(quán)查閱和了解寵物病歷的內(nèi)容，在合理范圍內(nèi)獲取寵物的醫(yī)療信息。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)要求乙方作出解釋并提出改進(jìn)建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知寵物的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息，否則因信息不實(shí)導(dǎo)致的一切后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求和建議，按時(shí)帶寵物就診，配合乙方完成各項(xiàng)醫(yī)療檢查和治療措施。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用及服務(wù)費(fèi)用。對(duì)于甲方提供的虛假信息或不配合醫(yī)療行為的情況，有權(quán)拒絕提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方的寵物提供專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的獸醫(yī)為寵物進(jìn)行診斷和治療，并在診療過(guò)程中充分告知甲方病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，保障甲方知情權(quán)。按照本協(xié)議約定為寵物建立完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷，確保病歷信息的真實(shí)性、完整性和保密性。病歷信息應(yīng)妥善保存，不得泄露給任何無(wú)關(guān)第三方，除非法律另有規(guī)定或經(jīng)甲方書(shū)面同意。在寵物診療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的寵物可能患有傳染性疾病或其他嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生安全的疾病時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并采取相應(yīng)的防控措施。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)寵物醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用根據(jù)不同的診療項(xiàng)目和藥品使用情況按照以下標(biāo)準(zhǔn)收?。涸\斷費(fèi)用：元/次治療費(fèi)用（具體治療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：元/項(xiàng)藥品費(fèi)用：元/（藥品名稱(chēng)及規(guī)格）手術(shù)費(fèi)用（如有）：元/臺(tái)（手術(shù)名稱(chēng)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）病歷建立及保管費(fèi)用：元/年其他費(fèi)用（如有）：元/（費(fèi)用項(xiàng)目及說(shuō)明）2.支付方式甲方應(yīng)在每次寵物就診結(jié)束后或收到乙方費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將本次就診及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方應(yīng)在收到款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供正規(guī)發(fā)票。支付賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：賬戶(hù)名稱(chēng)：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知寵物相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或采取錯(cuò)誤治療措施，給寵物健康造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于寵物的治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、因?qū)櫸锝】凳軗p給甲方造成的精神損失等。2.若甲方未按照乙方要求按時(shí)帶寵物就診，或不配合乙方完成各項(xiàng)醫(yī)療檢查和治療措施，導(dǎo)致寵物病情延誤或加重的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，甲方仍需按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)寵物的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。因甲方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致寵物病情延誤或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為寵物提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致寵物健康受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的全部費(fèi)用、賠償寵物的治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、因?qū)櫸锝】凳軗p給甲方造成的精神損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為寵物建立完整、準(zhǔn)確、規(guī)范病歷，或泄露病歷信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方實(shí)際損失確定。3.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)或拖延診療時(shí)間，導(dǎo)致寵物病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的全部費(fèi)用、賠償寵物的治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、因?qū)櫸锝】凳軗p給甲方造成的精神損失等。同時(shí)，乙方應(yīng)采取積極措施對(duì)寵物進(jìn)行救治，直至寵物恢復(fù)健康。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式