一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，28歲，未婚，公司職員，因“包皮紅腫、疼痛伴瘙癢3天”于2025年5月10日就診于我院泌尿外科門診，門診以“包皮炎”收入院。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)包皮輕微瘙癢，當(dāng)時(shí)未引起重視，未進(jìn)行任何處理。2天前瘙癢癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)包皮紅腫、疼痛，伴有少量白色豆腐渣樣分泌物，患者自行用清水清洗后癥狀未緩解。1天前上述癥狀進(jìn)一步加重，包皮腫脹明顯，疼痛加劇，排尿時(shí)尿液刺激患處導(dǎo)致疼痛加重，且分泌物增多呈淡黃色膿性，遂來我院就診。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲略下降，睡眠因疼痛受到一定影響，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）個(gè)人史患者有吸煙史5年，每日吸煙約10支，偶爾飲酒，每次飲酒量約250ml。性生活史3年，性伴侶固定，性生活頻率約每周2次，性生活后偶爾未及時(shí)清潔。平時(shí)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣一般，夏季出汗較多時(shí)洗澡頻率為每天1次，冬季為每2-3天1次，包皮未經(jīng)常上翻清潔。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染性疾病史。（六）體格檢查T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。專科檢查：包皮過長(zhǎng)，包皮口輕度狹窄，無法完全上翻暴露龜頭。包皮內(nèi)板及龜頭黏膜彌漫性充血、水腫，包皮內(nèi)板可見散在大小不等的淺表潰瘍，最大者約0.5cm×0.3cm，表面覆有淡黃色膿性分泌物，觸之疼痛明顯。龜頭冠狀溝處可見少量白色豆腐渣樣物質(zhì)堆積。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大，無壓痛。（七）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比73.5%，淋巴細(xì)胞百分比22.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），亞硝酸鹽（+）。包皮內(nèi)分泌物涂片檢查：可見大量革蘭陽性球菌，少量真菌孢子及菌絲。分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢呋辛、左氧氟沙星敏感，對(duì)青霉素耐藥；同時(shí)培養(yǎng)出白色念珠菌，對(duì)氟康唑敏感。血糖檢測(cè)：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L，排除糖尿病。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與包皮及龜頭的炎癥刺激、黏膜充血水腫及潰瘍形成有關(guān)。患者主訴包皮及龜頭疼痛明顯，尤其是排尿時(shí)和活動(dòng)時(shí)，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分6分。（二）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與局部黏膜破損、膿性分泌物堆積、病原體繁殖及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊叽嬖诎た讵M窄，清潔困難，有利于細(xì)菌和真菌滋生。（三）皮膚完整性受損與包皮及龜頭的炎癥反應(yīng)、潰瘍形成有關(guān)?；颊甙?nèi)板存在多處淺表潰瘍，黏膜屏障功能受損。（四）知識(shí)缺乏缺乏包皮炎的相關(guān)防治知識(shí)及個(gè)人衛(wèi)生保健知識(shí)。患者對(duì)包皮炎的病因、傳播途徑、治療期間的注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法不了解，平時(shí)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不佳。（五）焦慮與疾病帶來的不適、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者擔(dān)心疾病影響性生活及生育，表現(xiàn)出情緒煩躁、頻繁詢問病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕疼痛刺激，促進(jìn)舒適。目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；住院7天內(nèi)疼痛基本消失，VAS評(píng)分降至0-1分。（二）感染控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)局部護(hù)理，合理應(yīng)用抗感染藥物，密切觀察感染征象，防止感染加重。目標(biāo)：住院5天內(nèi)包皮及龜頭紅腫減輕，膿性分泌物明顯減少；住院7天內(nèi)感染得到有效控制，分泌物消失，潰瘍開始愈合。（三）皮膚完整性修復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持局部清潔干燥，促進(jìn)潰瘍面愈合，避免進(jìn)一步損傷。目標(biāo)：住院7天內(nèi)淺表潰瘍基本愈合；住院10天內(nèi)皮膚黏膜完整性完全恢復(fù)。（四）健康教育計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放資料等方式，向患者普及包皮炎的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。目標(biāo)：出院前患者能正確描述包皮炎的病因及預(yù)防措施；掌握正確的局部清潔方法及性生活衛(wèi)生注意事項(xiàng)。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，情緒穩(wěn)定；出院前患者能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)取舒適體位，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，減少局部摩擦和壓迫，減輕疼痛。排尿護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿道，減少尿液對(duì)患處的刺激。排尿時(shí)協(xié)助患者取合適體位，避免尿液污染敷料。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，記錄鎮(zhèn)痛效果。（二）感染控制局部清潔：每日協(xié)助患者進(jìn)行局部清潔2次，先用0.9%氯化鈉溶液沖洗包皮內(nèi)板及龜頭，清除膿性分泌物及豆腐渣樣物質(zhì)，再用聚維酮碘溶液消毒患處，消毒范圍包括包皮口、冠狀溝及周圍皮膚，消毒時(shí)間不少于30秒。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭引起疼痛和黏膜損傷。藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏和硝酸咪康唑乳膏，每日2次。涂抹前先清潔雙手，將藥膏均勻涂抹于患處及周圍皮膚，厚度約1-2mm。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，氟康唑膠囊150mg口服，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可擅自停藥或增減劑量。病情觀察：密切觀察患者局部紅腫、疼痛、分泌物的變化情況，每日記錄分泌物的顏色、性質(zhì)、量及氣味。觀察體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若體溫超過38.5℃或局部癥狀加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床單位等物體表面，每周2次，預(yù)防交叉感染。（三）皮膚完整性修復(fù)局部保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身化纖內(nèi)褲，減少局部摩擦。避免搔抓患處，防止?jié)兠鏀U(kuò)大和感染加重。潰瘍護(hù)理：對(duì)于淺表潰瘍，清潔消毒后可涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)潰瘍面愈合，每日1次。觀察潰瘍面的愈合情況，記錄潰瘍的大小、深度及周圍皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)潰瘍面加深、擴(kuò)大或出現(xiàn)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免刺激：告知患者避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂、沐浴露等清潔用品清洗局部，避免熱水燙洗，防止加重皮膚損傷。（四）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者講解包皮炎的常見病因，如包皮過長(zhǎng)、個(gè)人衛(wèi)生不良、不潔性生活、局部潮濕等，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。發(fā)放包皮炎防治知識(shí)手冊(cè)，供患者閱讀學(xué)習(xí)。衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每日清洗外陰，清洗時(shí)應(yīng)將包皮輕輕上翻，徹底清除包皮垢，清洗后將包皮復(fù)位。告知患者夏季應(yīng)增加洗澡次數(shù)，保持局部干燥清潔。性生活指導(dǎo)：告知患者治療期間應(yīng)避免性生活，直至疾病完全治愈，以防交叉感染。性伴侶若有不適癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療?；謴?fù)性生活后，應(yīng)注意性生活衛(wèi)生，性生活前后雙方均應(yīng)清洗外陰。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，若出現(xiàn)包皮紅腫、疼痛、分泌物增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)于包皮過長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)生包皮炎者，建議炎癥控制后行包皮環(huán)切術(shù)，并講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的治療方法及預(yù)后，告知其包皮炎是一種常見的男性生殖系統(tǒng)疾病，經(jīng)過及時(shí)有效的治療和護(hù)理是可以治愈的，不會(huì)影響性生活和生育，減輕其心理負(fù)擔(dān)。家屬支持：鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、安慰患者，給予患者情感支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。每日協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院第1天，患者VAS評(píng)分6分；第2天，VAS評(píng)分5分；第3天，VAS評(píng)分3分，達(dá)到住院3天內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下的目標(biāo)。住院第5天，VAS評(píng)分2分；第7天，VAS評(píng)分1分，達(dá)到住院7天內(nèi)疼痛基本消失，VAS評(píng)分降至0-1分的目標(biāo)?；颊邔?duì)疼痛護(hù)理措施滿意，未出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的嚴(yán)重不適和并發(fā)癥。（二）感染控制效果評(píng)價(jià)住院第3天，患者包皮及龜頭紅腫有所減輕，膿性分泌物量減少約50%。住院第5天，紅腫明顯減輕，膿性分泌物基本消失，僅殘留少量稀薄分泌物，達(dá)到住院5天內(nèi)膿性分泌物明顯減少的目標(biāo)。住院第7天，局部紅腫消退，無分泌物，潰瘍開始愈合，達(dá)到住院7天內(nèi)感染得到有效控制的目標(biāo)。住院期間患者體溫一直維持在正常范圍，未出現(xiàn)發(fā)熱等全身感染癥狀。血常規(guī)復(fù)查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，均恢復(fù)正常。（三）皮膚完整性修復(fù)效果評(píng)價(jià)住院第5天，觀察到潰瘍面開始縮小，周圍黏膜充血減輕。住院第7天，淺表潰瘍基本愈合，僅殘留少量色素沉著，達(dá)到住院7天內(nèi)淺表潰瘍基本愈合的目標(biāo)。住院第10天，皮膚黏膜完整性完全恢復(fù)，無瘢痕形成，達(dá)到住院10天內(nèi)皮膚黏膜完整性完全恢復(fù)的目標(biāo)。（四）健康教育效果評(píng)價(jià)出院前通過提問的方式對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者能正確描述包皮炎的病因及預(yù)防措施，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。患者能正確演示局部清潔的方法，掌握性生活衛(wèi)生注意事項(xiàng)，操作規(guī)范?；颊弑硎緯?huì)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，并按時(shí)復(fù)診。（五）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院第3天，通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮程度，得分較入院時(shí)降低30%，患者情緒較穩(wěn)定，焦慮情緒減輕。出院前再次評(píng)估，SAS得分恢復(fù)至正常范圍，患者能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)，無明顯焦慮情緒。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，通過體位護(hù)理、排尿護(hù)理及藥物鎮(zhèn)痛等綜合措施，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度，患者對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度較高。感染控制措施有效，嚴(yán)格的局部清潔消毒、合理的藥物應(yīng)用及病情觀察，使患者的感染得到及時(shí)控制，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。健康教育形式多樣，通過口頭講解、發(fā)放資料等方式，使患者掌握了包皮炎的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，提高了患者的自我護(hù)理能力，有利于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（二）存在不足在疼痛評(píng)估方面，雖然每日定時(shí)評(píng)估，但對(duì)患者疼痛的動(dòng)態(tài)變化觀察不夠細(xì)致，有時(shí)未能及時(shí)根據(jù)疼痛變化調(diào)整護(hù)理措施。局部清潔操作時(shí)，雖然動(dòng)作輕柔，但部分患者仍會(huì)感到疼痛，說明操作技巧還有待提高。健康教育的針對(duì)性有待加強(qiáng)，對(duì)于文化程度較低的患者，健康教育的效果不夠理想，需要進(jìn)一步改進(jìn)健康教育的方式方法。（三）改進(jìn)措施加