變應(yīng)性皮膚血管炎壞死潰瘍清創(chuàng)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，48歲，農(nóng)民，因“雙下肢紅斑、水皰、破潰伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小斑^敏性鼻炎”病史10年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀無緩解。隨后紅斑逐漸增多，部分出現(xiàn)水皰，水皰破潰后形成淺表潰瘍，伴明顯疼痛，行走時加重。3天前患者發(fā)現(xiàn)右小腿內(nèi)側(cè)潰瘍面積擴大，創(chuàng)面出現(xiàn)壞死組織，分泌物增多，呈黃綠色膿性，伴有異味，疼痛加劇，夜間難以入眠，遂來我院就診。門診以“變應(yīng)性皮膚血管炎伴壞死潰瘍”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：10年前診斷為“過敏性鼻炎”，春秋季易發(fā)作，發(fā)作時鼻塞、流涕、打噴嚏，規(guī)律使用“布地奈德鼻噴霧劑”控制癥狀。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認粉塵、化學物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史?；橛罚阂鸦椋?子，體健。家族史：父母健在，否認家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查全身檢查：神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹（除雙下肢外），淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如（除雙下肢因疼痛活動受限外），生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：雙下肢可見彌漫性分布大小不等的紅斑、紫癜，部分融合成片，壓之不褪色。右小腿內(nèi)側(cè)可見一5cm×4cm大小的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，呈潛行性，創(chuàng)面基底覆蓋約30%黑色壞死組織及70%黃色腐肉，表面附著黃綠色膿性分泌物，有異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。左小腿外側(cè)可見2處2cm×1.5cm淺表潰瘍，基底紅潤，少許淡黃色滲出液，周圍皮膚輕度紅腫。雙足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例16.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：45mg/L（正常參考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：65mm/h（正常參考值女性0-20mm/h）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2s，纖維蛋白原4.2g/L（正常參考值2-4g/L）。免疫指標：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，補體C30.85g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補體C40.15g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），IgG16.5g/L（正常參考值7-16g/L），IgA3.2g/L（正常參考值0.7-4g/L），IgM1.8g/L（正常參考值0.5-2.2g/L）。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+++），對頭孢呋辛鈉敏感。下肢血管超聲：雙下肢動脈、靜脈未見明顯異常。皮膚組織病理檢查（右小腿紅斑處）：真皮淺層小血管壁纖維素樣壞死，血管周圍中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，可見核塵，符合變應(yīng)性皮膚血管炎改變。（六）入院診斷1.變應(yīng)性皮膚血管炎伴雙下肢壞死潰瘍（右小腿重度，左小腿輕度）；2.過敏性鼻炎。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與變應(yīng)性皮膚血管炎導致皮膚血管壁壞死、形成水皰及潰瘍有關(guān)。依據(jù)：雙下肢可見彌漫性紅斑、紫癜，右小腿內(nèi)側(cè)有5cm×4cm壞死潰瘍創(chuàng)面，左小腿外側(cè)有2處淺表潰瘍創(chuàng)面。（二）有感染加重的風險與創(chuàng)面壞死組織殘留、膿性分泌物增多、機體免疫力下降有關(guān)。依據(jù)：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌（+++），血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，CRP、ESR升高。（三）急性疼痛與潰瘍創(chuàng)面刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴創(chuàng)面疼痛劇烈，NRS疼痛評分8分，夜間難以入眠，行走時疼痛加重。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與創(chuàng)面修復(fù)消耗增加、疼痛影響進食有關(guān)。依據(jù)：患者精神欠佳，食欲下降，創(chuàng)面較大需大量營養(yǎng)物質(zhì)修復(fù)，血常規(guī)血紅蛋白處于正常下限。（五）焦慮與疾病病程長、創(chuàng)面愈合緩慢、擔心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者入院時情緒低落，頻繁詢問病情，對治療缺乏信心，夜間易醒。（六）知識缺乏與患者對變應(yīng)性皮膚血管炎的病因、治療及創(chuàng)面護理知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者自行外用藥物延誤病情，對創(chuàng)面護理方法掌握不佳，不清楚飲食及活動注意事項。三、護理計劃與目標（一）護理總目標通過系統(tǒng)的護理干預(yù)，促進患者創(chuàng)面愈合，控制感染，緩解疼痛，改善營養(yǎng)狀況，減輕焦慮情緒，提高患者對疾病的認知水平及自我護理能力，幫助患者順利康復(fù)出院。（二）具體護理目標與計劃1.皮膚完整性受損：住院期間右小腿潰瘍創(chuàng)面壞死組織清除干凈，肉芽組織逐漸生長，創(chuàng)面面積縮小，出院前右小腿潰瘍面積縮小至2cm×1.5cm以下，左小腿潰瘍創(chuàng)面愈合。2.有感染加重的風險：住院期間創(chuàng)面分泌物減少，異味消失，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)、CRP、ESR等感染指標恢復(fù)正常。3.急性疼痛：住院1周內(nèi)患者NRS疼痛評分降至4分以下，出院前降至2分以下，不影響睡眠及日常活動。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險：住院期間患者食欲改善，體重維持或略有增加，血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。5.焦慮：住院2周內(nèi)患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。6.知識缺乏：出院前患者及家屬能正確說出變應(yīng)性皮膚血管炎的病因、治療要點及創(chuàng)面護理方法，掌握飲食及活動注意事項。四、護理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面清創(chuàng)與護理1.清創(chuàng)護理：患者入院后第2天在局部麻醉下行右小腿潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前評估患者凝血功能及創(chuàng)面情況，備好清創(chuàng)器械及敷料。術(shù)中協(xié)助醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作，清除創(chuàng)面壞死組織及腐肉，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)新鮮滲血。清創(chuàng)后用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，再用0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面及周圍皮膚。術(shù)后每日更換敷料，換藥時觀察創(chuàng)面滲液量、顏色、性質(zhì)及肉芽組織生長情況。初期創(chuàng)面滲液較多，采用泡沫敷料吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境；當創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，改用水膠體敷料促進創(chuàng)面上皮化。2.創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面大小、深度、邊緣情況，用無菌直尺測量創(chuàng)面面積并記錄。觀察創(chuàng)面基底肉芽組織顏色、質(zhì)地，若肉芽組織鮮紅、顆粒均勻、觸之易出血，提示生長良好；若肉芽組織蒼白、水腫或出現(xiàn)壞死，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、濕疹等情況，防止創(chuàng)面周圍皮膚浸漬或感染擴散。3.物理治療：遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面紅外線照射治療，每日2次，每次20分鐘，距離創(chuàng)面30-40cm，促進創(chuàng)面血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。照射過程中密切觀察患者皮膚反應(yīng)，防止燙傷。（二）感染防控護理1.抗生素應(yīng)用護理：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時1次。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。用藥期間觀察患者有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。2.無菌操作管理：換藥時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，戴無菌手套，使用無菌器械及敷料。創(chuàng)面分泌物處理按照感染性廢物規(guī)范處理，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。3.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，密切觀察體溫變化。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，給予物理降溫或藥物降溫，并協(xié)助查找發(fā)熱原因。4.感染指標監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等感染指標，觀察指標變化趨勢，評估感染控制情況。根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整護理措施。（三）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛情況3次，分別在晨起、午后、睡前進行，記錄疼痛評分及疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，疼痛劇烈時臨時加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如惡心、頭暈等，告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)。3.非藥物止痛：采取舒適的體位，抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫及疼痛。指導患者進行深呼吸、放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。換藥時動作輕柔，避免過度刺激創(chuàng)面，減輕換藥時的疼痛。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進行營養(yǎng)評估，得分22分，屬于營養(yǎng)風險。定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況變化。2.飲食指導：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重皮膚炎癥反應(yīng)。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，保證營養(yǎng)攝入。對于食欲不佳的患者，與食堂溝通，提供色香味俱全的食物，刺激患者食欲。3.營養(yǎng)補充：若患者經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，每日500ml，分2次服用。定期復(fù)查血清白蛋白，若白蛋白低于35g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注。（五）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分，屬于中度焦慮。定期與患者溝通，了解其情緒變化。2.溝通與支持：主動與患者交流，耐心傾聽其主訴，了解其擔心的問題。向患者詳細講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，增強患者對治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。鼓勵患者適當參加病區(qū)活動，如散步、聊天等，轉(zhuǎn)移注意力。（六）用藥護理1.糖皮質(zhì)激素護理：遵醫(yī)囑給予潑尼松片30mg口服，每日1次，晨起頓服。向患者解釋糖皮質(zhì)激素的作用及可能的不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍等。告知患者不可自行增減劑量或停藥，需遵醫(yī)囑逐漸減量。用藥期間定期監(jiān)測血糖、血壓、大便潛血等指標。2.抗組胺藥物護理：遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，緩解皮膚瘙癢癥狀。用藥期間觀察患者有無嗜睡、口干等不良反應(yīng)，告知患者服藥期間避免駕駛車輛或操作精密儀器。3.改善微循環(huán)藥物護理：遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液10μg加入0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次，改善下肢血液循環(huán)。用藥時嚴格控制滴速，避免過快引起面部潮紅、頭暈等不適。觀察患者下肢皮膚溫度、顏色及末梢血運情況。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解變應(yīng)性皮膚血管炎的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者避免接觸過敏原，如花粉、塵螨、某些食物及藥物等。2.創(chuàng)面自我護理指導：指導患者及家屬出院后正確進行創(chuàng)面護理，包括換藥方法、敷料更換頻率、創(chuàng)面觀察要點等。告知患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓、摩擦創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染或加重損傷。3.飲食指導：強調(diào)飲食的重要性，指導患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高熱量的飲食原則，避免食用辛辣、刺激性食物及已知的過敏食物。4.活動與休息指導：指導患者合理安排活動與休息，避免過度勞累。急性期臥床休息，抬高患肢；病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，避免長時間站立或行走，選擇寬松、舒適的鞋襪，避免摩擦皮膚。5.用藥指導：告知患者出院后嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。講解藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，指導患者正確記錄用藥情況及身體反應(yīng)。6.復(fù)診指導：告知患者出院后定期復(fù)診，一般每周復(fù)診1次，觀察創(chuàng)面愈合情況及病情變化。若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、分泌物增多、發(fā)熱等異常情況，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理個體化：根據(jù)創(chuàng)面不同階段的特點，選擇合適的敷料，如初期使用泡沫敷料吸收滲液，后期使用水膠體敷料促進上皮化，同時結(jié)合紅外線照射治療，有效促進了創(chuàng)面愈合。2.疼痛管理多元化：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，不僅有效緩解了患者的疼痛，還減少了止痛藥物的用量及不良反應(yīng)。通過NRS評分動態(tài)評估疼痛情況，及時調(diào)整止痛方案，提高了疼痛管理的效果。3.心理護理針對性強：通過SAS量表評估患者焦慮程度，制定個性化的心理護理計劃，與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，給予情感支持和心理疏導，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.創(chuàng)面評估不夠細致：在護理初期，對創(chuàng)面潛行深度的評估不夠準確，導致在清創(chuàng)過程中對潛行部位的壞死組織清除不夠徹底，影響了創(chuàng)面愈合速度。2.患者教育的深度和廣度不足：雖然對患者進行了健康指導，但在指導過程中，對患者及家屬的理解程度和掌握情況評估不夠，部分內(nèi)容講解不夠通俗