糖尿病共患抑郁診療中國專家共識2025這種共病狀態(tài)不僅加重疾病負(fù)擔(dān)，增加治療節(jié)異常、慢性炎癥反應(yīng)及不良生活方式等多種對該共病的診療指南，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一會心身醫(yī)學(xué)分會心身內(nèi)分泌協(xié)作學(xué)組牽頭，聯(lián)合內(nèi)分泌代謝、精神醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科、心理學(xué)、心身醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域共患抑郁診療中國專家共識》。該共識系統(tǒng)闡述特點(diǎn)、病理機(jī)制、評估工具及干預(yù)策略，明確專家共識1糖尿病與抑郁之間存在顯著的雙向風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)系。這種相互影病是一組由多種病因引起以慢性高血糖為特征的素分泌和/或利用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。糖尿病人群中T2DM占90%以上。抑郁(depression)的臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、精力體力不足，常降、失眠、疼痛等軀體功能癥狀，可有自傷、自殺觀念，以及其他認(rèn)知、應(yīng)之一，源于個體在應(yīng)對某些客觀情境時(shí)感到不影響個體的基本社會功能。抑郁情緒通常能夠通過自我調(diào)節(jié)得以緩解，通常明顯長于正常的生理性抑郁情緒。當(dāng)癥狀緒低落、興趣缺乏為主要臨床特征的一類精神疾病總稱，持續(xù)時(shí)間超過2對患者社會功能有明顯影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺反復(fù)發(fā)作的傾向，大多數(shù)發(fā)作可以緩解，部病程。當(dāng)患者癥狀達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須由精化評估予以診斷，并進(jìn)行積極治療。抑郁障1.4抑郁癥(majordepressivedisorder)通常所說的抑郁癥是抑郁障礙最常見的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。鑒于抑最高，與慢性軀體疾病(如糖尿病)的共病機(jī)制研究最為深入，且是循證診療體系最完善的典型臨床實(shí)體，因此本共手冊》第5版/《國際疾病分類》第11版(DSM-5/ICD-11)框架下的標(biāo)準(zhǔn)化抑郁癥診療路徑，重點(diǎn)闡述基于癥狀維度(情感/認(rèn)知/軀體)與嚴(yán)糖尿病及抑郁均已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題。11.1%,而抑郁癥的全球患病率約為5%。我國成人糖尿病患病率已達(dá)12.4%,糖尿病患者約為1.4億。我國抑郁障礙的患病率為6.8%,其中抑郁癥的患病率為3.4%,是最常見的情緒障礙。而糖尿病患者伴發(fā)抑郁病率增加3倍，T2DM患者的抑郁患病率增加兩倍。糖尿病患者中14%患有抑郁癥，而具有臨床意義的抑郁癥狀患病率更高達(dá)32.4%。一項(xiàng)采用郁癥可使患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。來自美國的全國門診醫(yī)療調(diào)查(NAMCS)顯示，糖尿病患者抑郁癥的患病率為12.4%,其中女性糖尿病患者的抑郁癥患病率高于無糖尿病的女性以及男性糖尿病患者(分別為15.4%、13.7%和9.1%)。我國的研究數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)類似的趨勢，一項(xiàng)研究利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)庫探討了具有臨床意義的抑郁癥狀與T2DM之間的雙向關(guān)系，結(jié)果顯示T2DM患者伴發(fā)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)升高了15%,存在抑郁癥狀者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)升高了33%。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀者患T2DM風(fēng)險(xiǎn)升高了19%,抑郁癥患者的T2DM的風(fēng)險(xiǎn)升高31%。專家共識2糖尿病共患抑郁癥可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)對共病的識別、診2.1糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加劇一項(xiàng)縱向研究的系統(tǒng)評價(jià)與薈萃分析顯示，共患抑郁可導(dǎo)致糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加38%,微血管并發(fā)中抑郁癥的存在與慢性腎臟病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。青少年T1DM合并抑郁或焦慮共病，顯著延長因酮癥酸中毒住院時(shí)間。包含11項(xiàng)橫斷面和前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析表明，抑郁癥與T2DM病變的發(fā)病率增加顯著相關(guān)。然而，目前尚不清聯(lián)。其潛在機(jī)制可能與抑郁癥患者的行為變2.2死亡風(fēng)險(xiǎn)上升及長期生存率惡化一項(xiàng)英國大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，在中位6.8年的隨訪中，糖尿病與抑郁癥共患時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)和其他死亡風(fēng)險(xiǎn)超過了僅由糖尿病尿病共患抑郁癥對全因死亡風(fēng)險(xiǎn)有協(xié)同效應(yīng)。相共患抑郁的負(fù)面影響尤為顯著,包括更差的生活活動能力和更高的死亡風(fēng)2.3健康相關(guān)生活質(zhì)量惡化來自美國國家健康基于9項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-9)(PHQ-9評分≥10分確定為抑郁癥)的研究顯示，糖尿病與抑郁癥共病對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的負(fù)面影響呈現(xiàn)顯著協(xié)同效應(yīng)。糖尿病及抑郁癥患者的HRQoL惡化風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.49、2.44倍，而兩者共病患者的HRQoL惡化風(fēng)險(xiǎn)則增加5倍以上，且糖尿病共病抑郁患者不僅身體功能受損更嚴(yán)重，其HRQoL下2.4醫(yī)療資源使用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加共患抑郁癥的糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)使用頻率和總體醫(yī)療費(fèi)用均增加。伴有抑郁續(xù)性、年齡和其他潛在的混雜因素，但抑郁癥仍與T2DM患者全因和心2.5自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病患者相較于一般人群的自殺想法、自殺企圖和自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。在糖尿病與抑郁共病患者中，超過20%的患專家共識3糖尿病共患抑郁的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，涉及多方面的因3.1下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能紊亂HPA軸在應(yīng)激反應(yīng)中起關(guān)表現(xiàn)為促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇水平升高。長期高糖皮質(zhì)激素暴露傷突觸可塑性，誘導(dǎo)神經(jīng)元萎縮，同時(shí)增強(qiáng)杏控功能。其機(jī)制涉及海馬一下丘腦室旁核調(diào)控環(huán)高胰島素血癥進(jìn)一步加劇HPA軸亢進(jìn)，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)失調(diào)，與抑郁3.2中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂神經(jīng)遞質(zhì)失衡是抑郁癥的核心病理機(jī)傷相關(guān)，通過多種受體途徑影響抑郁的發(fā)生。糖質(zhì)色氨酸的代謝失衡，導(dǎo)致5-羥色胺合成減抗可進(jìn)一步降低5-羥色胺的活性。胰島素可能的活性及減少5-羥色胺分解來改善糖尿病小鼠的抑郁癥狀。藍(lán)斑-去甲腎糖尿病可能導(dǎo)致去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體消耗，去3.3慢性炎癥和氧化應(yīng)激糖尿病和抑郁癥與慢性低度炎癥密切相關(guān)，表現(xiàn)為血清中炎癥因子如白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子a(TNF-a)水平升高。這些促炎因子影響HPA軸不同層面，導(dǎo)致海馬體和前額葉皮層。慢性炎癥可能降低5-羥色合成，導(dǎo)致抑郁癥狀。糖尿病患者通常氧化增加也與神經(jīng)退行性改變相關(guān)，尤其是在涉3.4胰島素抵抗胰島素抵抗在糖尿病與抑郁癥共病中起著重要的橋梁作謝及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知功能異常。同經(jīng)遞質(zhì)的失衡，表現(xiàn)為多巴胺和5-羥色胺KB)通路引發(fā)慢性低度炎癥狀態(tài)，促炎性因子IL-6、TNF-α等加劇外周及中樞胰島素抵抗，同時(shí)激活小膠質(zhì)細(xì)胞引發(fā)神抵抗還影響神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，如減少5-羥色胺前3.5腸道微生物群和腦-腸軸腸道菌群失調(diào)與糖尿病和抑郁癥的發(fā)生均有關(guān)。糖尿病患者的腸屏障功能受損導(dǎo)致血氧化應(yīng)激和神經(jīng)元凋亡，加重抑郁癥狀。抑物參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成與調(diào)控，影響HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，影響機(jī)3.6腦結(jié)構(gòu)與功能的重構(gòu)糖尿病和抑郁癥共病患者在腦影像學(xué)上顯示腦和眶額區(qū)。磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)顯示特定腦區(qū)磁化微血管，導(dǎo)致供血腦區(qū)微觀結(jié)構(gòu)喪失。胰島素抵抗影響神經(jīng)元能量利用，3.7個人行為、人格特征及社會心理因素不良生活方式和高神經(jīng)質(zhì)人格特征均可能引發(fā)糖尿病和抑郁癥。高神經(jīng)質(zhì)個力事件產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理和生理反應(yīng)，可能通過增強(qiáng)炎癥反應(yīng)和改變HPA軸的功能，促進(jìn)糖尿病與抑郁的發(fā)生。貧窮、出生時(shí)低體重、童年逆境、長期壓力、低社會經(jīng)濟(jì)地位等因素均可能增持缺失與壓力應(yīng)對能力不足的抑郁患者常因動力缺乏難以堅(jiān)持糖尿病管3.8遺傳易感性與表觀遺傳學(xué)雙向孟德爾隨機(jī)化研究證實(shí)抑郁癥對T2DM存在顯著的因果關(guān)系(OR=1.2695%CI=1.11~1.44)。多表型GWAS分析鑒定出多個遺傳位點(diǎn)，包括調(diào)控胰島素抵抗(如脂肪量與肥胖相關(guān)基因)、炎癥反應(yīng)(如白介素6受體基因)和神經(jīng)遞質(zhì)代謝(如溶質(zhì)載體家族6成員4基因)的關(guān)鍵基因，與HPA軸功能失調(diào)、慢性炎癥和代謝紊亂等通路密切相關(guān)。表觀遺傳調(diào)控(DNA甲基化/組蛋白修飾)介專家共識4糖尿病患者若出現(xiàn)情感癥狀群(顯著情緒低落、興趣/愉悅感喪失、反應(yīng)遲鈍、悲觀失望)、情感相關(guān)認(rèn)知癥狀(注意力不集中或記憶力減退)、難以解釋的軀體癥狀群(顯著疲勞、失眠、食欲減退、胃腸功能紊亂癥狀、全身不適),且相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查無明確器質(zhì)性病因解釋時(shí)，應(yīng)高度4.1.1抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)：包含情感癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知癥狀，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)以下3類臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕患者是否存在抑郁癥。(1)情感癥狀：是抑郁的核心癥狀，患者表現(xiàn)為情緒低落，自我評價(jià)覺得生活沒有希望，容易感到委屈，甚至愛哭。對任何事情的興趣減退，(2)軀體癥狀：表現(xiàn)為精力不足、疲勞感、體重減輕、失眠、疼痛、心悸、全身不適、皮膚游走性麻木、血壓不穩(wěn)、食欲減低、胃腸功能紊亂、(3)認(rèn)知癥狀：糖尿病患者經(jīng)常伴有認(rèn)知損害，抑郁患者也常有言語減少，思維活動減慢、注意力不集中、記憶力4.1.2自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評價(jià)低，患者念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使計(jì)劃甚至有自殺行為。因此，對于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺未遂的患者，應(yīng)高度警惕，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。糖尿病自主神經(jīng)病變常與抑郁癥的臨床癥狀共專家共識5推薦使用PHQ-2和PHQ-9量表篩查抑郁癥狀。必須同時(shí)進(jìn)避免漏診。本共識推薦PHQ-9總得分≥10分為篩查診斷閾值；PHQ-9總得分<10分但存在抑郁癥狀的糖尿病患者，建議定期隨訪復(fù)查。4.2.1病史采集：對于臨床上高度疑診合并抑郁癥的糖尿病患者，在就 (1)患者就診的主要原因(情緒、認(rèn)知、精神病性癥狀等)、社會功能損(2)軀體疾病史、個人史，詳細(xì)的社會心理因素評估，如個性特點(diǎn)、有無社會支持系統(tǒng)缺陷(社交缺乏/家庭支持情況差)、缺乏興趣愛好，是(3)既往是否有服用抗抑郁藥歷史，以及療效、依從性、不良反應(yīng)等信(4)精神障礙家族史，包括家庭成員中有無精神疾病、人格異常、自傷(1)篩查量表選擇：推薦使用2項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-2,表1)或抑郁的“90秒4問題詢問法”(表2)進(jìn)行抑郁初篩。如果PHQ-2得分≥3分或“90秒4問題詢問法”問題回答均為陽性，可進(jìn)一步采用PHQ-9(表3)進(jìn)行抑郁癥狀評估。PHQ-9是一種臨床上常用的抑郁自評量表，用于篩查和評估近2周的抑郁情況。近年來，PHQ-9被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的抑郁癥篩查。PHQ-9總得分≥10分通常被認(rèn)為是抑郁癥的最佳篩查診斷切點(diǎn)，靈敏度和特異度均為88%。本共識推薦PHQ-9總得分≥10分為篩查診斷閾值。亦有部分研究認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查時(shí)，應(yīng)考慮慢性病相關(guān)軀體癥狀(如疲勞、睡眠紊亂)與量表項(xiàng)目的重疊效應(yīng)，并推薦調(diào)整診斷閾值至≥12分，以降低假(2)篩查范圍及頻次：在糖尿病患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)分層中，具有以下臨床特征屬于抑郁癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，①人口學(xué)高危因素：女性、青少年、老年人(尤其是活動能力受限、存在≥2種共病)、低社會經(jīng)濟(jì)地位、社會支持不足者；②長期處于應(yīng)激源暴露：近期經(jīng)歷重大生活事件(如喪親、失業(yè))或慢性③糖尿病病程≥5年、血糖控制不佳[糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%]、已確診糖尿病慢性并發(fā)癥或多種慢性病共患。在上述高危人群基礎(chǔ)上，優(yōu)先在關(guān)鍵時(shí)機(jī)(如初診、出現(xiàn)并發(fā)癥、治療方案調(diào)整后1~3個月)啟動標(biāo)準(zhǔn)化抑郁篩查。推薦應(yīng)用PHQ-9量表，并每6~12個月常規(guī)復(fù)評。合并≥2項(xiàng)高危因素者需縮短篩查間隔至3~6個月。證據(jù)表明，靶向性心理干預(yù)可降低抑郁發(fā)生率并改善血糖達(dá)標(biāo)率。(3)其他抑郁癥狀量表：在臨床實(shí)踐中，還有多種經(jīng)過驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化抑郁癥狀量表被廣泛用于評估疑似抑郁癥患者的癥狀嚴(yán)重程度，包括貝克抑郁自評量表(BDI)、Zung抑郁自評量表(SDS)、快速抑郁癥狀自評問卷(QIDS-SR)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)以及抑郁癥狀調(diào)查表(IDS)。這些量表已被證實(shí)在篩查抑郁癥狀方面有效，并能初步評估癥狀的嚴(yán)重性。精神科醫(yī)師在評估抑郁癥狀時(shí)，除了上述自評量表外，還可采用他評量表，如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評分量表 (MADRS)。通過綜合運(yùn)用這些量表，醫(yī)師能夠全面評估患者的抑郁癥狀4.3體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查全面的體格檢查對于區(qū)分軀體疾病與抑郁的癥狀表現(xiàn)至關(guān)重要。根據(jù)具體情形選擇以下檢查，(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)(2)特殊檢查評估基于鑒別診斷需求，如進(jìn)行內(nèi)分泌激素測定以除外內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致抑郁；感染標(biāo)志物篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)以除外相關(guān)感染性疾病所致抑郁；(3)影像學(xué)評估應(yīng)以癥狀為機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖、冠狀動脈通過神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)和腦電圖等檢查來鑒別腦森病、阿爾茨海默病等；伴有消化道癥狀、消專家共識6糖尿病共患抑郁癥的診斷需基于全面的臨床評估，包括詳細(xì)的病史采集(重點(diǎn)關(guān)注情感、認(rèn)知及軀體癥狀)、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，依據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-11)對抑郁癥狀進(jìn)行識別、診專家共識7對于確診或疑似為重度抑郁發(fā)作、伴有精神病性癥狀或存在自殺意念/行為的患者，必須立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)，同時(shí)向患者家屬或5.1抑郁癥診斷對于抑郁初篩PHQ-9總得分≥10分的糖尿病患者，建議參考既往的指南和文獻(xiàn)，根據(jù)ICD-11的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在精神科或心理科醫(yī)生的判斷下進(jìn)行抑郁癥的診斷。5.1.1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在一天的大部分時(shí)間里，幾乎每天同時(shí)出現(xiàn)以下至少5種特征性癥狀，最少持續(xù)2周，至少1項(xiàng)癥狀是來自情感癥狀群。(1)情感癥狀群：①抑郁心境，患者自我體驗(yàn)的抑郁情緒或他人觀趣的活動，愉悅感缺失包括性欲減退。(2)認(rèn)知行為癥狀群：①集中注意和持續(xù)注意的能力下降，或明顯優(yōu)柔寡斷；②對自我評價(jià)過低/過度或不念頭或有自殺未遂的證據(jù)。(3)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群：①顯著的睡眠紊亂 (入睡困難、夜間覺醒頻率增加或早醒)或睡眠過多；②食欲顯著變化或體重顯著變化：③精神運(yùn)動性激越或遲滯；④精力下降或疲乏感。5.1.2病程診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，(1)單次發(fā)作：既往或目前僅有1次發(fā)作，本次發(fā)作至少持續(xù)2周；(2)復(fù)發(fā)性：至少有2次發(fā)作，之間有幾個月沒有明顯的心境紊亂，本次發(fā)作至少持續(xù)2周。以上兩種情況均沒有躁狂發(fā)作、混合5.1.3抑郁癥的嚴(yán)重程度分級：抑郁癥的嚴(yán)重程度取決于癥狀的數(shù)目、5.2.1糖尿病心理痛苦：當(dāng)糖尿病患者情緒低落時(shí)，需鑒別糖尿病心理痛苦。糖尿病心理痛苦屬于糖尿病特異性情緒適 患者中，糖尿病痛苦的患病率為18%~45%,其中18個月的發(fā)病率為38%~48%。建議采用糖尿病痛苦量表(DDS)進(jìn)行量化評估，該量表可有效區(qū)分糖尿病心理痛苦與抑郁癥。經(jīng)過漢化的DDS適合成年糖尿病患的負(fù)性或令人沮喪的壓力源(如長期疾病管理、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn))所引發(fā)的情者一旦確診有糖尿病心理痛苦，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育與支持 者進(jìn)行仔細(xì)評估和治療。5.2.2糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN):DAN?，F(xiàn)主要累及4個靶器官系統(tǒng)：(1)心血管系統(tǒng)(直立性低血壓、靜息性心動過速);(2)胃腸道(胃輕癱、胃食管反流、便秘、腹瀉);(3)泌尿生殖系統(tǒng)(尿潴留等膀胱功能障礙、勃起功能障礙);(4)汗腺調(diào)節(jié)功能(無汗或多汗)。值得注意的是，抑郁癥在糖尿病患者中常呈現(xiàn)非典型軀體化癥狀，包括彌漫性疼痛、血壓波動性異常、功感覺異常等臨床表現(xiàn)。鑒于兩者癥狀學(xué)的高胱殘余尿量及尿動力學(xué)檢查、定量泌汗軸突診斷方法，并結(jié)合抑郁量表(PHQ-9等)進(jìn)行系統(tǒng)鑒別。5.2.3與其他精神障礙的鑒別要點(diǎn)：(1)焦慮障礙：糖尿病患者在患有抑郁癥的同時(shí)，擔(dān)憂、害怕為核心表現(xiàn)，通過量表篩查(如廣泛性焦慮量表)較易鑒別。出共病診斷。(2)雙相情感障礙：本病除了具有抑郁障礙的情緒低落核心癥狀，還伴有情緒的不穩(wěn)定性。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過1次以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史，則診斷為雙相情感障礙。無躁狂療過程中有明顯的情緒高漲等忽好忽壞的表現(xiàn)，估躁狂發(fā)作的可能性，并及時(shí)糾正診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診。(3)精神分裂癥：精神分裂癥的陰性癥狀如情感遲鈍、自發(fā)動作和感和意志活動是不協(xié)調(diào)的，患者社會功能會狀是情緒低落，沒有認(rèn)知、情感和意志活動的不協(xié)調(diào)。(4)繼發(fā)性抑郁障礙：腦器質(zhì)性疾病、其他軀體疾病導(dǎo)致、某些藥引起繼發(fā)性抑郁障礙，因此應(yīng)對患者的軀體情況進(jìn)行全面評估。5.3轉(zhuǎn)化治療的必要性，建議患者前往精神?？漆t(yī)治療。具體包括：(1)有自殺行為、自殺想法；(2)存在精神病性癥狀；(3)伴有多種軀體疾??；(4)癥狀反復(fù)發(fā)作，癥狀惡化；(5)目前治療失敗，建議進(jìn)一步治療；(6)出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)；(7)治療依從性差；(8)自我忽視。當(dāng)患者近期有自殺行為、強(qiáng)烈的自殺觀念、自責(zé)見圖1。專家共識8推薦糖尿病共患抑郁癥患者生活方式干預(yù)核心為地中海飲食及6.1生活方式干預(yù)主要包括合理膳食、適量運(yùn)動、增加光照、改善睡眠、等多重機(jī)制協(xié)同改善糖代謝與心理健康。研究證實(shí)，遵循該飲食3~6個月可降低HbA?,水平0.4%~0.5%,并可顯著緩解抑郁癥狀。此外，其他糖指數(shù)飲食亦可作為補(bǔ)充選擇，需結(jié)合個體需重點(diǎn)關(guān)注特定營養(yǎng)素(如維生素D、B族維生素、鋅、鉻、鎂和硒)的足量攝入，以支持神經(jīng)遞質(zhì)合成與糖代謝穩(wěn)態(tài)，補(bǔ)充劑增強(qiáng)療效。臨床實(shí)踐中應(yīng)基于代謝特征制訂個體化方案，并整合營養(yǎng)、心理與內(nèi)分狀及軀體健康。而當(dāng)運(yùn)動聯(lián)合認(rèn)知行為治療時(shí) (PHQ-9或BDI)及HbA1c,提示多模式干預(yù)的必要性。推薦抑郁癥患者進(jìn)行2~3次/周，45~60min/次的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(如快走、游泳),或結(jié)合抗阻訓(xùn)練(如彈力帶、啞鈴或固定器械),以同步提升心肺功能與神經(jīng)可塑性。單用抗阻訓(xùn)練治療抑郁癥的研究動計(jì)劃應(yīng)在理療師或?qū)I(yè)教練指導(dǎo)下實(shí)施，以確保安全性并提高依從性。專家共識9糖尿病共患抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)個體化降糖治療，推薦二甲雙胍為6.2血糖管理6.2.1血糖控制目標(biāo)：HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(SMBG)和持續(xù)葡萄標(biāo)通常為<7%,SMBG的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖目標(biāo)為<10.0mmol/L,CGM血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)>70%。但需根據(jù)患者具體情況調(diào)整。對于共患抑郁癥的糖知受損，可適當(dāng)放寬目標(biāo)至HbA1c<7.5%~8.0%,以減少嚴(yán)格控制血糖6.2.2降糖藥物的選擇(1)二甲雙胍：多項(xiàng)研究支持二甲雙胍在改善T2DM患者抑郁癥狀中的積極作用，且持續(xù)使用二甲雙胍和包括二甲雙病例對照研究進(jìn)一步支持這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)長期使降相關(guān)(OR=0.82,95%CI=0.71~0.94)。其機(jī)制可能抗凋亡和抗氧化特性，以及對神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有關(guān)。近期動物研究發(fā)現(xiàn)二甲雙來恢復(fù)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的合成(2)噻唑烷二酮類：近年研究發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類藥物可能通過抗炎機(jī)制改善抑郁癥狀。薈萃分析表明，吡格列酮可能與降低促炎因子(IL-6、TNF-a)水平有關(guān)，而非通過改善血糖或胰馬區(qū)炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。但吡格列酮引發(fā)的體重增加(平均增加2~4kg)可能抵消心理獲益，且存在水腫、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在抑郁共病患者中的廣泛應(yīng)用。建議僅用(3)胰島素及磺脲類藥物：既往研究表明，胰島素及磺脲類藥物的使用有抑郁的患者更有可能自行停止降糖藥物服用，尤其是在年輕(<45歲)和使用非二甲雙胍類降糖藥(包括與胰島素聯(lián)合使用的多種藥物療法)患配至基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素)、磺脲類藥物(格列美脲)、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑(西格列汀)和胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑(GLP-1RAs,利拉魯肽)組，比較這4種不同作用機(jī)制藥物的降糖療(4)GLP-1RAs:近年來GLP-1RAs的潛在抗抑郁作用備受關(guān)注，研究顯示GLP-1RAs通過調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)海馬神經(jīng)發(fā)生及減輕全身炎癥、改善突觸功能等機(jī)制表現(xiàn)出抗抑郁效應(yīng)。包含5項(xiàng)RCT和1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，接受GLP-1RAs治療(艾塞那肽或利拉魯肽)基于美國醫(yī)保數(shù)據(jù)的模擬目標(biāo)試驗(yàn)研究表明，對于≥66歲的T2DM患者，GLP-1RAs相較于二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑可降低抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但與鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑無顯著差異。研究提示合并抑郁風(fēng)險(xiǎn)的老年患者可優(yōu)先選擇GLP-1RAs替代DPP-4抑制劑，但需結(jié)合體重、心血管保護(hù)等個體化治療目標(biāo)綜合決策。(5)SGLT2抑制劑：除降糖、改善心血管代謝指標(biāo)(如體重、血壓)外，SGLT2抑制劑還可能通過抑制腦內(nèi)單胺氧化酶活性及改善線粒自丹麥的全國性人群隊(duì)列研究分析了T2DM、特定抗糖尿病藥物和抑郁癥方式治療的T2DM患者相比，使用胰島素、磺脲類藥物和大劑量二甲雙胍(>2g/d)的患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，而服用低劑量二甲雙胍(不高于2g/d)、DPP-4抑制劑、GLP1-RAs和SGLT2抑甚至更低于非糖尿病患者的抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)T2DM患者隊(duì)列傾向評分匹配研究發(fā)現(xiàn)，與使用DPP-4抑制劑相比，SGLT2抑制劑顯著降低新盡管DPP-4抑制劑缺少對抑郁的直接改善作用及臨床研究證據(jù)，但其低專家共識10糖尿病共患抑郁癥的非藥物治療首選心理治療，其中認(rèn)知行查看更多內(nèi)容(1)認(rèn)知行為治療：是臨床研究證據(jù)最為充分的治療方法，其核心是糾和不良情緒，認(rèn)知行為治療能夠幫助其重新平有持續(xù)的改善作用，能夠提高患者自我照料行(2)正念療法：旨在注意力集中于當(dāng)下，以有意識的非評判方式體驗(yàn)心尿病患者的抑郁焦慮情緒。但基于正念療法的認(rèn)及自我管理等內(nèi)容，可減輕患者抑郁焦慮情緒、照料能力和生活質(zhì)量。(5)其他心理治療如動機(jī)訪談、積極心理療法及行改良電抽搐治療、經(jīng)顱直流電刺激及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等均為抑專家共識11糖尿病共患抑郁癥推薦選用選擇性SSRIs、SNRIs類抗抑郁6.5抗抑郁藥物治療6.5.1藥物治療原則抗抑郁藥物的使用原則為小劑量起始，逐步遞增，采用最低有效劑量，以最大限度地減少不良反應(yīng)；一般藥物治療2周左右慮轉(zhuǎn)診精神心理科診治；治療持續(xù)3個月以上時(shí)，需根據(jù)病情決定用藥時(shí)6.5.2糖尿病共患抑郁癥的抗抑郁藥物選擇本共識關(guān)于抗抑郁藥物治療 (WHO)出版的《WHO指南編寫手冊》及AGREE協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南制訂方法學(xué)原則，結(jié)合中國臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，采用2009年更新后的AGREEⅡ工具作為方法學(xué)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。具體的證據(jù)級別與推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)見表6。本共識查閱1995—2024年中國知網(wǎng)和PubMed發(fā)表使用抗抑郁的西藥進(jìn)行推薦。在糖尿病共患藥種類較多，以下對不同種類的抗抑郁藥分別進(jìn)行說明。(1)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):代表藥物如艾司林、帕羅西汀、氟伏沙明。其通常耐受度較好，使用較安全。研究顯示，糖尿病共患抑郁癥患者應(yīng)用SSRIs后對血糖控制有益，可降低HbA1c,相關(guān)RCT顯示：西酞普蘭和氟西汀被證實(shí)用于T2DM共患抑郁癥在改善患者抑郁嚴(yán)重程度的同時(shí)，可降低空腹血糖及HbA1c;舍曲林被證實(shí)可降低HbA1c水平；帕羅西汀短期應(yīng)用被證實(shí)可以降低糖尿病患者的抑郁程度，并且有助于更好地控制HbA1c水平及提高生活質(zhì)量；目前關(guān)于氟伏沙明治療糖尿病共患抑郁癥患者的證據(jù)不夠沙明應(yīng)用于該類患者治療5d時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖增加，停藥后血糖恢復(fù)正常色素P450(CYP)同工酶3A4和2D6的抑制作用弱，藥物相互作用風(fēng)與通過CYP酶代謝的降糖藥物合用時(shí)，需要調(diào)整降糖藥物用量，尤其是(2)5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):度洛西汀和文拉法辛被證實(shí)可以改善糖尿病共患抑郁癥患者HbA1c方面較西酞普蘭更加有效。度洛西汀作為一線用藥被批準(zhǔn)用于糖尿病周圍神經(jīng)痛治療，部分指南推薦文拉法辛為也被證實(shí)6個月的治療可降低糖尿病共患抑郁癥患者的HbA1c及空腹血糖。盡管理論上去甲腎上腺素再攝取抑制劑可(2)去甲腎上腺素能、特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平被證實(shí)可能會引起患者的體重增加，但有研究響患者空腹胰島素水平以及HbA1c。亦有研究顯示，經(jīng)過6個月的米氮平治療，糖尿病共患抑郁癥患者的HbA1c水平降低，但是觀察樣本量偏(3)三唑吡啶類抗抑郁藥：曲唑酮被證實(shí)在糖尿病共患抑郁癥患者中使用后可降低患者HbA1c水平，且與西酞普蘭相比降糖效果更加明顯。(4)去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑(NDRI):安非他酮，有研究指出糖尿病共患抑郁癥患者服用安非他酮34周后抑郁程度及HbA1c水平均下降，但目前缺乏大樣本RCT研究對其進(jìn)一步證實(shí)。(5)褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀被證實(shí)可應(yīng)用于糖尿病共患抑郁癥患者以改善抑郁程度。研究顯示，在27~49歲患者人群中，與接受帕羅BMI均無顯著差異，但是50~70歲患者人群中，接受阿戈美拉汀治療的(6)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs):通常具有明顯不良反應(yīng)，糖尿病患者糖尿病的病情惡化，并可導(dǎo)致碳水化合物渴求(8)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs):也通常具有明顯不良反應(yīng)，有引起低郁癥的患者。對于新型特異性5-羥色胺能抗患抑郁癥方面缺乏相關(guān)研究，暫不做推薦。抑郁患者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)較郁藥對血糖的影響頗具挑戰(zhàn)性?？挂钟羲幹蔚娘L(fēng)險(xiǎn)增加，服用抗抑郁藥時(shí)間超過2年的患者糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。因此，抗抑郁藥引起的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)可專家共識12推薦使用中藥、針灸等中醫(yī)療法作為糖尿病共患抑郁癥的干6.6.1中醫(yī)辨證中醫(yī)藥是治療糖尿病共患抑郁癥的一種常用手段，辨證法等方式進(jìn)行干預(yù)。本共識參考中國中西醫(yī)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會制訂的《青少證候》(標(biāo)準(zhǔn)號：GB/T16751.2-2021