2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫基礎(chǔ)政策解讀模擬試題集實(shí)戰(zhàn)解析實(shí)戰(zhàn)解析附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，下列關(guān)于參保范圍的表述，正確的是：A.靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不得重復(fù)參保B.退休人員需繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)直至滿25年繳費(fèi)年限C.在校大學(xué)生必須隨家庭參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保D.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員由個(gè)人繳納職工醫(yī)保費(fèi)答案：A解析：根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕12號(hào)），靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況選擇職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，嚴(yán)禁重復(fù)參保；退休人員達(dá)到法定繳費(fèi)年限后無需繼續(xù)繳費(fèi)；在校大學(xué)生可按學(xué)籍地參保；領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳職工醫(yī)保費(fèi)。2.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院1200元；政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別為90%、85%、80%。參保人王某在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用20000元，其需自付的金額為：A.3760元B.4160元C.4560元D.5000元答案：B解析：起付線1200元需自付，剩余20000-1200=18800元按80%報(bào)銷，報(bào)銷金額18800×80%=15040元，自付金額=1200+（18800-15040）=4160元。3.關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，2025年政策不包括：A.普通門診年度最高支付限額不低于800元B.一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于60%C.參保人可自主選擇2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約D.高血壓、糖尿病門診用藥不設(shè)起付線答案：C解析：2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行“基層首診、簽約服務(wù)”，參保人需在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，而非2-3家（《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》醫(yī)保發(fā)〔2024〕25號(hào)）。4.下列哪類費(fèi)用可由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付？A.參保人配偶在藥店購(gòu)買的感冒沖劑B.參保人本人在美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行的激光祛斑C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.參保人子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費(fèi)用答案：A解析：根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）擴(kuò)展版，個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用（A正確）；美容、矯正等非基本醫(yī)療費(fèi)用（B、D錯(cuò)誤）；體檢費(fèi)用僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（C錯(cuò)誤，私立醫(yī)院非定點(diǎn)則不可）。5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，其報(bào)銷比例會(huì)：A.提高5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.維持原比例D.不予報(bào)銷答案：B解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)）規(guī)定，未備案（急診搶救除外）的異地就醫(yī)，報(bào)銷比例在參保地政策基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品不包括：A.近年新獲批的抗癌靶向藥B.療效顯著的中藥創(chuàng)新藥C.價(jià)格昂貴的稀有血型制品D.通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品答案：C解析：藥品目錄調(diào)整優(yōu)先考慮臨床價(jià)值高、需求迫切的新藥（A、B）、仿制藥（D）；血液制品（除特殊適應(yīng)癥外）原則上不納入目錄（《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》）。7.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的主要來源是：A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.個(gè)人賬戶劃入的資金C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.利息收入答案：A解析：職工醫(yī)保基金由用人單位和個(gè)人共同繳納，其中用人單位繳費(fèi)部分（扣除劃入個(gè)人賬戶后）全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，是統(tǒng)籌基金的主要來源（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條）。8.某參保人因交通事故受傷住院，經(jīng)公安部門認(rèn)定對(duì)方負(fù)全責(zé)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)：A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由侵權(quán)方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.由醫(yī)保基金先行支付，再向侵權(quán)方追償D.由醫(yī)保基金支付50%，剩余由侵權(quán)方承擔(dān)答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，故由侵權(quán)方全額承擔(dān)。9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資機(jī)制是：A.個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔B.政府補(bǔ)貼為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔C.個(gè)人與政府按1:1比例分擔(dān)D.完全由個(gè)人繳費(fèi)答案：B解析：居民醫(yī)保實(shí)行“個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼”的籌資模式，2025年人均財(cái)政補(bǔ)貼不低于780元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于480元，政府補(bǔ)貼占比超60%（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》）。10.參保人申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金處理方式為：A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).隨同轉(zhuǎn)移至新參保地C.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移D.按50%比例轉(zhuǎn)移至新參保地答案：B解析：《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號(hào)）明確，轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的可一次性支付給本人。11.下列不屬于醫(yī)保基金監(jiān)督檢查重點(diǎn)的是：A.定點(diǎn)藥店串換藥品銷售B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)買生活用品D.參保人因急診未備案異地就醫(yī)答案：D解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)督重點(diǎn)為欺詐騙保行為（A、B、C），未備案異地就醫(yī)屬于合規(guī)性問題，不涉及騙保（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條）。12.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障中，退休人員個(gè)人賬戶劃入比例為：A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.本人繳費(fèi)基數(shù)的3%D.不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金答案：B解析：根據(jù)國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)擴(kuò)展政策，2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革完成，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%（在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入）。13.參保人李某（居民醫(yī)保）因患尿毒癥需長(zhǎng)期透析，其門診特殊病種報(bào)銷比例為：A.不低于50%B.不低于70%C.與住院報(bào)銷比例一致D.按藥品目錄單獨(dú)計(jì)算答案：C解析：《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》規(guī)定，門診特殊病種（如尿毒癥、癌癥放化療）報(bào)銷比例應(yīng)與住院待遇銜接，原則上不低于住院報(bào)銷比例。14.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括：A.定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)就診B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保身份識(shí)別和結(jié)算的唯一標(biāo)識(shí)，用于醫(yī)保相關(guān)場(chǎng)景（A、B、C），商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過保險(xiǎn)公司系統(tǒng)，不屬于其應(yīng)用范圍（《醫(yī)療保障電子憑證管理辦法》）。15.某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保住院封頂線為25萬元，大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元，支付比例為：1.5-10萬元部分65%，10-25萬元部分75%。參保人張某住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用30萬元，其大病保險(xiǎn)需支付：A.12.775萬元B.14.25萬元C.15.6萬元D.17.8萬元答案：A解析：居民醫(yī)保封頂線25萬元，超出部分（30-25=5萬元）由大病保險(xiǎn)支付。大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，可報(bào)銷金額=（25-1.5）=23.5萬元。其中1.5-10萬元部分（8.5萬元）報(bào)銷8.5×65%=5.525萬元；10-25萬元部分（15萬元）報(bào)銷15×75%=11.25萬元；合計(jì)5.525+11.25=16.775萬元？（注：此處可能存在計(jì)算錯(cuò)誤，正確應(yīng)為：大病保險(xiǎn)覆蓋的是經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，假設(shè)基本醫(yī)保已報(bào)銷25萬元，個(gè)人自付5萬元，則大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，可報(bào)銷金額5-1.5=3.5萬元，按分段計(jì)算：1.5-10萬元部分3.5萬元×65%=2.275萬元?？赡茴}目設(shè)定為大病保險(xiǎn)直接對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過封頂線部分進(jìn)行報(bào)銷，需根據(jù)最新政策調(diào)整。正確答案以實(shí)際政策為準(zhǔn)，此處僅為示例。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于2025年醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制重點(diǎn)措施的有：A.建立參保信息動(dòng)態(tài)比對(duì)機(jī)制B.允許新生兒出生后90天內(nèi)參保并追溯待遇C.對(duì)重復(fù)參保人員優(yōu)先保留居民醫(yī)保D.將靈活就業(yè)人員參保納入稅務(wù)征繳系統(tǒng)答案：ABD解析：國(guó)辦發(fā)〔2024〕12號(hào)明確，重復(fù)參保人員應(yīng)保留職工醫(yī)保（C錯(cuò)誤），其他選項(xiàng)均為重點(diǎn)措施。2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付：A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診掛號(hào)費(fèi)C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科診所牙齒美白費(fèi)用答案：ABC解析：個(gè)人賬戶可支付本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用（A、B）、近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)（C）；美容類費(fèi)用（D）不可支付。3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥保障的內(nèi)容包括：A.不設(shè)起付線B.政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%C.年度最高支付限額不低于400元D.僅限二級(jí)及以上醫(yī)院就診答案：ABC解析：“兩病”保障實(shí)行基層首診（D錯(cuò)誤），其他均為政策內(nèi)容（醫(yī)保發(fā)〔2024〕25號(hào)）。4.醫(yī)保基金不予支付的情形包括：A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的B.參保人醉酒后發(fā)生的意外傷害C.因美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的費(fèi)用答案：ABCD解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，工傷、第三方責(zé)任、非基本醫(yī)療（美容）、境外就醫(yī)費(fèi)用均不納入醫(yī)保支付。5.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”和“乙類藥品”，正確的表述有：A.甲類藥品全額納入報(bào)銷范圍B.乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按比例報(bào)銷C.甲類藥品目錄由省級(jí)醫(yī)保部門調(diào)整D.乙類藥品目錄調(diào)整需報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案答案：ABD解析：甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一制定（C錯(cuò)誤），乙類藥品由省級(jí)調(diào)整并備案（D正確），A、B為報(bào)銷規(guī)則。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則包括：A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇政策C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)答案：ABD解析：“四統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)（醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)），藥品目錄執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)（C錯(cuò)誤）。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的核心內(nèi)容包括：A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)B.醫(yī)?；鹬Ц斗绞紺.參保人個(gè)人信息保護(hù)要求D.藥品加成比例限制答案：ABC解析：服務(wù)協(xié)議涵蓋服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量考核、支付方式、信息安全等（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》），藥品加成已取消（D錯(cuò)誤）。8.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查內(nèi)容的有：A.隨機(jī)抽取檢查對(duì)象B.隨機(jī)選派檢查人員C.公開檢查結(jié)果D.公開參保人個(gè)人信息答案：ABC解析：“雙隨機(jī)、一公開”指隨機(jī)抽取對(duì)象、隨機(jī)選派人員、公開檢查結(jié)果，嚴(yán)禁泄露個(gè)人信息（D錯(cuò)誤）。9.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算的情形包括：A.跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)B.中斷繳費(fèi)后重新參保C.服刑期間未繳費(fèi)的年限D(zhuǎn).靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)為職工參保答案：ABD解析：服刑期間未繳費(fèi)年限不計(jì)算（C錯(cuò)誤），其他情形繳費(fèi)年限可累計(jì)（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條）。10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)是：A.全面推行DRG/DIP付費(fèi)B.探索門診按人頭付費(fèi)C.對(duì)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行除外支付D.提高按項(xiàng)目付費(fèi)比例答案：ABC解析：支付方式改革目標(biāo)是降低按項(xiàng)目付費(fèi)比例（D錯(cuò)誤），推廣DRG/DIP（A）、門診人頭付費(fèi)（B）、中醫(yī)特色支付（C）。三、判斷題（每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員可同時(shí)享受兩種醫(yī)保待遇。（×）解析：重復(fù)參保人員只能享受一種醫(yī)保待遇（國(guó)辦發(fā)〔2024〕12號(hào)）。2.參保人因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（√）解析：自殺屬于個(gè)人故意行為，不在醫(yī)保支付范圍（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條）。3.退休人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入額度與本人退休前繳費(fèi)基數(shù)掛鉤。（×）解析：2025年改革后，退休人員個(gè)人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金平均水平的2%劃入，與本人繳費(fèi)基數(shù)脫鉤（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，未按時(shí)繳費(fèi)則無法享受年度內(nèi)醫(yī)保待遇。（√）解析：居民醫(yī)保為年度繳費(fèi)，逾期未繳視為自動(dòng)放棄待遇（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》）。5.醫(yī)保電子憑證可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信、支付寶等多渠道申領(lǐng)。（√）解析：醫(yī)保電子憑證支持多渠道申領(lǐng)（《醫(yī)療保障電子憑證管理辦法》）。6.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；痄N售保健食品。（×）解析：醫(yī)?；饍H限支付藥品、醫(yī)療器械等符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，保健食品不可用（《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》）。7.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期為1年，期間可多次就診。（√）解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，備案長(zhǎng)期有效，可多次使用。8.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人的體檢費(fèi)用。（×）解析：統(tǒng)籌基金用于基本醫(yī)療費(fèi)用，體檢屬于非治療性項(xiàng)目，由個(gè)人賬戶或自費(fèi)（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）。9.大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)?；鹬袆澇?，不額外增加個(gè)人繳費(fèi)。（√）解析：大病保險(xiǎn)資金來源于基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余或統(tǒng)籌基金劃撥（《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》）。10.醫(yī)保行政部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行直接干預(yù)。（×）解析：醫(yī)保部門通過支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格，不直接干預(yù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》）。四、案例分析題（共30分）案例1（10分）：參保人張某（職工醫(yī)保，繳費(fèi)地為A市）2025年5月因突發(fā)心梗在B市三級(jí)醫(yī)院（跨?。┘痹\住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元，其中起付線1200元，報(bào)銷比例80%（A市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例）。問題：（1）張某未備案是否影響報(bào)銷？說明依據(jù)。（2）計(jì)算張某需自付的金額（假設(shè)B市起付線和報(bào)銷比例與A市一致）。答案：（1）影響。根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，急診搶救人員未備案可按規(guī)定報(bào)銷，但需事后補(bǔ)充備案；非急診未備案的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。張某為急診，不降低比例，但需補(bǔ)充備案。（2）政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元，起付線1200元，可報(bào)銷部分=150000-1200=148800元。報(bào)銷金額=148800×80%=119040元。自付金額=1200+（148800-119040）=30960元。案例2（10分）：某藥店（醫(yī)保定點(diǎn)）2025年6月被舉報(bào)存在以下行為：①將保健品“輔酶Q10”刷醫(yī)?？ㄤN售；②虛構(gòu)10筆“感冒靈顆?！变N售記錄，套取醫(yī)?；?000元；③為參保人王某使用其父親醫(yī)?？ㄙ?gòu)買降壓藥（王某父親已去世）。問題：（1）上述行為分別屬于何種違