腸外營養(yǎng)藥物使用臨床規(guī)范操作指南一、概述腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）通過靜脈途徑為患者提供碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，適用于無法經(jīng)腸內(nèi)途徑獲取充足營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的臨床場景。規(guī)范的PN使用可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)疾病康復(fù)，操作需結(jié)合個(gè)體特征與循證證據(jù)精準(zhǔn)實(shí)施。二、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.胃腸道功能障礙：短腸綜合征、嚴(yán)重腸梗阻、重癥胰腺炎急性期、頑固性嘔吐/腹瀉導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施者。2.高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足代謝需求時(shí)。3.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持：大手術(shù)（如消化道重建、腫瘤根治術(shù)）前后存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，或術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無法啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。4.其他：炎性腸病急性發(fā)作期、放射性腸炎致腸道吸收功能喪失，或先天性代謝缺陷需特殊營養(yǎng)支持的患者。（二）禁忌癥1.嚴(yán)重循環(huán)衰竭（如心源性休克、低血容量性休克未糾正），無法耐受液體負(fù)荷者。2.嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡未糾正，需優(yōu)先處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)者。3.嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級）且未行肝移植，無法代謝營養(yǎng)物質(zhì)者。4.嚴(yán)重腎功能不全（未行腎臟替代治療）且無尿，需嚴(yán)格限制液體及電解質(zhì)攝入者。5.嚴(yán)重高脂血癥（甘油三酯＞4.5mmol/L）伴脂代謝障礙，或脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)者（如長骨骨折急性期）。三、營養(yǎng)配方設(shè)計(jì)原則（一）能量需求估算采用靜息能量消耗（REE）結(jié)合應(yīng)激系數(shù)計(jì)算總能量需求：非應(yīng)激狀態(tài)：REE×1.0~1.2（REE可通過Harris-Benedict公式估算，或間接測熱法測量）。輕度應(yīng)激（如擇期手術(shù)后）：REE×1.2~1.4。中度應(yīng)激（如重癥感染、創(chuàng)傷）：REE×1.4~1.8。重度應(yīng)激（如MODS、大面積燒傷）：REE×1.8~2.0。（二）宏量營養(yǎng)素比例1.碳水化合物：占總能量的50%~60%，優(yōu)先選擇葡萄糖（濃度5%~50%，根據(jù)血糖及靜脈通路滲透壓耐受度調(diào)整）。合并糖尿病或高血糖者，需聯(lián)合胰島素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖（目標(biāo)范圍7.8~10.0mmol/L）。2.脂肪乳劑：占總能量的30%~40%，劑型選擇需結(jié)合患者代謝狀態(tài)：長鏈脂肪乳（LCT）：適用于肝功能正常、脂代謝良好者。中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：適用于肝腎功能不全、脂代謝障礙者。魚油脂肪乳（ω-3脂肪酸）：適用于重癥感染、創(chuàng)傷患者，可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。3.氨基酸（蛋白質(zhì)）：占總能量的15%~20%，劑量為1.2~2.0g/kg·d（非應(yīng)激狀態(tài)1.2~1.5g/kg·d，應(yīng)激狀態(tài)1.5~2.0g/kg·d）。肝衰患者選擇支鏈氨基酸（BCAA）制劑，腎衰患者選擇必需氨基酸制劑。（三）電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素補(bǔ)充電解質(zhì)：根據(jù)患者血清電解質(zhì)水平、出入量及代謝狀態(tài)個(gè)體化補(bǔ)充（如胃腸減壓患者需增加鈉、鉀補(bǔ)充，利尿劑使用者需關(guān)注鉀、鎂丟失）。維生素與微量元素：選用復(fù)合制劑（如水溶性維生素每日1支，脂溶性維生素每周1~2支；微量元素每周1~2支），肝腎功能不全者需調(diào)整劑量。四、藥物選擇與配伍注意事項(xiàng)（一）制劑選擇原則1.優(yōu)先選擇多腔袋或預(yù)混制劑（如“全合一”PN袋），減少配置環(huán)節(jié)污染風(fēng)險(xiǎn)；無條件時(shí)采用“分袋”配置，嚴(yán)格遵循配伍順序。2.特殊疾病狀態(tài)需選擇專用制劑：如肝衰用BCAA氨基酸、腎衰用必需氨基酸、糖尿病用低糖/無糖配方。（二）配伍禁忌與操作要點(diǎn)1.電解質(zhì)與脂肪乳的配伍：鈣（離子鈣）與磷（磷酸根）濃度需嚴(yán)格控制（鈣≤1.7mmol/L，磷≤1.0mmol/L），避免形成磷酸鈣沉淀；脂肪乳劑禁止與電解質(zhì)直接混合（需先將電解質(zhì)加入氨基酸-葡萄糖溶液后，再加入脂肪乳）。2.藥物與PN的混合限制：僅部分穩(wěn)定性高的藥物可加入PN袋（如維生素、微量元素），抗生素、抗腫瘤藥、血管活性藥物等需單獨(dú)輸注，且輸注前后用生理鹽水沖管，避免藥物相互作用。3.配置順序：①氨基酸與葡萄糖溶液混合（形成“基礎(chǔ)液”）；②加入電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素；③最后緩慢加入脂肪乳劑（邊加邊攪拌，確保乳劑穩(wěn)定）；④脂溶性維生素需加入脂肪乳中。五、操作流程規(guī)范（一）配置流程（靜脈用藥調(diào)配中心/PIVAS）1.環(huán)境要求：萬級潔凈室（局部百級層流臺(tái)），配置人員需穿無菌衣、戴口罩帽子、手消毒。2.操作步驟：核對處方：確認(rèn)患者信息、營養(yǎng)配方、藥物劑型/劑量無誤。溶解與混合：按“氨基酸-葡萄糖→電解質(zhì)/微量元素/水溶性維生素→脂肪乳/脂溶性維生素”順序混合，每一步充分混勻后檢查有無沉淀、變色。質(zhì)量檢查：觀察PN袋內(nèi)液體澄清、無分層、無顆粒，標(biāo)簽注明成分、配置時(shí)間、有效期（含脂肪乳的PN袋需在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢，最長不超過48小時(shí)，且需避光保存）。（二）輸注流程1.靜脈通路選擇：中心靜脈（CVC、PICC、PORT）：適用于高滲透壓（＞900mOsm/L）、長期（＞7天）PN支持，可減少外周靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。外周靜脈：僅適用于短期（≤7天）、低滲透壓（＜900mOsm/L）PN，需選擇粗直血管，每日評估靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)（如使用硫酸鎂濕敷、水膠體敷料）。2.輸注速度：初始速度50ml/h，觀察患者耐受（無惡心、嘔吐、高血糖、靜脈刺激癥狀）后，24~48小時(shí)內(nèi)調(diào)整至目標(biāo)速度（通常80~120ml/h，總量根據(jù)能量需求調(diào)整）。3.護(hù)理要點(diǎn)：每日更換輸液接頭，嚴(yán)格無菌操作；觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，每周更換敷料（透明敷料每7天，紗布敷料每2天）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖（每4~6小時(shí)1次，高血糖者每1~2小時(shí)1次）、生命體征，記錄出入量。六、監(jiān)測與評估體系（一）常規(guī)監(jiān)測（每日/每班）生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸，警惕導(dǎo)管感染（不明原因發(fā)熱需考慮導(dǎo)管相關(guān)感染）。代謝指標(biāo)：血糖、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂）、肝腎功能（ALT、AST、TBIL、Cr、BUN）、血脂（甘油三酯，若用脂肪乳則每1~2天監(jiān)測）。容量狀態(tài)：出入量（24小時(shí)液體平衡）、體重（每周1~2次，評估水腫/脫水）。（二）定期評估（每周1~2次）營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（反映免疫功能）、BMI（體重指數(shù)）。代謝狀態(tài)：血?dú)夥治觯ㄋ釅A平衡）、糖代謝（HbA1c，長期PN者）、脂代謝（甘油三酯、膽固醇）。導(dǎo)管相關(guān)評估：超聲檢查（懷疑血栓時(shí)）、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（懷疑感染時(shí)，拔管前留取）。（三）方案調(diào)整原則根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整：前白蛋白升高（＞10mg/L/周）提示營養(yǎng)支持有效，可維持配方；若持續(xù)降低，需增加蛋白質(zhì)/能量供給。甘油三酯＞4.5mmol/L時(shí)，暫停脂肪乳，待血脂降至正常后以半量重啟，調(diào)整劑型（如換用MCT/LCT）。高血糖（＞11.1mmol/L）時(shí)，增加胰島素劑量、降低葡萄糖濃度或輸注速度；低血糖（＜3.9mmol/L）時(shí)，立即停用胰島素，補(bǔ)充葡萄糖。七、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）代謝性并發(fā)癥1.高血糖/低血糖：高血糖：胰島素泵入（劑量=（實(shí)測血糖-目標(biāo)血糖）×0.1U/kg，每小時(shí)調(diào)整），或降低葡萄糖濃度（如從20%換為10%）。低血糖：PN驟停前需逐漸減量（如4~6小時(shí)內(nèi)從目標(biāo)速度降至50ml/h），或輸注50%葡萄糖（20~40ml）糾正。2.電解質(zhì)紊亂：低鉀（＜3.5mmol/L）：靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤3g/L，速度≤20mmol/h），同時(shí)補(bǔ)充鎂（低鉀常伴低鎂）。低磷（＜0.8mmol/L）：靜脈補(bǔ)磷（磷酸鉀/磷酸鈉，速度≤7mmol/h），警惕低鈣（補(bǔ)磷時(shí)鈣會(huì)降低）。3.肝功能損害（膽汁淤積）：調(diào)整脂肪乳劑型（換用MCT/LCT或魚油乳），減少劑量（脂肪乳≤1g/kg·d），加用利膽藥物（如熊去氧膽酸）。（二）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1.感染：局部感染：加強(qiáng)換藥，外用莫匹羅星軟膏；全身感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）：拔管（留取尖端培養(yǎng)），經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如萬古霉素+頭孢哌酮/舒巴坦），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。2.血栓：超聲確診后，啟動(dòng)抗凝（低分子肝素，1mg/kg·d），導(dǎo)管功能障礙時(shí)考慮溶栓（尿激酶）或拔管。3.空氣栓塞：預(yù)防：配置時(shí)排盡空氣，輸液接頭妥善固定；發(fā)生時(shí)立即左側(cè)臥位、頭低足高，高流量吸氧，必要時(shí)行右心室穿刺抽氣。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院層面管理1.成立PN質(zhì)量管理小組（含醫(yī)師、藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師），制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），定期培訓(xùn)（每季度1次）。2.靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）實(shí)施環(huán)境監(jiān)測（每月空氣培養(yǎng)、層流臺(tái)性能檢測），配置人員定期考核（無菌操作、配伍知識(shí)）。3.臨床藥師參與處方審核：每日抽查PN處方，重點(diǎn)審核能量/蛋白比例、電解質(zhì)濃度、配伍禁忌，反饋不合理處方并追蹤整改。（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)：記錄配置錯(cuò)誤、輸注反應(yīng)、并發(fā)癥等，每月分析根本原因（如配置順序錯(cuò)誤、藥物混合禁忌），優(yōu)化流程（如制作“配伍禁忌速查表”）。