尊敬的患者：在您接受牙齒修復(fù)診療前，我們需要向您詳細(xì)說明診療相關(guān)的信息、潛在風(fēng)險(xiǎn)及您的權(quán)利義務(wù)，確保您在充分知情的前提下做出醫(yī)療決策。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有疑問，可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢。一、診療項(xiàng)目說明您因[牙齒問題描述，如牙體缺損/缺失/變色等]，擬接受[修復(fù)方式，如烤瓷冠修復(fù)、種植義齒修復(fù)、瓷貼面修復(fù)等]治療。以下是該診療的核心信息：（一）修復(fù)方式及預(yù)期效果修復(fù)類型：若為烤瓷/全瓷冠修復(fù)：需磨除部分天然牙體組織，通過定制烤瓷或全瓷冠套覆蓋牙體，恢復(fù)牙齒形態(tài)、功能與美觀；若為種植義齒修復(fù)：需在缺牙區(qū)牙槽骨內(nèi)植入種植體，待其與骨組織結(jié)合后安裝牙冠，模擬天然牙的支持與美觀效果；若為瓷貼面修復(fù)：僅磨除少量牙釉質(zhì)，通過粘貼超薄瓷片改善牙齒顏色、形態(tài)或小范圍缺損。預(yù)期效果：改善牙齒咀嚼功能、美觀度（如顏色、形態(tài)、排列），提升口腔整體健康狀態(tài)。修復(fù)效果的持久性與口腔衛(wèi)生維護(hù)、咬合習(xí)慣、定期復(fù)診密切相關(guān)。（二）診療流程1.術(shù)前評(píng)估：通過口腔檢查、X線片（或CT）拍攝、牙周狀況評(píng)估、咬合關(guān)系分析等，明確修復(fù)方案的可行性。2.牙體預(yù)備/種植手術(shù)（如適用）：根據(jù)方案磨除適量牙體組織（或植入種植體），過程中會(huì)使用局部麻醉減輕不適。3.臨時(shí)修復(fù)（如適用）：牙體預(yù)備后（或種植術(shù)后愈合期），佩戴臨時(shí)修復(fù)體保護(hù)預(yù)備牙/創(chuàng)口，維持基本功能與美觀。4.最終修復(fù)：待牙體預(yù)備后的牙本質(zhì)/牙髓狀態(tài)穩(wěn)定（或種植體骨結(jié)合完成），制作并佩戴最終修復(fù)體，調(diào)整咬合至舒適狀態(tài)。二、潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥告知牙齒修復(fù)需精細(xì)操作，受個(gè)體差異、口腔條件、術(shù)后維護(hù)等因素影響，可能出現(xiàn)以下情況：（一）牙體預(yù)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)牙體組織磨除后，牙齒可能出現(xiàn)冷熱刺激敏感，多數(shù)可隨時(shí)間緩解，少數(shù)需脫敏治療或根管治療。若牙體預(yù)備意外暴露牙髓，可能需根管治療（牙髓失活或摘除），后續(xù)修復(fù)方案需調(diào)整。（二）修復(fù)體相關(guān)問題修復(fù)體可能因咬合應(yīng)力、粘接劑老化、口腔衛(wèi)生不良等出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、崩瓷/折裂，需重新粘接、修復(fù)或更換。修復(fù)體邊緣清潔不當(dāng)，可能引發(fā)牙齦炎癥（紅腫、出血）或繼發(fā)齲，需拆除修復(fù)體重做。（三）種植修復(fù)特殊風(fēng)險(xiǎn)（如適用）種植手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)中出血、腫脹、疼痛，或損傷鄰牙、神經(jīng)（導(dǎo)致下唇/舌麻木，多為暫時(shí)性，少數(shù)需處理）。種植體骨結(jié)合失敗（松動(dòng)、脫落），可能與自身骨條件、術(shù)后感染、吸煙、糖尿病等相關(guān)，需取出后重新評(píng)估修復(fù)方案。（四）美觀與功能偏差修復(fù)體顏色、形態(tài)可能與天然牙存在細(xì)微差異，或因咬合調(diào)整不足出現(xiàn)咬合不適（如關(guān)節(jié)不適），需多次調(diào)改或重做。（五）其他可能情況診療中若發(fā)現(xiàn)牙周炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等口腔疾病，需優(yōu)先處理，導(dǎo)致修復(fù)方案延期或調(diào)整。術(shù)后若未遵醫(yī)囑（如咬硬物、忽視口腔衛(wèi)生、未按時(shí)復(fù)診），可能加速修復(fù)體損壞或引發(fā)并發(fā)癥。三、您的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利您有權(quán)充分了解診療方案細(xì)節(jié)（包括替代方案、費(fèi)用、周期），要求醫(yī)護(hù)人員用通俗語言解釋疑問。您有權(quán)自主決定是否接受本方案，或因個(gè)人原因終止治療（需承擔(dān)已發(fā)生費(fèi)用及可能后果）。（二）義務(wù)請(qǐng)如實(shí)告知病史（如高血壓、糖尿病、過敏史、長期服藥史等），尤其是影響口腔診療的全身性疾?。ㄈ缥纯刂频奶悄虿】赡茉黾臃N植失敗風(fēng)險(xiǎn)）。診療中需積極配合操作（如保持張口姿勢、按時(shí)復(fù)診），術(shù)后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑（如口腔清潔、飲食禁忌、復(fù)診時(shí)間）。若修復(fù)后出現(xiàn)異常癥狀（如劇烈疼痛、修復(fù)體脫落、面部腫脹等），請(qǐng)及時(shí)復(fù)診，避免延誤處理。四、知情確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀并理解上述全部內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員也已就我的疑問進(jìn)行了詳細(xì)解答。我清楚本次牙齒修復(fù)的預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及自身權(quán)利義務(wù)，自愿接受該修復(fù)診療，并愿意配合后續(xù)治療與復(fù)診?；颊吆灻篲____________________日期：______年____月____日醫(yī)師簽名：_____________________