學(xué)生特殊心理協(xié)議書(shū)甲方：[學(xué)校名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[學(xué)校地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定代表人：[校長(zhǎng)姓名]乙方：[學(xué)生姓名]性別：[學(xué)生性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]家庭地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[學(xué)生或家長(zhǎng)電話]鑒于乙方作為學(xué)生，存在特殊心理狀況，為保障乙方在校期間的心理健康及正常學(xué)習(xí)生活，維護(hù)學(xué)校教育教學(xué)秩序，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的乙方在心理方面存在[具體特殊心理狀況描述，如焦慮癥、抑郁癥傾向、人際交往障礙等]，可能對(duì)其學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生一定影響。甲方作為教育機(jī)構(gòu)，有責(zé)任為乙方提供必要的心理支持與幫助，同時(shí)乙方及其監(jiān)護(hù)人有義務(wù)配合學(xué)校共同促進(jìn)乙方心理健康發(fā)展，特簽訂本協(xié)議以明確各方權(quán)利義務(wù)關(guān)系。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方提供的服務(wù)心理評(píng)估：甲方將安排專業(yè)心理測(cè)評(píng)師對(duì)乙方進(jìn)行全面心理評(píng)估，包括但不限于心理狀態(tài)、情緒穩(wěn)定性、人際交往能力等方面測(cè)評(píng)，出具詳細(xì)測(cè)評(píng)報(bào)告。心理咨詢與輔導(dǎo)：根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化心理咨詢與輔導(dǎo)計(jì)劃，安排專業(yè)心理咨詢師定期與乙方進(jìn)行一對(duì)一咨詢輔導(dǎo)，每次咨詢輔導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)不少于[X]分鐘，每周咨詢輔導(dǎo)次數(shù)為[X]次。咨詢輔導(dǎo)方式包括面對(duì)面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等，具體方式根據(jù)乙方實(shí)際情況確定。心理干預(yù)措施：針對(duì)乙方特殊心理狀況實(shí)施必要心理干預(yù)措施，如放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等，幫助乙方改善心理狀態(tài)，提升應(yīng)對(duì)能力。家校溝通與協(xié)作：定期與乙方監(jiān)護(hù)人溝通乙方心理狀況及在校表現(xiàn)，提供心理健康教育建議和指導(dǎo)，共同探討促進(jìn)乙方心理健康的策略與方法。2.乙方接受服務(wù)的方式與要求積極配合：乙方應(yīng)積極配合甲方各項(xiàng)心理服務(wù)工作，如實(shí)提供個(gè)人心理狀況信息，按時(shí)參加心理評(píng)估、咨詢輔導(dǎo)及相關(guān)活動(dòng)。遵守約定：嚴(yán)格遵守與心理咨詢師約定的咨詢輔導(dǎo)時(shí)間、地點(diǎn)等安排，如有特殊情況不能按時(shí)參加，需提前[X]小時(shí)告知甲方。反饋意見(jiàn)：在接受服務(wù)過(guò)程中，乙方應(yīng)及時(shí)向心理咨詢師反饋?zhàn)陨砀惺芎蛦?wèn)題，以便調(diào)整咨詢輔導(dǎo)方案。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方心理狀況及相關(guān)信息，以便更好地提供服務(wù)。根據(jù)乙方心理測(cè)評(píng)結(jié)果及實(shí)際表現(xiàn)，調(diào)整心理咨詢輔導(dǎo)計(jì)劃和干預(yù)措施。在必要時(shí)，要求乙方監(jiān)護(hù)人配合學(xué)校開(kāi)展相關(guān)心理健康教育工作。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供專業(yè)、全面、持續(xù)的心理服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。保護(hù)乙方個(gè)人隱私，對(duì)乙方心理測(cè)評(píng)結(jié)果、咨詢輔導(dǎo)內(nèi)容等信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方透露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)乙方心理狀況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，及時(shí)向乙方監(jiān)護(hù)人反饋評(píng)估結(jié)果，并根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整服務(wù)方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方提供的心理評(píng)估、咨詢輔導(dǎo)等服務(wù)。對(duì)甲方提供的服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議，要求甲方改進(jìn)。要求甲方保護(hù)其個(gè)人隱私，尊重其人格尊嚴(yán)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人心理狀況及相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定接受甲方服務(wù)，積極配合甲方開(kāi)展各項(xiàng)工作，不得無(wú)故拒絕或拖延。遵守學(xué)校規(guī)章制度和心理咨詢室相關(guān)規(guī)定，不得在咨詢輔導(dǎo)過(guò)程中擾亂秩序。（三）乙方監(jiān)護(hù)人權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在學(xué)校的心理狀況及接受服務(wù)情況。對(duì)甲方提供的服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)積極配合甲方開(kāi)展工作，按照甲方要求提供乙方家庭環(huán)境、成長(zhǎng)經(jīng)歷等相關(guān)信息。督促乙方按時(shí)接受甲方服務(wù)，關(guān)注乙方心理狀態(tài)變化，與甲方保持密切溝通。協(xié)助甲方做好乙方心理問(wèn)題的預(yù)防和干預(yù)工作，營(yíng)造良好家庭氛圍，給予乙方足夠關(guān)心和支持。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供心理服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議，采取補(bǔ)救措施，或要求甲方退還已收取的相關(guān)費(fèi)用，并按照協(xié)議總金額的[X%]向乙方支付違約金。若甲方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方個(gè)人隱私泄露，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際損失確定，但最低不低于[X]元。2.乙方違約責(zé)任若乙方無(wú)故拒絕或拖延接受甲方服務(wù)，或不配合甲方開(kāi)展工作，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議，乙方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方提供虛假信息，影響甲方服務(wù)效果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)方案或終止協(xié)議，乙方已支付的費(fèi)用不予退還，并按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。3.乙方監(jiān)護(hù)人違約責(zé)任若乙方監(jiān)護(hù)人未履行配合責(zé)任，導(dǎo)致乙方心理問(wèn)題惡化或影響甲方服務(wù)開(kāi)展，乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方監(jiān)護(hù)人繼續(xù)履行義務(wù)，乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方監(jiān)護(hù)人違反保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方個(gè)人隱私泄露，給乙方造成損失的，乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際損失確定，但最低不低于[X]元。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方畢業(yè)或心理狀況得到明顯改善，經(jīng)甲方評(píng)估無(wú)需繼續(xù)提供特殊心理服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，乙方監(jiān)護(hù)人