產(chǎn)婦心衰應(yīng)急預(yù)案演練腳本適用主體：某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科中心應(yīng)對(duì)事件：產(chǎn)婦急性心力衰竭（圍產(chǎn)期心肌病、羊水栓塞后心功能失代償、重度子癇前期并發(fā)急性左心衰等）一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.誘因識(shí)別1.1病理生理誘因a.圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）：妊娠最后1月至產(chǎn)后5月內(nèi)出現(xiàn)左室收縮功能下降，EF<45%，發(fā)病率1/3000～1/4000，本院近三年收治21例，其中3例進(jìn)展為急性心衰。b.羊水栓塞（AFE）Ⅲ級(jí)：以突發(fā)低氧、循環(huán)衰竭、凝血障礙為特征，約10%病例首發(fā)表現(xiàn)為急性右心衰并快速轉(zhuǎn)為全心衰。c.重度子癇前期合并急性左心衰：全身小動(dòng)脈痙攣+內(nèi)皮損傷→外周阻力驟增+血漿滲出→心臟前后負(fù)荷驟增，占本院子癇前期病例7.8%。d.醫(yī)源性液體過負(fù)荷：產(chǎn)程中因?qū)m縮乏力使用縮宮素+產(chǎn)后快速補(bǔ)液>3000ml/6h，誘發(fā)急性肺水腫。e.合并基礎(chǔ)心臟?。合忍煨园瘛ⅠR凡綜合征主動(dòng)脈根部>45mm、肥厚梗阻型心肌病，孕期心功能Ⅲ級(jí)以上者，分娩期心衰風(fēng)險(xiǎn)>30%。1.2觸發(fā)場(chǎng)景a.陰道分娩第二產(chǎn)程用力屏氣→回心血量驟增→左房壓>25mmHg。b.剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉平面>T6→外周血管阻力驟降→代償性心動(dòng)過速→心肌氧耗↑。c.產(chǎn)后0～72h：胎盤循環(huán)終止→回心血量↑+組織間液回流→容量負(fù)荷↑20%～30%。2.發(fā)生等級(jí)本院產(chǎn)科年分娩量1.2萬例，依據(jù)近五年統(tǒng)計(jì)：A級(jí)（極高危）：既往EF<30%或NYHAⅣ級(jí)，預(yù)計(jì)發(fā)生率0.05%（6例/年），死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%。B級(jí)（高危）：EF30%～45%或NYHAⅢ級(jí)，預(yù)計(jì)發(fā)生率0.3%（36例/年），死亡風(fēng)險(xiǎn)5%～8%。C級(jí)（中危）：子癇前期+BNP>500pg/ml或輕度左室舒張功能不全，預(yù)計(jì)發(fā)生率1.2%（144例/年），死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.現(xiàn)場(chǎng)指揮鏈總指揮：產(chǎn)科中心主任（A角：周XX，B角：李XX）——負(fù)責(zé)啟動(dòng)紅色代碼、統(tǒng)籌資源、對(duì)外報(bào)告。醫(yī)療組長(zhǎng)：產(chǎn)科值班副主任醫(yī)師（當(dāng)日排班表第1順位）——負(fù)責(zé)醫(yī)療決策、與患者家屬首次溝通。麻醉組長(zhǎng)：麻醉科二線（當(dāng)日排班表第1順位）——負(fù)責(zé)氣道、循環(huán)、鎮(zhèn)痛、術(shù)中TEE。心內(nèi)組長(zhǎng)：心血管內(nèi)科副高以上（聽班，15min內(nèi)到場(chǎng)）——負(fù)責(zé)抗心衰藥物、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、ECMO上機(jī)。護(hù)理組長(zhǎng)：產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)（A角：王XX，B角：趙XX）——負(fù)責(zé)護(hù)理人力、藥品、設(shè)備、文書記錄。超聲組長(zhǎng)：超聲科住院總（24honcall）——負(fù)責(zé)床旁心臟超聲、IVC變異度、肺超B線評(píng)估。檢驗(yàn)組長(zhǎng)：檢驗(yàn)科住院總——負(fù)責(zé)血?dú)狻NP、心肌酶、凝血、血栓彈力圖綠色通道。后勤組長(zhǎng)：總務(wù)科值班員——負(fù)責(zé)電梯、手術(shù)室、血庫、藥房、設(shè)備維修。2.一崗一責(zé)清單2.1產(chǎn)科住院醫(yī)師（一線）a.識(shí)別：產(chǎn)后30min內(nèi)收縮壓≥160mmHg或SpO?<92%或HR>120次/分立即啟動(dòng)“產(chǎn)婦心衰預(yù)警”電子病歷彈窗。b.操作：建立左側(cè)16G留置針、抽血（BNP、心肌酶、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、凝血、甲功）、導(dǎo)尿記出入量。c.記錄：在“產(chǎn)程記錄”模板中勾選“心衰預(yù)警”并@護(hù)理組長(zhǎng)。2.2產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士a.3min內(nèi)推搶救車、除顫儀、便攜式超聲至床旁。b.立即高流量氧療（15L/min），同步監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓q2min。c.建立第二路靜脈通路，執(zhí)行“速尿40mg靜推+嗎啡3mg靜推”口頭醫(yī)囑，復(fù)述確認(rèn)。2.3麻醉住院總a.5min內(nèi)完成評(píng)估：氣道Mallampati分級(jí)、頸靜脈怒張度、BNP值。b.準(zhǔn)備：7.0氣管導(dǎo)管、纖支鏡、加壓輸液袋、去甲腎上腺素泵（4mg/50ml）。c.若SpO?<88%立即行氣管插管+機(jī)械通氣（PEEP8cmH?O，小潮氣6ml/kg）。2.4心內(nèi)住院總a.10min內(nèi)完成床旁超聲：EF、E/e'、TAPSE、三尖瓣反流速度。b.決策：EF<30%或CI<2.2L/min·m2立即啟動(dòng)“急性心衰Bundle”：①去甲腎上腺素0.1μg/kg/min起，維持MAP≥65mmHg；②多巴酚丁胺2μg/kg/min起，每10min上調(diào)1μg至10μg；③速尿0.5mg/kg靜推后持續(xù)泵入0.1mg/kg/h；④若SBP>100mmHg給予硝酸甘油20μg/min泵入，每5min上調(diào)10μg至肺啰音消失。2.5護(hù)理輔助崗（共4人）a.第1人：藥品核對(duì)+空安瓿回收（雙人核對(duì)）。b.第2人：床旁血?dú)鈾C(jī)+血糖儀+記錄板。c.第3人：與血庫通話，取O型Rh陽性紅細(xì)胞6U、新鮮冰凍血漿600ml、纖維蛋白原3g。d.第4人：負(fù)責(zé)家屬安撫+拍照簽字（授權(quán)書、輸血同意書、有創(chuàng)操作同意書）。三、分階段處置流程階段0：預(yù)警觸發(fā)（T0）觸發(fā)條件：①產(chǎn)后HR>120次/分持續(xù)>10min；②SpO?<92%吸氧無改善；③收縮壓≥160mmHg或≤90mmHg；④呼吸>30次/分；⑤突發(fā)粉紅色泡沫痰。責(zé)任崗位：一線住院醫(yī)師操作步驟：1.立即點(diǎn)擊電子病歷“紅色預(yù)警”按鈕→自動(dòng)撥打“666”院內(nèi)急救電話→短信群發(fā)至上述組長(zhǎng)。2.打印“產(chǎn)婦心衰預(yù)警單”夾于病歷夾封面。3.啟動(dòng)計(jì)時(shí)器（T0）。階段1：床旁穩(wěn)定（T0～T+10min）資源清單：搶救車（藥品基數(shù)：速尿100mg×5、嗎啡10mg×2、去甲腎上腺素4mg×2、多巴酚丁胺250mg×2、硝酸甘油50mg×2、西地蘭0.4mg×2、氫化可的松200mg×2、氨茶堿0.25g×2）；設(shè)備：Drager除顫監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、Mindray便攜式超聲1臺(tái)、高流量濕化儀1臺(tái)、輸液泵4通道×2臺(tái)、推注泵雙通道×2臺(tái)。操作步驟：1.護(hù)理組長(zhǎng)（王XX）指揮體位：半臥位30°，雙下肢下垂減少回心血。2.責(zé)任護(hù)士建立雙靜脈通路，留取血標(biāo)本，同步執(zhí)行“3個(gè)90”原則：90%氧濃度、90mmHg收縮壓、90次/分心率為目標(biāo)。3.麻醉住院總評(píng)估氣道，若SpO?<88%立即快誘導(dǎo)插管：丙泊酚120mg+琥珀膽堿100mg，可視喉鏡下插管一次成功。4.心內(nèi)住院總超聲提示EF25%，CI1.8，立即啟動(dòng)去甲+多巴酚丁胺雙泵。5.產(chǎn)科醫(yī)療組長(zhǎng)與家屬溝通：用“一分鐘談話模板”——“目前診斷急性左心衰，EF25%，需要插管、進(jìn)ICU，有5%～8%死亡風(fēng)險(xiǎn)，我們已啟動(dòng)最高級(jí)別搶救，請(qǐng)簽署授權(quán)?！彪A段2：病因/誘因快速解除（T+10～T+30min）2.1羊水栓塞（AFE）路徑a.麻醉組長(zhǎng)立即給予甲強(qiáng)龍1g靜推+氨茶堿0.25g靜滴（30min）。b.產(chǎn)科醫(yī)療組長(zhǎng)決定緊急子宮切除：若陰道分娩后出血>1500ml且凝血功能異常（Fib<1.5g/L），啟動(dòng)“5min剖宮產(chǎn)”轉(zhuǎn)手術(shù)室。c.檢驗(yàn)組長(zhǎng)每30min送血栓彈力圖，指導(dǎo)血制品比例1:1:1。2.2圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）路徑a.心內(nèi)組長(zhǎng)啟動(dòng)“溴隱亭30mg/d口服+左西孟旦12μg/kg靜推10min后0.1μg/kg/min持續(xù)24h”方案。b.若合并肺水腫+EF<25%，啟動(dòng)ECMO評(píng)估：指征：①PaO?/FiO?<80；②乳酸>5mmol/L；③CI<2.0。c.護(hù)理組長(zhǎng)立即電話通知ECMO小組（心外科+體外循環(huán)+ICU），15min內(nèi)攜設(shè)備到場(chǎng)。2.3子癇前期+急性左心衰路徑a.產(chǎn)科醫(yī)療組長(zhǎng)給予肼苯噠嗪5mg靜推q20min×3次，目標(biāo)SBP140～150mmHg。b.若產(chǎn)后>12h且血小板>50×10?/L，啟動(dòng)“利喜定50mg+硝酸甘油40mg”雙泵，維持MAP65～75mmHg。c.若尿量<30ml/h持續(xù)2h，啟動(dòng)CRRT：護(hù)理組長(zhǎng)通知ICU攜床旁血濾機(jī)。階段3：高級(jí)生命支持（T+30～T+120min）3.1有創(chuàng)監(jiān)測(cè)a.麻醉組長(zhǎng)超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈12Fr三腔導(dǎo)管，左側(cè)橈動(dòng)脈20G置管，連接EdwardsEV1000，監(jiān)測(cè)SVV、SVRI、CI。b.護(hù)理組長(zhǎng)每15min記錄一次，目標(biāo)SVV<13%、CI>2.5、乳酸<2mmol/L。3.2機(jī)械通氣+肺保護(hù)a.呼吸治療師（RT）設(shè)置：VCV，Vt6ml/kg，PEEP10cmH?O，RR25次/分，I:E1:2，F(xiàn)iO?60%。b.每2h行肺復(fù)張：CPAP35cmH?O×40s，若SpO?下降>5%立即停止。3.3循環(huán)輔助a.ECMO成功上機(jī)后，心內(nèi)組長(zhǎng)調(diào)整抗凝：肝素首劑50U/kg，維持ACT180～220s。b.產(chǎn)科醫(yī)療組長(zhǎng)每6h評(píng)估子宮出血：若陰道出血>100ml/h，減少肝素至1/2量，并啟動(dòng)氨甲環(huán)酸1gq8h。階段4：產(chǎn)后綜合管理（T+120min～產(chǎn)后7d）4.1抗心衰藥物滴定a.新四聯(lián)：琥珀酸美托洛爾11.875mgqd起，每48h倍增至95mg；螺內(nèi)酯25mgqd；諾欣妥50mgbid起，每48h倍增至200mg。b.護(hù)理組長(zhǎng)每日08:00記錄體重、尿量、BNP、電解質(zhì)，若BNP下降>30%視為有效。4.2母乳喂養(yǎng)a.PPCM患者溴隱亭服用期間停止哺乳，責(zé)任護(hù)士每8h手法排乳+冷敷，記錄泌乳量。b.若EF恢復(fù)至>40%且停藥>5d，可重啟母乳喂養(yǎng)。4.3血栓預(yù)防a.彈力襪+間歇充氣泵，每日16h。b.低分子肝素4000U皮下注射qd，直至下床活動(dòng)>4h/d。4.4心理干預(yù)a.產(chǎn)后第3d，心理科行EPDS評(píng)分≥10分，啟動(dòng)認(rèn)知行為治療（CBT）每周1次×4周。b.家屬課堂：每周三下午，由護(hù)理組長(zhǎng)講解“心衰媽媽回家照護(hù)十要點(diǎn)”，發(fā)放二維碼視頻。階段5：出院隨訪（產(chǎn)后7d～6個(gè)月）5.1藥物隨訪a.心內(nèi)門診每2周復(fù)查EF、BNP、電解質(zhì)，若EF<35%持續(xù)3個(gè)月，評(píng)估植入ICD。b.產(chǎn)科門診每4周評(píng)估月經(jīng)、避孕：首選左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，禁用含雌激素避孕藥。5.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)a.心臟康復(fù)中心制定“產(chǎn)后心衰Ⅲ期運(yùn)動(dòng)處方”：①Ⅰ期（院內(nèi)）：床邊坐起→原地踏步→走廊步行50m，HR<基線+20次。②Ⅱ期（出院后1～3月）：步行500m→1000m→1500m，每周+10%，RPE<12。③Ⅲ期（3～6月）：?jiǎn)♀?.5kg→2kg抗阻，每周2次，目標(biāo)METs4～6。5.3數(shù)據(jù)錄入a.科研護(hù)士將超聲、BNP、6分鐘步行試驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入“圍產(chǎn)期心肌病注冊(cè)研究”平臺(tái)，每月導(dǎo)出Excel交PI審核。四、資源清單（基數(shù)+定位）1.藥品：搶救車位于產(chǎn)房1、2、3號(hào)間及手術(shù)室走廊，每日08:00值班護(hù)士清點(diǎn)，低于基數(shù)立即補(bǔ)充。2.設(shè)備：a.便攜式超聲3臺(tái)（編號(hào)US01US03），定位：產(chǎn)房護(hù)士站壁柜，每日自檢電池>80%。b.ECMO套包5套（MedtronicBioConsole560），定位：心外科庫房，20℃冷鏈，每月第1個(gè)工作日質(zhì)控。c.除顫儀6臺(tái)（PhilipsFRx），定位：產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU、急診、電梯間、NICU，每日導(dǎo)電糊檢查未干涸。3.血制品：a.O型Rh陽性紅細(xì)胞懸液日常庫存60U，定位：血庫2～6℃專用冰箱，低于20U立即電話省血液中心。b.新鮮冰凍血漿日常庫存40U，纖維蛋白原3g×20瓶，定位同上。4.人員：a.聽班制度：心內(nèi)、麻醉、ICU、超聲、檢驗(yàn)二線以上人員住醫(yī)院500m范圍內(nèi)，電話振鈴3聲必須接聽，15min內(nèi)到場(chǎng)，超時(shí)啟動(dòng)“未到崗追溯”扣罰當(dāng)月績(jī)效10%。五、演練計(jì)劃1.頻次：每季度第1個(gè)月第二周周三下午15:00—17:00。2.形式：雙盲+錄像復(fù)盤。3.場(chǎng)景設(shè)計(jì)：a.2024Q2：陰道分娩后30min突發(fā)粉紅色泡沫痰，EF20%，最終ECMO+子宮切除。b.2024Q3：剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后10minSpO?驟降，AFE路徑，CRRT+大量輸血。c.2024Q4：產(chǎn)后第2d夜班，護(hù)士站遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)HR>130次/分，啟動(dòng)快速反應(yīng)小組（RRT）。4.評(píng)估指標(biāo)：①首次除顫/插管時(shí)間；②10min內(nèi)雙靜脈通路完成率；③ECMO上機(jī)“門機(jī)”時(shí)間（目標(biāo)<90min）；④模擬家屬溝通滿意度≥90%；⑤團(tuán)隊(duì)互評(píng)得分≥85/100。5.整改：演練后24h內(nèi)召開“復(fù)盤會(huì)”，使用“5Why”法追溯缺陷，7d內(nèi)完成PDCA表，責(zé)任到人，下季度驗(yàn)證。六、動(dòng)態(tài)更新機(jī)