急性缺血性腦卒中診治指南一、目的急性缺血性腦卒中是一種嚴重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供一套科學(xué)、規(guī)范、實用的急性缺血性腦卒中診治方案，以提高急性缺血性腦卒中的診斷準確性和治療效果，降低死亡率和致殘率，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、前置條件（一）人員要求1.醫(yī)生：具備扎實的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)知識和臨床技能，熟悉急性缺血性腦卒中的診斷和治療原則。經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，掌握相關(guān)的檢查技術(shù)和治療方法，如溶栓治療、血管內(nèi)治療等。2.護士：接受過神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理培訓(xùn)，能夠熟練進行生命體征監(jiān)測、靜脈穿刺、病情觀察等護理操作。了解急性缺血性腦卒中患者的護理要點和注意事項，具備應(yīng)急處理能力。3.其他人員：包括影像學(xué)技師、檢驗人員等，應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技能，能夠準確、及時地完成各項檢查和檢驗工作。（二）設(shè)備要求1.影像學(xué)設(shè)備：具備CT掃描儀（包括平掃CT和CT血管造影等）、磁共振成像（MRI）設(shè)備（包括常規(guī)MRI和磁共振血管造影等），能夠快速、準確地進行腦部影像學(xué)檢查，以明確病變的部位、范圍和性質(zhì)。2.實驗室檢查設(shè)備：擁有全自動生化分析儀、凝血功能檢測儀、血常規(guī)檢測儀等，能夠及時檢測患者的血液生化指標、凝血功能等，為診斷和治療提供依據(jù)。3.治療設(shè)備：配備心電監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機等急救設(shè)備，以及溶栓藥物、血管活性藥物等治療藥物，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的緊急情況。同時，有開展血管內(nèi)治療的導(dǎo)管室和相關(guān)設(shè)備。（三）環(huán)境要求1.急診室：設(shè)置專門的腦卒中綠色通道，確?；颊吣軌蛟谧疃痰臅r間內(nèi)得到診斷和治療。急診室應(yīng)配備齊全的急救設(shè)備和藥品，保持良好的通風(fēng)和照明條件。2.病房：設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科?？撇》浚》坎季趾侠?，環(huán)境安靜、整潔、舒適。配備必要的護理設(shè)施和設(shè)備，如病床、床頭柜、呼叫系統(tǒng)等。3.導(dǎo)管室：符合無菌操作要求，配備先進的血管造影設(shè)備和介入治療器械，能夠滿足血管內(nèi)治療的需要。三、詳細步驟（一）院前處理1.識別：對疑似急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)快速識別其癥狀。常見癥狀包括突然出現(xiàn)的一側(cè)肢體無力或麻木、言語不清、口角歪斜、頭暈、視力障礙等。急救人員應(yīng)詢問患者或目擊者癥狀出現(xiàn)的時間，這對于后續(xù)的治療決策至關(guān)重要。2.轉(zhuǎn)運：一旦懷疑為急性缺血性腦卒中，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運過程中，要保持患者呼吸道通暢，避免窒息。密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等。同時，盡快通知醫(yī)院做好接診準備。3.信息傳遞：急救人員應(yīng)在轉(zhuǎn)運途中將患者的基本信息、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病時間等情況及時傳遞給醫(yī)院，以便醫(yī)院提前做好診斷和治療的準備工作。（二）急診評估與診斷1.一般評估生命體征監(jiān)測：患者到達急診室后，立即進行生命體征監(jiān)測，包括體溫、血壓、心率、呼吸等。對于血壓異常的患者，要根據(jù)具體情況進行適當?shù)奶幚?。病史采集：詳細詢問患者的病史，包括既往的腦血管病病史、高血壓、糖尿病、心臟病等病史，以及是否有吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。了解患者此次發(fā)病的癥狀、持續(xù)時間、進展情況等。體格檢查：進行全面的體格檢查，重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)。包括意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、肢體肌力、肌張力、感覺功能、反射等。2.影像學(xué)檢查CT檢查：是急診診斷急性缺血性腦卒中的首選檢查方法。應(yīng)在患者到達急診室后盡快進行頭顱CT平掃，以排除腦出血等其他疾病。一般在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)，CT可能無明顯異常表現(xiàn)，但可以幫助排除出血性病變，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。CT血管造影（CTA）：如果懷疑存在大血管病變，可進一步進行CTA檢查，以明確血管狹窄或閉塞的部位和程度。MRI檢查：對于早期診斷急性缺血性腦卒中，MRI具有更高的敏感性和特異性。尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）序列，能夠在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)檢測到缺血病灶。但MRI檢查時間較長，對于病情不穩(wěn)定的患者可能不適用。3.實驗室檢查血常規(guī)：了解患者的血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量等，排除血液系統(tǒng)疾病。凝血功能檢查：檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等指標，評估患者的凝血狀態(tài)，為溶栓治療等提供依據(jù)。生化檢查：包括血糖、血脂、肝腎功能等檢查，了解患者的代謝情況和肝腎功能狀態(tài)。4.診斷與鑒別診斷診斷標準：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果，按照急性缺血性腦卒中的診斷標準進行診斷。主要依據(jù)是急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，頭顱CT排除腦出血，結(jié)合MRI等檢查發(fā)現(xiàn)缺血病灶。鑒別診斷：需要與腦出血、腦腫瘤、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇等疾病進行鑒別。通過詳細的病史詢問、體格檢查和影像學(xué)檢查等，進行綜合判斷。（三）治療1.一般治療呼吸支持：對于存在呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予吸氧，必要時進行氣管插管和機械通氣。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。血壓管理：急性缺血性腦卒中患者的血壓管理較為復(fù)雜。一般情況下，在發(fā)病后的24小時內(nèi)，除非血壓過高（收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg），否則不建議急于降壓。如果需要降壓，應(yīng)選擇溫和的降壓藥物，避免血壓下降過快過低，以免影響腦灌注。血糖管理：維持血糖在正常范圍內(nèi)。對于血糖過高的患者，可給予胰島素治療；對于低血糖患者，應(yīng)及時補充葡萄糖。體溫管理：發(fā)熱會加重腦損傷，應(yīng)積極采取降溫措施，將體溫控制在正常范圍內(nèi)?？刹捎梦锢斫禍鼗蛩幬锝禍氐姆椒?。2.溶栓治療適應(yīng)證：發(fā)病時間在4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，符合溶栓治療的適應(yīng)證，且無禁忌證時，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓治療。對于發(fā)病時間在4.56小時的患者，可根據(jù)具體情況，在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下考慮溶栓治療。禁忌證：包括近期有重大手術(shù)、創(chuàng)傷、出血性疾病、血壓過高難以控制、血糖異常等情況。詳細評估患者的禁忌證，避免溶栓治療導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。溶栓藥物：常用的溶栓藥物是重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA），劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程監(jiān)測：在溶栓治療過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能變化等。同時，觀察有無出血等并發(fā)癥的發(fā)生，如牙齦出血、鼻出血、消化道出血等。3.血管內(nèi)治療適應(yīng)證：對于大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病時間在6小時內(nèi)，經(jīng)過嚴格評估符合血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，可考慮進行血管內(nèi)治療。包括動脈溶栓、機械取栓等。術(shù)前準備：完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。向患者或家屬充分告知血管內(nèi)治療的風(fēng)險和獲益，簽署知情同意書。做好皮膚準備、備血等工作。操作過程：在導(dǎo)管室局部麻醉下進行操作，通過股動脈穿刺，將導(dǎo)管插入到病變血管部位，進行動脈溶栓或機械取栓。在操作過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征和血管造影情況。術(shù)后處理：術(shù)后患者需入住重癥監(jiān)護病房，密切觀察生命體征、神經(jīng)功能變化等。給予抗凝、抗血小板等藥物治療，預(yù)防血栓形成。同時，要注意穿刺部位的護理，避免出血和感染。4.抗血小板治療對于未接受溶栓治療的患者：應(yīng)在發(fā)病后2448小時內(nèi)給予阿司匹林150300mg/d口服，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓進一步形成。對于接受溶栓治療的患者：在溶栓治療24小時后，無出血等并發(fā)癥時，可開始給予阿司匹林抗血小板治療。5.抗凝治療一般情況：急性缺血性腦卒中患者一般不常規(guī)使用抗凝治療。但對于存在心房顫動等心源性栓塞危險因素的患者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)具體情況考慮抗凝治療。常用的抗凝藥物有華法林、新型口服抗凝藥等。注意事項：在抗凝治療過程中，要密切監(jiān)測凝血功能，調(diào)整藥物劑量，避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生。6.神經(jīng)保護治療：雖然目前神經(jīng)保護治療的效果尚未完全明確，但在急性缺血性腦卒中的治療中，可考慮使用一些具有神經(jīng)保護作用的藥物，如依達拉奉等。這些藥物可以減輕腦缺血再灌注損傷，保護神經(jīng)細胞。（四）康復(fù)治療1.早期康復(fù)：病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。一般在發(fā)病后的2448小時內(nèi)，只要患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，即可進行床邊康復(fù)訓(xùn)練。包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、翻身、坐起等訓(xùn)練。2.康復(fù)方案制定：根據(jù)患者的具體情況，如肢體功能障礙程度、認知功能狀態(tài)等，制定個性化的康復(fù)方案?？祻?fù)方案應(yīng)包括運動療法、作業(yè)療法、言語療法、認知訓(xùn)練等多個方面。3.康復(fù)訓(xùn)練過程運動療法：通過各種運動訓(xùn)練，如步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，改善患者的肢體運動功能。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，從簡單到復(fù)雜，逐漸增加訓(xùn)練強度。作業(yè)療法：針對患者日常生活活動能力的訓(xùn)練，如穿衣、進食、洗漱等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。言語療法：對于存在言語障礙的患者，進行言語訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、語言理解訓(xùn)練、表達訓(xùn)練等，改善患者的言語功能。認知訓(xùn)練：對于有認知功能障礙的患者，進行認知訓(xùn)練，如記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練等，提高患者的認知水平。4.康復(fù)評估：在康復(fù)治療過程中，要定期對患者的康復(fù)效果進行評估。通過評估患者的肢體功能、日常生活活動能力、言語功能等，調(diào)整康復(fù)方案，提高康復(fù)治療的效果。四、常見問題與排錯提示（一）溶栓治療相關(guān)問題1.出血并發(fā)癥表現(xiàn)：溶栓治療后可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血、牙齦出血等并發(fā)癥。顱內(nèi)出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重等；消化道出血表現(xiàn)為嘔血、黑便等。處理：一旦發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)立即停止溶栓治療，并根據(jù)出血的部位和嚴重程度進行相應(yīng)的處理。對于顱內(nèi)出血，可能需要進行手術(shù)治療；對于消化道出血，可給予止血藥物等治療。2.溶栓效果不佳原因：可能與溶栓時間窗錯過、血管病變嚴重、患者個體差異等因素有關(guān)。處理：如果溶栓效果不佳，應(yīng)及時評估是否適合進行血管內(nèi)治療等其他治療方法。同時，加強一般治療和康復(fù)治療，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。（二）血管內(nèi)治療相關(guān)問題1.血管再通失敗原因：可能是由于血管病變復(fù)雜、血栓負荷過重、操作技術(shù)問題等原因?qū)е卵茉偻ㄊ?。處理：對于血管再通失敗的患者，可考慮再次嘗試血管內(nèi)治療或調(diào)整治療方案，如加強抗血小板、抗凝治療等。同時，積極進行康復(fù)治療，改善患者的預(yù)后。2.血管損傷表現(xiàn)：在血管內(nèi)治療過程中，可能會出現(xiàn)血管穿孔、夾層等血管損傷并發(fā)癥。表現(xiàn)為局部疼痛、血腫、血壓下降等。處理：一旦發(fā)生血管損傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。對于血管穿孔，可通過球囊擴張壓迫止血或使用封堵器等進行封堵；對于血管夾層，可根據(jù)情況進行支架置入等治療。（三）康復(fù)治療相關(guān)問題1.康復(fù)進展緩慢原因：可能與患者