急性心肌梗死診療指南一、目的本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供急性心肌梗死（AMI）規(guī)范、全面且實(shí)用的診斷與治療指導(dǎo)，以提高急性心肌梗死的早期診斷率和治療效果，降低死亡率、致殘率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。通過(guò)明確診斷流程、治療方法和隨訪管理等方面的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生能夠遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的救治。二、前置條件1.人員要求參與急性心肌梗死診療的醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的心血管內(nèi)科專業(yè)知識(shí)，熟悉心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢查的解讀。護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈穿刺、急救藥物的使用和心肺復(fù)蘇等操作。醫(yī)院應(yīng)配備具備介入治療能力的導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)，包括介入醫(yī)生、技師和護(hù)士，能夠在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。2.設(shè)備要求醫(yī)院應(yīng)配備心電圖機(jī)，能夠快速、準(zhǔn)確地記錄12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且具備遠(yuǎn)程心電傳輸功能，以便及時(shí)會(huì)診。擁有能夠檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物的設(shè)備，如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)能在短時(shí)間內(nèi)（一般要求1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告。具備心臟超聲檢查設(shè)備，可用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。導(dǎo)管室應(yīng)配備先進(jìn)的冠狀動(dòng)脈造影和介入治療設(shè)備，如血管造影機(jī)、壓力監(jiān)測(cè)儀、介入導(dǎo)管和導(dǎo)絲等。病房應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，確?；颊咴谥委熯^(guò)程中的生命體征穩(wěn)定。3.藥品儲(chǔ)備儲(chǔ)備常用的急救藥物，如硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素、低分子肝素、嗎啡、利多卡因、胺碘酮等。準(zhǔn)備溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。三、詳細(xì)步驟（一）診斷步驟1.病史采集詢問(wèn)患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素等。典型的急性心肌梗死胸痛通常位于胸骨后或心前區(qū)，呈壓榨性、悶痛或緊縮感，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指和小指放射，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)30分鐘，休息或含服硝酸甘油不能緩解。了解患者既往有無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，以及是否有吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。詢問(wèn)患者家族中是否有早發(fā)心血管疾病的家族史。2.體格檢查生命體征監(jiān)測(cè)：測(cè)量患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。急性心肌梗死患者可能出現(xiàn)血壓下降、心率增快或減慢等表現(xiàn)。心臟聽(tīng)診：注意有無(wú)心音減弱、奔馬律、心包摩擦音等。肺部聽(tīng)診：檢查有無(wú)啰音，以判斷是否存在左心衰竭。3.心電圖檢查立即進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，與T波融合形成單向曲線，隨后可出現(xiàn)病理性Q波。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心電圖表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等。對(duì)于心電圖不典型或癥狀持續(xù)不緩解的患者，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)（30分鐘1小時(shí)）重復(fù)進(jìn)行心電圖檢查，觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化。4.心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)檢測(cè)肌鈣蛋白（cTn），包括肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT），是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。一般在發(fā)病后36小時(shí)開(kāi)始升高，1024小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)714天。同時(shí)檢測(cè)CKMB，發(fā)病后46小時(shí)開(kāi)始升高，1624小時(shí)達(dá)到高峰，34天恢復(fù)正常。對(duì)于高度懷疑急性心肌梗死但心肌損傷標(biāo)志物早期未升高的患者，應(yīng)在發(fā)病后69小時(shí)、1224小時(shí)重復(fù)檢測(cè)。5.其他檢查心臟超聲檢查：可評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解有無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室壁瘤形成、附壁血栓等情況。冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于疑似急性心肌梗死且有條件進(jìn)行介入治療的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度。（二）危險(xiǎn)分層1.低?；颊吣挲g＜65歲，無(wú)糖尿病、高血壓等合并癥。心電圖表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死，且無(wú)明顯的STT動(dòng)態(tài)改變。心肌損傷標(biāo)志物輕度升高，如cTn輕度升高，CKMB正?；蜉p度升高。心臟超聲顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能基本正常，室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。2.中危患者年齡6575歲，有糖尿病、高血壓等12項(xiàng)合并癥。心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，有一定的STT動(dòng)態(tài)改變。心肌損傷標(biāo)志物中度升高，cTn和CKMB升高較明顯。心臟超聲顯示有輕度的室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在40%50%之間。3.高?；颊吣挲g＞75歲，有糖尿病、高血壓、腎功能不全等多項(xiàng)合并癥。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死，尤其是廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，cTn和CKMB明顯高于正常上限。心臟超聲顯示有嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)異常，LVEF＜40%，或出現(xiàn)心源性休克、急性肺水腫等并發(fā)癥。（三）治療步驟1.一般治療臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，以降低心肌耗氧量。吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量一般為24L/min，以改善心肌缺氧狀況。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、心率、呼吸等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。建立靜脈通道：保持靜脈通路通暢，以便及時(shí)給予藥物治療。心理安慰：向患者及家屬解釋病情，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。2.藥物治療抗血小板治療阿司匹林：確診急性心肌梗死后，應(yīng)立即給予阿司匹林300mg嚼服，以快速抑制血小板聚集。之后，長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林（75100mg/d）。氯吡格雷或替格瑞洛：對(duì)于STEMI患者，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷或替格瑞洛。氯吡格雷首劑負(fù)荷量300600mg，之后維持劑量75mg/d；替格瑞洛首劑負(fù)荷量180mg，之后維持劑量90mg，每日2次?？鼓委熎胀ǜ嗡兀阂话悴捎渺o脈滴注，先給予負(fù)荷劑量6070U/kg（最大劑量5000U），然后以1215U/（kg·h）（最大劑量1000U/h）維持，使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在正常對(duì)照值的1.52倍。低分子肝素：根據(jù)患者體重皮下注射，如依諾肝素1mg/kg，每12小時(shí)1次。低分子肝素具有抗凝效果穩(wěn)定、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用更為廣泛。硝酸酯類藥物硝酸甘油：可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若疼痛不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)含服1次，一般連續(xù)含服不超過(guò)3次。也可靜脈滴注硝酸甘油，從510μg/min開(kāi)始，根據(jù)患者的癥狀和血壓情況調(diào)整滴速。鎮(zhèn)痛藥物嗎啡：對(duì)于疼痛劇烈的患者，可給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)可每隔515分鐘重復(fù)給藥，總量不宜超過(guò)10mg。嗎啡不僅可以緩解疼痛，還能減輕患者的焦慮情緒，降低心肌耗氧量。β受體阻滯劑無(wú)禁忌證的患者應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。美托洛爾一般先給予靜脈注射2.55mg，每5分鐘1次，共3次，然后改為口服維持。β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）對(duì)于STEMI患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用ACEI或ARB。ACEI如卡托普利、依那普利等，ARB如纈沙坦、氯沙坦等。ACEI和ARB可以改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。他汀類藥物所有急性心肌梗死患者應(yīng)盡早開(kāi)始服用他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀類藥物不僅可以降低血脂，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，有助于改善患者的預(yù)后。3.再灌注治療溶栓治療適應(yīng)證：發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)、預(yù)期首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘、不能及時(shí)進(jìn)行PCI的STEMI患者。禁忌證：既往有腦出血病史、近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或卒中、未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg）、近期有活動(dòng)性出血等。常用溶栓藥物及用法尿激酶：150萬(wàn)200萬(wàn)U，溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。rtPA：一般采用90分鐘加速給藥法，先靜脈注射15mg，然后在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓效果評(píng)估：溶栓開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)，若胸痛明顯緩解、心電圖ST段回落≥50%、出現(xiàn)再灌注心律失常、心肌損傷標(biāo)志物峰值提前出現(xiàn)等，提示溶栓成功。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）直接PCI：對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)、尤其是發(fā)病312小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，如能在FMC后120分鐘內(nèi)完成PCI，應(yīng)首選直接PCI。直接PCI可以迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注，降低死亡率。補(bǔ)救PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段無(wú)明顯回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行補(bǔ)救PCI。擇期PCI：對(duì)于NSTEMI患者，在病情穩(wěn)定后，可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行PCI。4.并發(fā)癥的治療心律失常室性心律失常：如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等，可給予利多卡因或胺碘酮治療。利多卡因首劑負(fù)荷量50100mg靜脈注射，必要時(shí)可每隔510分鐘重復(fù)注射，總量不超過(guò)300mg，然后以14mg/min靜脈滴注維持。胺碘酮首劑負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，之后改為0.5mg/min維持。緩慢性心律失常：如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，可給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。心力衰竭急性左心衰竭：應(yīng)給予吸氧、坐位、嗎啡、利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）等治療。嚴(yán)重患者可考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。心源性休克補(bǔ)充血容量：先給予生理鹽水或膠體液快速靜脈滴注，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液量。血管活性藥物：使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物維持血壓。機(jī)械輔助循環(huán)：IABP可以降低左心室后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈灌注，改善心功能，對(duì)于藥物治療效果不佳的心源性休克患者，應(yīng)盡早使用IABP。（四）康復(fù)治療1.住院期康復(fù)發(fā)病后13天：患者絕對(duì)臥床休息，可進(jìn)行床上的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。發(fā)病后37天：患者可在床邊坐起，逐漸增加坐起的時(shí)間和次數(shù)，同時(shí)進(jìn)行床上的肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸腿等。發(fā)病后714天：患者可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，但活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，避免過(guò)度勞累。2.出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)患者的心臟功能和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。一般從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，如散步、太極拳等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率一般為每周35次，每次運(yùn)動(dòng)3060分鐘。飲食康復(fù)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。心理康復(fù)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者的焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題?？赏ㄟ^(guò)心理咨詢、心理疏導(dǎo)等方式，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）隨訪管理1.隨訪時(shí)間出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，之后每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容詢問(wèn)患者的癥狀、活動(dòng)能力、服藥情況等，了解患者的康復(fù)情況。進(jìn)行體格檢查，包括血壓、心率、心肺聽(tīng)診等，評(píng)估患者的生命體征和心臟功能。復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌損傷標(biāo)志物等檢查，了解患者的病情變化。根據(jù)患者的情況，調(diào)整治療方案，如調(diào)整藥物劑量、更換藥物等。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等方面的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。四、常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)提示（一）診斷方面1.心電圖不典型問(wèn)題表現(xiàn)：部分急性心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)不典型，如ST段無(wú)明顯抬高或壓低，T波改變不典型等，容易導(dǎo)致漏診或誤診。排錯(cuò)提示：對(duì)于癥狀典型但心電圖不典型的患者，應(yīng)密切觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，重復(fù)進(jìn)行心電圖檢查。同時(shí)，結(jié)合心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。2.心肌損傷標(biāo)志物假陽(yáng)性或假陰性問(wèn)題表現(xiàn)：某些疾病如心肌炎、肺栓塞、腎功能不全等可能導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物假陽(yáng)性，而在急性心肌梗死早期，心肌損傷標(biāo)志物可能尚未升高，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。排錯(cuò)提示：對(duì)于心肌損傷標(biāo)志物升高的患者，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、心電圖等進(jìn)行綜合分析，排除其他可能導(dǎo)致標(biāo)志物升高的疾病。對(duì)于高度懷疑急性心肌梗死但早期標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)在合適的時(shí)間重復(fù)檢測(cè)。（二）治療方面1.溶栓治療失敗問(wèn)題表現(xiàn)：溶栓治療后胸痛不緩解，ST段無(wú)明顯回落，心肌損傷標(biāo)志物未出現(xiàn)峰值提前等，提示溶栓失敗。排錯(cuò)提示：及時(shí)評(píng)估溶栓效果，對(duì)于溶栓失敗的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行補(bǔ)救PCI。同時(shí)，分析溶栓失敗的原因，如溶栓藥物劑量不足、患者對(duì)溶栓藥物不敏感等，為后續(xù)治療提供參考。2.PCI并發(fā)癥問(wèn)題表現(xiàn)：PCI過(guò)