醫(yī)學(xué)炎癥性腸病營養(yǎng)支持案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說“炎癥性腸病（IBD）的治療，三分靠藥物，七分靠養(yǎng)護”。這里的“養(yǎng)護”，營養(yǎng)支持絕對是核心環(huán)節(jié)。IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD），是一類病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，以反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)，病程纏綿難愈。在我12年的臨床實踐中，見過太多患者因長期消化吸收障礙、腸道丟失增加，最終陷入“營養(yǎng)不良-腸黏膜修復(fù)障礙-炎癥加重”的惡性循環(huán)——血紅蛋白低至60g/L、白蛋白不足25g/L、體重3個月下降15公斤的病例并不鮮見?！吨袊装Y性腸病營養(yǎng)支持專家共識》明確指出，約85%的IBD患者在病程中會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良不僅會降低患者對藥物（尤其是生物制劑）的反應(yīng)性，還會增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何通過科學(xué)的營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀況、促進腸黏膜修復(fù)、降低復(fù)發(fā)率，是我們護理團隊始終關(guān)注的重點。今天，我想通過一個真實案例，和大家分享IBD患者營養(yǎng)支持的全流程護理實踐。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——28歲的林女士。她捂著肚子走進病房時，我注意到她身形瘦削，面色蒼白，家屬手里還提著一個裝滿止瀉藥的塑料袋。主訴：反復(fù)腹痛、腹瀉5年，加重伴體重下降3個月?，F(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，排便后緩解，每日解稀便3-4次，偶見黏液；外院診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”，予美沙拉嗪治療后癥狀緩解，但未規(guī)律復(fù)診。近3個月因工作壓力大，癥狀加重，每日腹瀉6-8次，為黏液膿血便，伴里急后重，腹痛持續(xù)時間延長，夜間常因腹痛醒轉(zhuǎn)；近3月體重從52kg降至42kg（BMI16.2），自覺乏力、頭暈，稍活動即氣促。輔助檢查：病例介紹實驗室：血紅蛋白82g/L（↓），白蛋白28g/L（↓），前白蛋白0.12g/L（↓），C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（↑），血沉（ESR）40mm/h（↑）；腸鏡：直腸至乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，可見連續(xù)性淺潰瘍及膿性分泌物，病變未累及回腸；腹部CT：腸壁增厚，未見明顯狹窄或瘺管；營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分5分（中-高度營養(yǎng)風險）。入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，活動期，中度，直腸至乙狀結(jié)腸受累）；重度營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量混合型）。03護理評估護理評估面對林女士，我們護理團隊的第一步是“全面畫像”——不僅要評估她的身體狀態(tài)，更要了解她的飲食模式、心理狀態(tài)和社會支持，因為這些都是影響營養(yǎng)支持效果的關(guān)鍵。身體評估營養(yǎng)狀況：BMI16.2（低于18.5為營養(yǎng)不良），皮褶厚度（三頭?。?mm（正常女性14-20mm），肌肉量減少（握力測試20kg，正常女性≥25kg）；01消化道癥狀：每日腹瀉6-8次，黏液膿血便，左下腹壓痛（+），無反跳痛；肛門周圍皮膚發(fā)紅、破損（腹瀉刺激）；01全身癥狀：乏力（MRC乏力評分3級，“能完成日常活動但需額外努力”），頭暈（直立性低血壓陽性：平臥位收縮壓100mmHg，站立后85mmHg），睡眠質(zhì)量差（夜間因腹痛醒2-3次）。01飲食評估通過24小時飲食回顧和飲食日記（患者近1月自行記錄）發(fā)現(xiàn)：主食以白粥、面條為主（每日約150g），不敢吃蔬菜（“一吃葉子菜就拉肚子”），肉類僅偶爾吃少量魚肉；因腹瀉不敢多喝水（每日飲水量約800ml），喜飲含糖飲料（認為“能補能量”）；存在“恐食心理”：“吃了就拉，不如少吃點”。心理社會評估焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），主要擔憂“病情會不會癌變”“能不能正常工作”“治療費用太高”；01社會支持：丈夫陪同住院，支持度高，但經(jīng)濟來源主要靠夫妻經(jīng)營小超市（近3月因生病停業(yè)，收入銳減）；02疾病認知：僅知道“結(jié)腸炎要吃消炎藥”，對營養(yǎng)支持、維持治療的重要性認知不足。03實驗室指標動態(tài)監(jiān)測入院后我們重點關(guān)注：營養(yǎng)指標：白蛋白、前白蛋白（反映蛋白質(zhì)代謝）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（反映鐵代謝）；炎癥指標：CRP、ESR（評估炎癥活動度）；電解質(zhì)：血鉀（腹瀉易致低鉀）、血鈉（攝入不足+丟失）；糞便鈣衛(wèi)蛋白（評估腸道黏膜炎癥，指導(dǎo)營養(yǎng)支持調(diào)整）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷，其中“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”是貫穿全程的關(guān)鍵問題。|護理診斷|相關(guān)因素|依據(jù)||---------|---------|-----||營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量|①腸道炎癥導(dǎo)致消化吸收功能障礙；②腹瀉致營養(yǎng)物質(zhì)丟失；③攝入不足（恐食、飲食結(jié)構(gòu)單一）|BMI16.2，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，3月體重下降10kg||有體液不足的危險|腹瀉次數(shù)多（6-8次/日）、攝入量少（飲水800ml/日）|直立性低血壓陽性，皮膚彈性差||疼痛：腹痛|腸道炎癥刺激、腸黏膜潰瘍|左下腹持續(xù)隱痛，夜間加重，影響睡眠||焦慮|疾病反復(fù)、經(jīng)濟壓力、對預(yù)后擔憂|SAS評分58分，主訴“害怕治不好”||護理診斷|相關(guān)因素|依據(jù)||知識缺乏：缺乏IBD營養(yǎng)管理及疾病自我監(jiān)測知識|未系統(tǒng)接受健康教育，自行調(diào)整飲食|飲食結(jié)構(gòu)單一，存在恐食心理，不了解營養(yǎng)支持重要性|05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：2周內(nèi)改善營養(yǎng)狀況（白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥0.18g/L，體重增加1-2kg），控制腹瀉（次數(shù)≤4次/日），緩解腹痛（VAS評分≤3分），減輕焦慮（SAS評分≤50分）。圍繞目標，我們制定了“營養(yǎng)-癥狀-心理”三位一體的干預(yù)措施。營養(yǎng)支持核心措施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主，腸外營養(yǎng)（PN）輔助林女士雖有腹瀉，但腸道仍有部分吸收功能（無完全性腸梗阻），故優(yōu)先選擇EN。入院第2天，我們經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管（選擇鼻空腸管而非胃管，減少反流風險），予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），遵循“低濃度、慢速度、逐步增量”原則：起始階段：50ml/h，濃度50%（1kcal/ml），每日500ml；3天后無腹脹、腹瀉加重（腹瀉次數(shù)≤6次/日），調(diào)整為全濃度（2kcal/ml），速度80ml/h，每日1000ml；1周后加用口服營養(yǎng)補充（ONS）：全營養(yǎng)配方粉（瑞代），每日2次，每次250ml（提供500kcal）；同時，因白蛋白嚴重低下（28g/L），短期（3天）靜脈補充人血白蛋白10g/日，糾正低蛋白血癥。營養(yǎng)支持核心措施飲食指導(dǎo)：從“恐食”到“科學(xué)吃”我們用“食物日記法”幫助林女士重建飲食信心：急性期（1-2周）：暫禁普通飲食，以EN+ONS為主，避免膳食纖維（如蔬菜、水果）、乳糖（牛奶）、辛辣刺激食物；緩解期（2周后）：逐步引入少渣軟食，從米湯、蒸蛋開始，逐漸過渡到軟米飯、魚肉泥（每日蛋白質(zhì)60-80g），每次添加1種新食物，觀察24小時是否誘發(fā)腹瀉；強調(diào)“少量多餐”（每日6餐），避免空腹時間過長（易致腸黏膜損傷）；糾正“不敢喝水”誤區(qū)：指導(dǎo)口服補液鹽（ORS）的使用（每腹瀉1次補充500ml），避免含糖飲料（高滲易加重腹瀉）。營養(yǎng)支持核心措施監(jiān)測與調(diào)整每日記錄24小時出入量（重點關(guān)注腹瀉量）；每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白、CRP（入院第7天，白蛋白升至32g/L，CRP降至20mg/L）；每3天測體重（晨起空腹、排空后）；根據(jù)糞便鈣衛(wèi)蛋白（入院時800μg/g，2周后降至450μg/g）調(diào)整EN濃度和速度。癥狀管理：控制腹瀉與緩解腹痛腹瀉護理：保持肛周皮膚清潔（每次便后溫水沖洗，涂抹氧化鋅軟膏），觀察糞便性狀（記錄黏液、膿血比例）；遵醫(yī)囑予美沙拉嗪灌腸（局部抗炎），蒙脫石散（收斂）；腹痛護理：評估疼痛性質(zhì)（絞痛？鈍痛？）、與排便的關(guān)系，指導(dǎo)熱敷（40℃熱水袋，避免燙傷）、深呼吸放松；疼痛VAS評分＞4分時，予間苯三酚（解痙），避免使用阿片類（抑制腸蠕動，加重腸脹氣）。心理護理：從“焦慮”到“希望”林女士總說“我是不是沒救了”，我們的策略是“信息支持+情感支持+社會支持”：01信息支持：用圖譜、視頻講解UC的病程特點（可控制但需長期管理）、營養(yǎng)支持的作用（“腸黏膜修復(fù)需要‘材料’，就像蓋房子需要磚”）；02情感支持：每天留出10分鐘聽她傾訴（“我怕拖累老公”“超市關(guān)了，房貸怎么辦”），不急于給建議，先共情（“確實不容易，你已經(jīng)很堅強了”）；03社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助；鼓勵丈夫參與護理（如學(xué)習(xí)鼻空腸管護理、記錄飲食日記），讓她感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理IBD患者在營養(yǎng)支持過程中，可能出現(xiàn)兩類并發(fā)癥：疾病本身的并發(fā)癥（如中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔）和營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥（如EN的腹脹腹瀉、PN的導(dǎo)管感染）。我們重點關(guān)注以下幾點：疾病相關(guān)并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸：觀察有無高熱（＞38.5℃）、腹脹進行性加重（腹圍每日增加＞2cm）、腸鳴音減弱；林女士入院時無此表現(xiàn)，但因處于活動期，需警惕（每4小時聽診腸鳴音）；01腸出血：觀察糞便顏色（黑便或血便）、心率（＞100次/分）、血壓（下降），林女士糞便以黏液膿血為主，無大量鮮血，暫未發(fā)生；01感染：監(jiān)測體溫（入院時37.8℃，2天后降至正常），觀察有無咳嗽、尿路刺激征（腹瀉患者易并發(fā)尿路感染）。01營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥EN不耐受：如腹脹、腹瀉加重。我們通過“四步觀察法”預(yù)防：輸注前回抽胃殘余量（＜100ml可繼續(xù)），輸注時保持床頭抬高30，輸注后沖管（溫水20ml），出現(xiàn)腹脹時暫停30分鐘，予順時針按摩腹部；PN并發(fā)癥：因林女士僅短期使用PN（3天），重點觀察中心靜脈導(dǎo)管（CVC）局部有無紅腫、滲液（每日換藥，嚴格無菌操作），監(jiān)測血糖（PN含葡萄糖，易致高血糖，林女士空腹血糖維持在5-7mmol/L）；再喂養(yǎng)綜合征：林女士長期營養(yǎng)不良，開始營養(yǎng)支持后可能出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂。我們在EN啟動后即監(jiān)測血磷（入院第3天血磷0.6mmol/L，低于正常0.8-1.45mmol/L），遵醫(yī)囑靜脈補磷（中性磷10ml加入500ml生理鹽水靜滴），3天后血磷升至0.9mmol/L。07健康教育健康教育出院前1周，我們啟動了“階梯式”健康教育，確保林女士和家屬能“接棒”日常管理。飲食指導(dǎo)：“會吃”比“不吃”更重要制作“IBD友好食物清單”（如嫩豆腐、蒸南瓜、去皮雞肉）和“需避免食物清單”（如酒精、咖啡、帶籽水果）；指導(dǎo)“飲食日記”記錄（日期、食物種類、進食量、餐后2小時癥狀），幫助識別個人不耐受食物；強調(diào)ONS的重要性（即使恢復(fù)普通飲食，仍需每日補充1次全營養(yǎng)粉，直至體重達標）。010203用藥與復(fù)查詳細講解美沙拉嗪的用藥方法（餐后服用，不可嚼碎）、常見副作用（頭痛、惡心，需與醫(yī)生溝通，不可自行停藥）；預(yù)約3個月后復(fù)查腸鏡（評估黏膜愈合情況）、6個月復(fù)查糞便鈣衛(wèi)蛋白（監(jiān)測炎癥活動）；提醒出現(xiàn)“預(yù)警癥狀”及時就診：發(fā)熱＞38.5℃、24小時腹瀉＞8次、糞便帶大量鮮血、腹痛持續(xù)不緩解。010302心理與生活方式1推薦加入“IBD患者互助小組”（線上社群），分享抗病經(jīng)驗；3經(jīng)濟支持：協(xié)助辦理慢性病醫(yī)保，聯(lián)系公益組織（如“炎癥性腸病關(guān)愛基金”）獲取援助。2指導(dǎo)壓力管理技巧（如每日10分鐘冥想、適度運動——散步30分鐘/日，避免劇烈運動）；08總結(jié)總結(jié)回顧林女士的治療過程，從入院時的“骨瘦如柴、焦慮不安”到出院時的“體重45kg、白蛋白35g/L、笑容重現(xiàn)”，我深刻體會到：IBD的營養(yǎng)支持不是簡單的“補充能量”，而是一場“修復(fù)腸黏膜、調(diào)節(jié)免疫、改善全身狀態(tài)”的系統(tǒng)工程。在這個過程中，護理的價值體現(xiàn)在“細節(jié)”——從鼻空腸管的位