糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)風險篩查方案演講人04/```03/營養(yǎng)風險篩查的核心工具與標準化選擇02/引言：糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)管理的臨床意義01/糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)風險篩查方案06/營養(yǎng)風險篩查結果的分層干預策略05/營養(yǎng)風險篩查的具體實施流程與關鍵指標08/總結與展望07/篩查過程中的質量控制與動態(tài)監(jiān)測目錄01糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)風險篩查方案02引言：糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)管理的臨床意義引言：糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)管理的臨床意義作為一名臨床營養(yǎng)科醫(yī)師，我曾在病房中接診過這樣一位患者：68歲男性，2型糖尿病史15年，因“右足第3趾壞疽”擬行截趾術。入院時患者消瘦明顯（BMI16.8kg/m2），近3個月體重下降達8%，血紅蛋白89g/L，白蛋白28g/L。術前雖進行了常規(guī)血糖控制，但因未系統(tǒng)評估營養(yǎng)風險，術后切口出現(xiàn)滲液、皮緣壞死，住院時間延長至28天，最終因嚴重感染不得不擴大截肢范圍。這個案例讓我深刻認識到：糖尿病足合并糖尿病患者，其圍手術期營養(yǎng)風險往往被高血糖癥狀掩蓋，卻直接影響手術耐受性、傷口愈合及預后。糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，我國患病率約19.03%，其中約20%-30%的患者需接受手術治療。此類患者常存在雙重代謝異常：一方面，長期高血糖導致蛋白質分解加速、合成受阻，脂肪代謝紊亂；另一方面，足部感染、潰瘍創(chuàng)面又處于高消耗狀態(tài)，能量需求增加。手術應激進一步加劇代謝紊亂，若圍手術期營養(yǎng)風險未及時識別與干預，易出現(xiàn)切口裂開、感染擴散、住院時間延長甚至死亡等不良結局。引言：糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)管理的臨床意義因此，建立一套針對糖尿病足合并糖尿病患者的圍手術期營養(yǎng)風險篩查方案，實現(xiàn)“早篩查、早評估、早干預”，對改善患者預后、降低醫(yī)療成本具有重要臨床價值。本文將從理論基礎、工具選擇、實施流程、分層干預及質量控制五方面，系統(tǒng)闡述該方案的設計與實施要點。二、理論基礎：糖尿病足合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)風險的病理生理學基礎1糖尿病患者的代謝紊亂特征糖尿病患者因胰島素絕對或相對不足，常表現(xiàn)為“三高一低”代謝狀態(tài)：高血糖（抑制中性粒細胞功能、延遲傷口膠原合成）、高脂血癥（促進炎癥因子釋放、影響微循環(huán)）、高分解代謝（肌肉蛋白分解加速，負氮平衡）及低蛋白合成（白蛋白、前白蛋白等合成減少）。這種代謝紊亂在圍手術期應激狀態(tài)下進一步加重：手術創(chuàng)傷刺激皮質醇、胰高血糖素等升糖激素分泌，導致胰島素抵抗加劇，血糖波動幅度增大（有研究顯示，術后血糖＞10mmol/L時，感染風險增加2-3倍）。2糖尿病足患者的額外營養(yǎng)消耗糖尿病足患者常合并局部感染（Wagner2-3級及以上感染占60%以上）和慢性創(chuàng)面。感染灶作為“代謝引擎”，每增加1cm2感染面積，靜息能量消耗（REE）增加10%-15%；創(chuàng)面滲液中含有大量白蛋白（每100ml滲液含3-5g蛋白），每日丟失可達10-20g，導致低蛋白血癥發(fā)生率高達40%-60%。此外，糖尿病足患者常合并周圍神經(jīng)病變和血管病變，導致食欲減退、消化吸收功能下降，進一步加重營養(yǎng)不良。3營養(yǎng)風險與術后并發(fā)癥的相關性多項臨床研究證實，營養(yǎng)風險是糖尿病足患者術后并發(fā)癥的獨立危險因素。2022年《中華糖尿病雜志》一項多中心研究顯示，術前存在營養(yǎng)風險的患者，術后切口愈合不良發(fā)生率（32.5%vs11.2%）、深部感染率（18.7%vs6.3%）及30天再入院率（22.4%vs9.8%）均顯著高于無營養(yǎng)風險者。其機制在于：營養(yǎng)不良導致免疫功能低下（IgG、補體水平下降），傷口修復所需的成纖維細胞增殖、膠原沉積受阻，同時組織灌注不足（低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓下降）進一步影響創(chuàng)面愈合。03營養(yǎng)風險篩查的核心工具與標準化選擇1常用營養(yǎng)風險篩查工具的比較與評價目前國際上廣泛應用的營養(yǎng)風險篩查工具主要包括：NRS2002（營養(yǎng)風險篩查2002）、MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）、SGA（主觀全面評定法）及MNA（簡易營養(yǎng)評估）。針對糖尿病足合并糖尿病患者的特殊性，需結合工具的適用性、敏感度及操作效率進行選擇（表1）。表1主要營養(yǎng)風險篩查工具在糖尿病足患者中的適用性分析|工具名稱|評估維度|優(yōu)點|局限性|適用人群||----------------|-----------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|-------------------------|1常用營養(yǎng)風險篩查工具的比較與評價|NRS2002|疾病嚴重程度+營養(yǎng)狀態(tài)+年齡（0-7分）|結合疾病與營養(yǎng)，有RCT支持，ESPEN推薦|需身高、體重等客觀指標，臥床患者操作難|住院患者，尤其圍手術期|01|MUST|體重指數(shù)+體重變化+疾病影響（0-6分）|操作簡單，適合快速篩查|未考慮疾病急性期應激反應|社區(qū)、住院患者通用|02|SGA|病史+體征+功能狀態(tài)（A/B/C級）|全面評估慢性疾病營養(yǎng)狀態(tài)|主觀性強，依賴評估者經(jīng)驗|慢性病、老年患者|03|MNA|人體測量+飲食+整體評估（0-30分）|適合老年患者，評估功能與營養(yǎng)|條目繁瑣，耗時較長|老年（≥65歲）患者|041常用營養(yǎng)風險篩查工具的比較與評價基于以上分析，NRS2002是目前最適合糖尿病足合并糖尿病患者的圍手術期營養(yǎng)風險篩查工具：其一，其“疾病嚴重程度”條目中包含“大手術”“惡性腫瘤”等評分項，能直接反映手術應激對營養(yǎng)的影響；其二，對“年齡＞70歲”額外加1分，符合糖尿病足患者高齡化特點（我國糖尿病足患者平均年齡68.5歲）；其三，大量研究證實NRS2002對糖尿病患者術后并發(fā)癥的預測價值優(yōu)于其他工具（AUC=0.82-0.89）。2針對糖尿病足患者的篩查工具優(yōu)化盡管NRS2002適用性較好，但糖尿病足患者的特殊性（如足部創(chuàng)面、血管病變）需在原有基礎上補充關鍵指標：2針對糖尿病足患者的篩查工具優(yōu)化2.1創(chuàng)面相關營養(yǎng)消耗評估在NRS2002“疾病嚴重程度”評分中，增加“糖尿病足創(chuàng)面面積”條目：2針對糖尿病足患者的篩查工具優(yōu)化-無創(chuàng)面：0分1-創(chuàng)面面積＞10cm2或合并感染（Wagner3-5級）：3分32-創(chuàng)面面積5-10cm2（Wagner2級）：2分-創(chuàng)面面積＜5cm2（Wagner1級）：1分2針對糖尿病足患者的篩查工具優(yōu)化2.2血管病變對營養(yǎng)吸收的影響補充“下肢血管病變評估”：-無足背動脈搏動或ABI（踝肱指數(shù)）＜0.9：加1分（提示外周循環(huán)障礙，可能影響藥物及營養(yǎng)素輸送）2針對糖尿病足患者的篩查工具優(yōu)化2.3血糖波動對代謝的影響增加“術前血糖控制穩(wěn)定性”：-空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小時＜13.9mmol/L，波動＜2mmol/d：0分-空腹血糖10-13.9mmol/L或餐后2小時13.9-16.7mmol/L，波動2-4mmol/d：1分-空腹血糖＞13.9mmol/L或餐后2小時＞16.7mmol/L，波動＞4mmol/d：2分（提示代謝紊亂加劇，蛋白質分解增加）優(yōu)化后NRS2002總評分范圍為0-12分，更貼合糖尿病足患者的病理生理特點。3篩查時機的規(guī)范化營養(yǎng)風險篩查并非“一次性評估”，而需貫穿圍手術期全程，根據(jù)不同階段代謝特點動態(tài)調整（圖1）：圖1糖尿病足患者圍手術期營養(yǎng)風險篩查時機04``````入院24h內→術前3天→術前1天→術后24h→術后72h→術后7天（首次全面篩查）（動態(tài)評估）（最終確認）（應激高峰期）（代謝轉折點）（出院前評估）```-入院24h內：完成首次全面篩查，明確基線營養(yǎng)風險，為術前營養(yǎng)支持提供依據(jù)；-術前3天：若患者術前準備時間較長，需復查營養(yǎng)指標（如前白蛋白），評估營養(yǎng)支持效果；-術前1天：確認最終營養(yǎng)風險等級，與手術團隊溝通是否需要延期手術以優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)；```-術后24h：手術應激達高峰，再次篩查（重點關注體重變化、血糖波動），調整營養(yǎng)支持方案；-術后72h：患者進入“分解代謝-合成代謝轉折期”，評估前白蛋白變化（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀況）；-術后7天：若患者仍未恢復經(jīng)口進食，需再次評估，制定長期營養(yǎng)支持計劃。02010305營養(yǎng)風險篩查的具體實施流程與關鍵指標1篩查前準備：多學科團隊協(xié)作模式通過每周2次的多學科查房，實現(xiàn)篩查信息的實時共享與動態(tài)調整。營養(yǎng)風險篩查不是營養(yǎng)科“單打獨斗”，需建立“外科-內分泌科-營養(yǎng)科-護理部”協(xié)作機制：-外科醫(yī)師：提供手術類型（急診/擇期）、創(chuàng)面分級、預計手術時間等信息；-內分泌科醫(yī)師：提供血糖控制目標、胰島素使用方案及并發(fā)癥情況；-營養(yǎng)科醫(yī)師：負責工具選擇、指標解讀及營養(yǎng)支持方案制定；-護理人員：協(xié)助測量身高、體重，收集飲食記錄，執(zhí)行營養(yǎng)支持方案并反饋耐受情況。0304050601022篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.1第一步：病史采集（核心信息采集）病史是營養(yǎng)風險篩查的基礎，需重點關注以下內容：-糖尿病相關病史：病程（＞10年者營養(yǎng)風險增加2倍）、類型（1型糖尿病更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良）、并發(fā)癥（腎病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變）；-足部病變病史：潰瘍持續(xù)時間（＞3個月者感染風險增加40%）、既往截肢史（提示嚴重血管病變）、創(chuàng)面處理史（是否曾行VSD負壓引流，增加蛋白丟失）；-飲食史：近1周攝入情況（采用24小時回顧法+食物頻率法），重點關注蛋白質攝入量（目標1.2-1.5g/kg/d）、熱量攝入（目標25-30kcal/kg/d）；-體重變化：近3個月體重下降＞5%或6個月下降＞10%，提示重度營養(yǎng)不良風險；-消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉（糖尿病胃輕癱發(fā)生率約30%，影響營養(yǎng)吸收）、吞咽困難（合并腦卒中者）。2篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.2第二步：人體測量學指標（客觀評估）人體測量是反映營養(yǎng)狀況的“窗口”，需在晨起、空腹、排便狀態(tài)下進行：-身高與體重：無法站立者采用膝高計測量身高，體重用病床秤測量；BMI=體重（kg）/身高2（m2），中國成人標準：＜18.5kg/m2為消瘦（提示營養(yǎng)風險），18.5-23.9kg/m2為正常，≥24kg/m2為超重/肥胖（但糖尿病足患者常合并肌肉減少癥，需結合肌量評估）；-腰圍與臀圍：評估中心性肥胖（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm提示內臟脂肪過多，加重胰島素抵抗）；-上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）：AC測量肩峰與鷹嘴連線中點周徑，AMC=AC-3.14×TSF（三頭肌皮褶厚度），反映肌肉儲備。男性AMC＜23cm、女性＜21cm提示肌肉減少；2篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.2第二步：人體測量學指標（客觀評估）-握力：用握力計測量，優(yōu)勢手握力＜男性28kg、女性18kg提示肌少癥，與術后并發(fā)癥顯著相關。2篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.3第三步：實驗室檢查指標（代謝與功能評估）實驗室指標是客觀評估營養(yǎng)風險的“金標準”，需結合炎癥指標綜合判斷：-蛋白質指標：-白蛋白（ALB）：半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)，ALB＜30g/L提示重度營養(yǎng)不良；-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)變化，PA＜150mg/L提示營養(yǎng)風險；-轉鐵蛋白（TF）：半衰期8-10天，反映鐵儲備與營養(yǎng)狀態(tài)，TF＜1.5g/L提示營養(yǎng)不良；-炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6），CRP＞10mg/L提示感染或應激，此時ALB可能正常，但實際已存在“隱藏性營養(yǎng)不良”（低蛋白血癥被炎癥掩蓋）；2篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.3第三步：實驗室檢查指標（代謝與功能評估）-血糖相關指標：糖化血紅蛋白（HbA1c，反映近3個月血糖控制水平，目標＜7%）、空腹血糖、餐后2小時血糖（評估血糖波動）；-腎功能指標：血肌酐、尿素氮（糖尿病腎病患者需限制蛋白質攝入，避免加重腎損傷）。2篩查流程四步法：標準化操作規(guī)范2.4第四步：綜合評分與風險分級將采集的信息按照優(yōu)化后NRS2002標準進行評分，結合臨床判斷確定風險等級：-無營養(yǎng)風險（0-3分）：定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，無需特殊營養(yǎng)支持；-輕度營養(yǎng)風險（4-6分）：制定個性化飲食指導，口服營養(yǎng)補充（ONS）1.2-1.5kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d；-中度營養(yǎng)風險（7-9分）：啟動腸內營養(yǎng)（EN），目標熱卡20-25kcal/kg/d，蛋白質1.5-2.0g/kg/d，密切監(jiān)測血糖；-重度營養(yǎng)風險（≥10分）：需多學科會診，考慮腸外營養(yǎng)（PN）或EN+PN聯(lián)合支持，目標熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質2.0-2.5g/kg/d，優(yōu)先糾正低蛋白血癥與電解質紊亂。06營養(yǎng)風險篩查結果的分層干預策略1無風險患者（0-3分）：預防性營養(yǎng)指導1此類患者雖無顯著營養(yǎng)風險，但糖尿病足手術本身屬于“中大型手術”，仍需預防營養(yǎng)不良發(fā)生：2-飲食原則：低血糖指數(shù)（GI）飲食，碳水化合物占總熱量50%-55%，蛋白質1.0-1.2g/kg/d，脂肪25%-30%（以單不飽和脂肪酸為主）；3-餐次安排：三餐主食均勻分配（每餐主食量≤50g），睡前加餐（如200ml牛奶+10g堅果），避免餐后高血糖；4-監(jiān)測頻率：每周監(jiān)測體重1次，每3天檢測1次血糖，出院時復查ALB、PA。2輕度風險患者（4-6分）：ONS個性化支持ONS是輕度營養(yǎng)風險患者的一線干預方式，具有“便捷、經(jīng)濟、符合生理”的優(yōu)勢：-配方選擇：-標準整蛋白配方：適合胃腸道功能正常者（如安素、全安素），提供1.5kcal/ml、18g蛋白質/100ml；-高蛋白配方：合并肌少癥者（如捷搏），蛋白質含量達20%-25%（25g/100ml）；-糖尿病專用配方：采用緩釋碳水化合物（如緩釋淀粉），GI＜55，添加膳食纖維（10-15g/L），減少血糖波動（如益力佳、倍全）；-劑量與途徑：起始劑量400ml/d（約1/3目標量），3-5天內逐漸增至目標量（1200-1500ml/d），分3-4次口服或鼻飼；2輕度風險患者（4-6分）：ONS個性化支持-血糖監(jiān)測：ONS期間每4小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖調整胰島素劑量（一般ONS100ml需追加胰島素1-2U）。3中度風險患者（7-9分）：腸內營養(yǎng)支持此類患者常存在明顯蛋白質-能量營養(yǎng)不良，需啟動EN支持，優(yōu)先選擇“鼻腸管”途徑（避免胃潴留、誤吸風險）：-目標量設定：先給予熱卡需求的60%（15-20kcal/kg/d），3-5天內逐漸增至全量（25-30kcal/kg/d）；蛋白質需求1.5-2.0g/kg/d，中鏈甘油三酯（MCT）提供30%脂肪（改善脂肪吸收）；-輸注方式：采用“重力滴注+營養(yǎng)泵輸注”，初始速率20ml/h，每24小時增加20ml，最大速率100-120ml/h；輸注時抬高床頭30-45，預防誤吸；-并發(fā)癥預防：每4小時回抽胃殘液（＜150ml可繼續(xù)輸注），每日口腔護理，監(jiān)測腹瀉（發(fā)生率約10%-15%，可調整配方為低乳糖、短肽型）。4重度風險患者（≥10分）：多學科協(xié)作強化干預此類患者常合并嚴重感染、低蛋白血癥（ALB＜25g/L）或器官功能障礙，需啟動“PN+EN”聯(lián)合支持：-PN支持指征：EN無法滿足60%目標量＞7天、嚴重腹脹/腹瀉（EN不耐受）、腸道缺血風險；-PN配方原則：-熱卡：非蛋白質熱卡20-25kcal/kg/d，葡萄糖脂雙能源（葡萄糖:脂肪=6:4），脂肪乳選用中/長鏈脂肪乳（如力文）；-氨基酸：含支鏈氨基酸（BCAA）的復方氨基酸（如綠甘安），劑量1.2-1.5g/kg/d；4重度風險患者（≥10分）：多學科協(xié)作強化干預-電解質與維生素：每日補充鉀3-4mmol/kg、鈉1-2mmol/kg，水溶性維生素（水樂維他）、脂溶性維生素（維他利匹特）；01-監(jiān)測指標：每日監(jiān)測血糖、電解質，每3天監(jiān)測肝腎功能、血脂，每周復查ALB、PA；02-手術時機調整：若重度營養(yǎng)風險無法在7天內糾正，建議與外科溝通延期手術，待ALB升至30g/L以上再行手術（降低術后并發(fā)癥風險30%-50%）。0307篩查過程中的質量控制與動態(tài)監(jiān)測1篩查數(shù)據(jù)的準確性與完整性管理

-數(shù)據(jù)采集核對：護理人員采集身高、體重、飲食記錄后，由營養(yǎng)科醫(yī)師復核，誤差＞5%需重新測量；-電子病歷系統(tǒng)：建立營養(yǎng)風險篩查電子模板，自動計算NRS2002評分，設置“異常值預警”（如體重下降＞10%自動彈出提示）。營養(yǎng)風險篩查的準確性直接影響干預效果，需建立“雙人核對”制度：-實驗室指標核對：檢驗科報告ALB、PA等指標后，營養(yǎng)科需結合炎癥指標（CRP）判斷是否為“炎癥期低蛋白血癥”，避免誤判營養(yǎng)風險；010203042動態(tài)監(jiān)測與方案的“個體化調整”營養(yǎng)支持方案并非“一成不變”，需根據(jù)患者恢復情況動態(tài)調整：-術后創(chuàng)面評估：若術后3天創(chuàng)面滲液仍為膿性（＞10ml/d），提示感染未控制，需增加蛋白質至2.0-2.5g/kg/d，補充精氨酸（15-20g/d，促進傷口膠原合成）；-血糖波動調整：若PN期間血糖波動＞4mmol/L，需調整胰島素與糖比例（一般起始比