重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識(2023版)解讀精準施策，守護生命通路目錄第一章第二章第三章共識背景與概述血管通路建立技術臨床應用指南目錄第四章第五章第六章專家共識核心解讀并發(fā)癥與風險管理結論與未來展望共識背景與概述1.重癥血液凈化定義與必要性重癥血液凈化是通過體外循環(huán)技術清除血液中的代謝廢物、炎癥介質及多余水分，用于多器官功能衰竭、膿毒癥等危重癥患者的生命支持治療。其核心技術包括連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、血漿置換和血液灌流等。生命支持技術除傳統腎替代治療外，現廣泛應用于急性肝衰竭、嚴重電解質紊亂、藥物中毒及全身炎癥反應綜合征等疾病，能有效維持內環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病治療爭取時間。適應癥擴展血管通路在治療中的作用血管通路是連接患者血液循環(huán)與凈化設備的橋梁，其通暢性直接影響溶質清除率和液體平衡精度。理想的通路應保證≥300ml/min的血流量以滿足高效治療需求。治療效率關鍵約60%的CRRT中斷與通路相關，包括血栓形成、感染和機械性并發(fā)癥。規(guī)范化的通路建立與維護可降低導管相關血流感染(CRBSI)發(fā)生率至＜1.5例/1000導管日。并發(fā)癥防控重點涉及重癥醫(yī)學科、腎內科和血管外科等多學科合作，需根據患者血管條件、治療時長及凝血狀態(tài)個體化選擇頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈置管。多學科協作環(huán)節(jié)VS隨著新型吸附材料和ECMO聯合CRRT等技術的應用，原有2018版指南已無法覆蓋臨床實踐中的復雜場景，亟需更新操作標準和并發(fā)癥處理策略。循證醫(yī)學更新納入近5年37項高質量研究證據，特別強化了超聲引導穿刺、抗凝方案選擇和兒科患者通路建立的推薦等級，形成47條專家共識意見。技術規(guī)范需求2023版共識制定背景血管通路建立技術2.時效性梯度：臨時通路15分鐘完成建立滿足急救，半永久通路2周組織融合期，永久通路需4-8周靜脈動脈化。感染風險譜：臨時導管感染率＞50%/年，半永久導管因滌綸環(huán)降至15%-20%，內瘺僅1%-3%。血流動力學差異：臨時通路血流量200-300ml/min波動大，內瘺穩(wěn)定維持400-600ml/min透析需求。血管保護策略：永久通路優(yōu)先選擇非優(yōu)勢肢體的遠端橈動脈-頭靜脈吻合，保留近端血管資源。成本效益比：臨時導管單次成本最低但年累計費用超內瘺3倍，半永久導管需定期更換整套系統。血管通路類型建立方式適用周期血流量穩(wěn)定性主要并發(fā)癥臨時性通路大靜脈/動脈穿刺數天-2周低感染、血栓半永久性通路帶滌綸環(huán)雙腔導管數月-1年中等導管移位、狹窄永久性通路動靜脈內瘺手術數年高竊血綜合征、假性動脈瘤常用通路類型選擇術前評估通過超聲評估靶血管直徑（推薦≥4mm）、走行及有無血栓，同時檢查凝血功能和血小板計數，排除禁忌證。穿刺技術采用Seldinger技術，超聲實時引導下穿刺，確認回血通暢后置入導絲，避免反復穿刺導致血管損傷。導管尖端位置需通過影像學確認（如頸內靜脈導管尖端應位于上腔靜脈與右心房交界處）。術后固定與檢查縫合固定導管后覆蓋透明敷料，立即行X線定位并測試血流量（目標≥200ml/min），記錄置管深度和并發(fā)癥。建立操作標準步驟高頻線陣探頭（7-15MHz）：提供高分辨率血管成像，精準識別血管解剖變異，降低誤穿動脈風險（誤穿率可降至<5%）。多普勒功能：評估血管通暢性和血流方向，尤其適用于肥胖或水腫患者。雙腔或三腔導管：成人常用11.5-14Fr導管，兒童需根據體重選擇（如8Fr用于<20kg患兒），抗感染涂層導管可降低CRBSI風險。擴張器與撕脫鞘：匹配導管規(guī)格的聚氨酯材質套件，減少血管內膜損傷。壓力監(jiān)測模塊：實時監(jiān)測動脈壓和靜脈壓，預警管路凝血或流量不足（如動脈壓<-250mmHg提示吸吮風險）。無菌屏障裝置：包括最大無菌鋪巾和口罩帽套裝，使導管相關感染率下降40%以上。超聲引導設備專用導管套件輔助工具關鍵設備與工具臨床應用指南3.適應癥與禁忌癥明確急性腎損傷伴血流動力學不穩(wěn)定：適用于合并嚴重電解質紊亂、酸中毒或容量超負荷的重癥患者，需在血流動力學監(jiān)測下啟動治療。藥物或毒物中毒清除：明確中毒物質可被血液凈化技術清除（如甲醇、鋰鹽等），且存在生命威脅時優(yōu)先考慮。多器官功能障礙綜合征：針對炎癥因子風暴或內環(huán)境嚴重失衡患者，需綜合評估器官功能后個體化選擇模式（如CVVHDF、HP等）。包括凝血功能、血管條件、穿刺部位感染風險的全面評估，優(yōu)先選擇右側頸內靜脈作為置管部位。血管通路建立前評估根據患者出血風險選擇肝素、枸櫞酸或無抗凝策略，治療中需動態(tài)監(jiān)測ACT或APTT值?？鼓桨競€體化制定依據患者體重設定血流速（通常3-5ml/kg/min）、超濾率及置換液劑量，膿毒癥患者建議采用高容量血液濾過。治療參數精準設置建立導管相關性血栓、出血、溶血等并發(fā)癥的標準化處理流程，配備急救設備與藥物。并發(fā)癥應急預案臨床實施流程規(guī)范尿素清除率核心地位：作為小分子毒素清除的黃金標準，直接反映透析基礎效率。Kt/V值綜合性強：整合透析器性能、治療時長和患者生理參數，成為國際通用評估體系。中分子清除新焦點：β2-微球蛋白指標提升對透析膜材料研發(fā)的要求，改善患者長期預后。血流量雙刃劍效應：400-500ml/min優(yōu)化區(qū)間平衡清除效率與心血管負荷，需個體化調整。多維度評估趨勢：溶質清除指數突破單一指標局限，推動精準透析方案制定。質控標準動態(tài)演進：隨著透析技術發(fā)展，充分性標準從尿素擴展到中大分子物質清除。指標名稱參考值范圍臨床意義尿素清除率-反映透析對小分子毒素的清除效果，重要指標之一Kt/V值≥1.2（單次透析）綜合評估透析器性能、透析時間和患者身體狀況β2-微球蛋白清除率-評估中分子毒素清除情況，對患者生活質量有重要影響溶質清除指數-綜合反映多種溶質清除效果，提供更全面的透析充分性判斷依據透析血流量400-500ml/min保證物質交換的基礎條件，直接影響透析充分性效果監(jiān)測與評估指標專家共識核心解讀4.血管通路選擇標準細化：明確區(qū)分不同重癥場景下的通路選擇優(yōu)先級，如休克患者優(yōu)先選擇股靜脈而非頸內靜脈，并新增超聲引導穿刺的強制推薦等級。ECMO聯合通路管理規(guī)范：首次提出ECMO與血液凈化通路并存的抗凝策略調整方案，強調管路連接位置需避開ECMO引流端以減少再循環(huán)率。兒科專用參數體系建立：針對兒童血管直徑小、血流量低的特點，單獨制定導管型號匹配表及血流速控制范圍（如體重<10kg者限用6Fr導管）。010203共識關鍵更新點解析01要求所有中心靜脈置管必須采用超聲實時引導，穿刺包開封后需記錄時間，導管固定需使用雙重縫合+透明敷料覆蓋。穿刺技術標準化操作02明確血流量不足時先排查體位因素，再行導管造影，最后考慮調整導管位置的三步法，禁止盲目反復沖洗。導管功能障礙處理流程03根據APTT或ACT值動態(tài)調整肝素劑量，合并血小板減少癥患者推薦使用局部枸櫞酸抗凝并監(jiān)測離子鈣?？鼓桨競€體化調整04包含每日評估導管必要性、嚴格手衛(wèi)生、每周兩次敷料更換、禁止通過導管采血等7項強制性條款。感染預防集束化措施實踐應用要點強調誤區(qū)一"導管可替代輸液通路"：強調血液凈化專用通路禁止輸注非凈化相關藥物（如白蛋白），因會增大導管血栓形成風險及影響治療效率。誤區(qū)二"滲血僅需局部壓迫"：指出滲血需區(qū)分動脈性/靜脈性，動脈性出血需立即拔管并血管介入處理，不可簡單加壓包扎。誤區(qū)三"兒童按成人比例縮量"：糾正兒童導管選擇不能簡單按體重折算，需參照共識中血管直徑測量結果選擇導管型號。解讀常見誤區(qū)避免并發(fā)癥與風險管理5.常見并發(fā)癥識別表現為穿刺部位紅腫、滲液或發(fā)熱，嚴重者可導致敗血癥。需通過血培養(yǎng)、導管尖端培養(yǎng)確診，并監(jiān)測炎癥指標（如CRP、PCT）。導管相關性感染表現為血流不暢、透析充分性下降，超聲檢查可發(fā)現導管內或血管內血栓。高危因素包括高凝狀態(tài)、導管留置時間過長及血管內皮損傷。血栓形成常見于動靜脈內瘺，表現為震顫減弱、雜音消失，影像學檢查（如DSA或超聲）可明確狹窄部位及程度。血管通路狹窄或閉塞嚴格無菌操作置管前皮膚消毒需規(guī)范（如氯己定醇溶液），術中全程無菌屏障，術后定期更換敷料。推薦使用抗菌涂層導管降低感染風險?？鼓桨競€體化根據患者凝血功能調整抗凝劑（如低分子肝素、枸櫞酸鈉），監(jiān)測APTT或ACT，平衡血栓與出血風險。對于高凝患者可聯合抗血小板藥物。血管通路監(jiān)測計劃建立定期超聲評估制度（如每月1次），早期發(fā)現狹窄或血栓。提倡“繩梯穿刺法”保護內瘺血管，避免定點穿刺損傷?；颊呓逃c自我管理指導患者觀察通路體征（震顫、溫度），避免壓迫或負重。提供書面護理手冊，強化洗手、敷料保護等日常注意事項。01020304預防策略與優(yōu)化導管相關性血流感染立即拔除導管并留取培養(yǎng)，經驗性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦），根據藥敏結果調整。嚴重者需ICU支持治療。急性血栓栓塞首選導管內溶栓（如阿替普酶灌注），無效時行介入取栓或手術重建。合并肢體缺血需血管外科緊急干預。大出血或血腫壓迫止血并暫停抗凝，補充凝血因子或血小板。必要時行血管造影栓塞或手術修補，同時評估抗凝方案合理性。緊急處理方案結論與未來展望6.標準化流程建立共識系統性地規(guī)范了重癥血液凈化血管通路從建立到維護的全流程操作標準，包括穿刺技術選擇、導管材質要求及置管后評估指標，為臨床提供明確技術指引。并發(fā)癥分級管理針對血栓形成、感染、滲血等常見并發(fā)癥提出分級處理策略，強調預防性抗凝方案選擇及早期識別干預的重要性，降低治療風險。多學科協作模式明確重癥醫(yī)學、腎內科、血管外科等多學科團隊在血管通路全周期管理中的協作職責，優(yōu)化資源配置與決策效率。共識核心總結分層培訓體系建議醫(yī)療機構開展分層次培訓，針對ICU護士重點強化導管維護實操技能，對醫(yī)師側重超聲引導穿刺技術及并發(fā)癥處理決策能力培養(yǎng)。建立血管通路相關感染率、導管通暢率等核心質控指標，納入科室績效考核體系，推動共識標準落地。開發(fā)血管通路電子化登記系統，實現導管留置時間、維護記錄等數據動態(tài)監(jiān)控，輔助臨床決策。制定ICU與普通病房間的標準化交接流程，明確通路維護責任劃分及