環(huán)性心境障礙的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，38歲，漢族，已婚，育有一子（10歲），從事行政工作。于2025年3月10日因“情緒反復波動6年，加重2個月”就診于我院精神科門診，門診以“環(huán)性心境障礙”收入院。患者無煙酒嗜好，無藥物過敏史，否認傳染病史，無手術、外傷史。（二）主訴情緒反復高漲與低落交替出現(xiàn)6年，近2個月情緒波動頻率增加，低落期持續(xù)時間延長，影響工作及家庭生活。（三）現(xiàn)病史患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒變化，表現(xiàn)為有時情緒高漲，覺得精力充沛，每天只睡3-4小時仍無疲倦感，話多，主動與人交流，工作效率提高，對未來充滿信心，購買大量不必要的物品；有時情緒低落，興趣減退，不想說話，不想出門，食欲下降，入睡困難，覺得生活沒有意義，這種情緒波動交替出現(xiàn)，初期每個周期持續(xù)約1-2個月，未引起重視。近3年情緒波動周期縮短至2-3周，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“舍曲林”治療，患者服藥不規(guī)律，癥狀時好時壞。近2個月，患者情緒低落期明顯延長，持續(xù)約3周，期間出現(xiàn)自責自罪，認為自己拖累家人，工作中頻繁出錯，與同事關系緊張，家庭中常因小事與丈夫爭吵，甚至出現(xiàn)想死的念頭，但未采取具體行動。為求系統(tǒng)治療，遂來我院就診。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無精神疾病家族史。（五）個人史患者為家中獨女，父母均為普通職工，家庭關系和睦。幼年生長發(fā)育正常，適齡入學，學習成績中等，大學畢業(yè)后從事行政工作，工作能力尚可。性格偏外向，但敏感多疑，追求完美。婚姻狀況良好，丈夫為企業(yè)職員，兒子身體健康。（六）精神檢查意識清晰，定向力完整，接觸被動，問話能答，言語量少，語速慢，語調低沉。感知覺未見明顯異常，無幻覺、妄想。思維遲緩，聯(lián)想困難，對自身病情有一定認識，稱“自己情緒不好，控制不住”。情感反應與內心體驗一致，情緒低落，表情愁苦，缺乏愉悅感，談及家庭和工作時易流淚。意志活動減退，無主動要求，生活能自理，但較為懶散。自知力部分存在，愿意接受治療。（七）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高160-，體重52kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。生化檢查：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，膽固醇4.5mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.5pmol/L，游離甲狀腺素12pmol/L，均在正常參考值范圍內。心理評估x：漢密爾頓抑郁x（HAMD）評分28分，提示重度抑郁；漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分15分，提示中度焦慮；躁狂x（BRMS）評分8分，提示輕度躁狂傾向；生活質量x（SF-36）評分52分，提示生活質量中等偏下。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有自傷自殺的風險：與情緒低落、自責自罪有關。2.情緒障礙：與環(huán)性心境障礙導致的情緒反復波動有關。3.社交功能障礙：與情緒低落、不愿與人交流有關。4.睡眠形態(tài)紊亂：與情緒波動導致的入睡困難有關。5.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與情緒低落、食欲下降有關。6.知識缺乏：與對環(huán)性心境障礙的疾病知識、治療及護理方法不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）（1）患者能主動向醫(yī)護人員表達自己的情緒，無自傷自殺行為及想法。（2）患者情緒低落癥狀有所緩解，HAMD評分降至20分以下，HAMA評分降至10分以下。（3）患者能與醫(yī)護人員進行簡單的交流，愿意參與病房內的簡單活動。（4）患者睡眠質量有所改善，每晚睡眠時間達到6小時以上。（5）患者食欲有所增加，每日進食量達到正常水平的80%以上。（6）患者能了解環(huán)性心境障礙的基本疾病知識及治療方法。2.中期目標（入院3-4周）（1）患者情緒穩(wěn)定，無明顯的情緒高漲或低落表現(xiàn)，HAMD評分降至15分以下，HAMA評分降至8分以下，BRMS評分降至5分以下。（2）患者能主動與家人、同事交流，社交功能逐漸恢復。（3）患者睡眠形態(tài)恢復正常，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質量良好。（4）患者營養(yǎng)狀況改善，體重恢復至發(fā)病前水平。（5）患者能掌握自我情緒調節(jié)的方法，積極配合治療和護理。3.長期目標（出院后3-6個月）（1）患者情緒持續(xù)穩(wěn)定，能應對生活中的各種壓力，無復發(fā)跡象。（2）患者社交功能完全恢復，能正常工作和生活。（3）患者能堅持規(guī)律服藥，定期復查，掌握疾病的自我管理方法。（4）患者生活質量提高，SF-36評分達到70分以上。三、護理過程與干預措施（一）安全護理1.環(huán)境安全管理：將患者安置在安全、安靜、舒適的病房，病房內避免放置尖銳物品、繩索、玻璃制品等危險物品。定期檢查病房環(huán)境，確保設施完好，無安全隱患。2.密切觀察病情：護理人員每15-30分鐘巡視病房一次，密切觀察患者的情緒變化、行為表現(xiàn)及言語內容，重點關注患者有無自傷自殺的念頭和行為。做好護理記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，并采取相應的干預措施。3.建立良好的護患關系：護理人員以真誠、友善、關心的態(tài)度與患者溝通交流，傾聽患者的內心感受，給予患者情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和尊重，從而增強患者的信任感和安全感，減少自傷自殺的風險。4.加強家屬溝通：與患者家屬保持密切聯(lián)系，告知家屬患者的病情變化及護理措施，指導家屬如何觀察患者的情緒和行為，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者家庭支持和關愛，共同防范自傷自殺事件的發(fā)生。（二）心理護理1.認知行為療法：每周為患者進行2-3次認知行為療法干預，每次45-60分鐘。幫助患者識別和糾正不良的認知模式，如“我什么都做不好”“我是家人的累贅”等負性思維。通過與患者討論、分析，引導患者用積極、合理的思維方式看待問題，改變患者對自身、他人和環(huán)境的負面評價。例如，當患者說“我工作中頻繁出錯，我很沒用”時，護理人員可以引導患者思考“每個人都會犯錯，重要的是從錯誤中吸取教訓，你之前也有很多工作完成得很好，比如上次的項目你就做得很出色”。2.支持性心理治療：每日與患者進行1-2次支持性心理治療，每次30-45分鐘。耐心傾聽患者的傾訴，給予患者情感上的支持和鼓勵，幫助患者緩解情緒壓力。向患者解釋環(huán)性心境障礙的疾病特點、治療過程及預后，讓患者了解疾病是可以治愈的，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等，每天早晚各進行一次，每次15-20分鐘。通過放松訓練，幫助患者緩解焦慮、緊張情緒，改善睡眠質量。具體方法：讓患者取舒適的體位，閉上眼睛，慢慢地深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，重復多次；然后從腳部開始，逐漸向上放松身體各個部位的肌肉，感受肌肉放松后的舒適感。4.情緒日記：鼓勵患者記錄情緒日記，每天記錄自己的情緒變化、引發(fā)情緒變化的事件及當時的想法和感受。護理人員定期查看患者的情緒日記，幫助患者分析情緒變化的規(guī)律和原因，引導患者學會自我情緒監(jiān)測和調節(jié)。（三）用藥護理1.藥物治療方案：根據(jù)患者的病情，醫(yī)生給予患者心境穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉緩釋片0.5g，每日2次）聯(lián)合抗抑郁藥物（文拉法辛緩釋片75mg，每日1次）治療。2.用藥指導：向患者及家屬詳細介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用機制及可能出現(xiàn)的不良反應。告知患者應嚴格按照醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導患者按時服藥，可將服藥時間與日常生活中的固定事件（如吃飯、睡覺）聯(lián)系起來，以提高服藥依從性。3.不良反應觀察：密切觀察患者服藥后的不良反應，如丙戊酸鈉可能引起惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常等，文拉法辛可能引起頭暈、頭痛、口干、出汗等。護理人員每日詢問患者的身體感受，定期為患者進行血常規(guī)、生化檢查等，發(fā)現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生采取相應的處理措施。例如，患者服藥后出現(xiàn)輕微惡心，護理人員可指導患者飯后服藥，以減輕胃腸道刺激。4.服藥依從性管理：建立患者服藥當案，記錄患者的服藥情況。護理人員每日督促患者服藥，并檢查患者的服藥情況，確保患者按時按量服藥。對于服藥依從性差的患者，及時與患者溝通，了解原因，并采取針對性的措施，如加強用藥指導、給予心理支持等，提高患者的服藥依從性。（四）生活護理1.飲食護理：評估患者的食欲和進食情況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，為患者制定合理的飲食計劃。鼓勵患者多進食富含蛋白質、維生素、礦物質的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，保證營養(yǎng)均衡。對于食欲下降的患者，采取少量多餐的方式，提供色香味俱全的食物，刺激患者的食欲。護理人員每日觀察患者的進食量和體重變化，做好記錄。2.睡眠護理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天按時上床睡覺和起床，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免進行劇烈運動和過度興奮的活動。對于入睡困難的患者，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等輔助睡眠措施，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。護理人員每日記錄患者的睡眠情況，包括睡眠時間、睡眠質量、入睡時間等。3.個人衛(wèi)生護理：督促患者做好個人衛(wèi)生，如洗臉、刷牙、洗澡、換衣服等。對于生活懶散的患者，護理人員給予協(xié)助和指導，幫助患者保持個人衛(wèi)生整潔，提高患者的自我形象和自信心。4.活動護理：根據(jù)患者的病情和身體狀況，為患者制定適當?shù)幕顒佑媱?。鼓勵患者參與病房內的集體活動，如工娛治療、體育鍛煉等，如繪畫、書法、唱歌、散步、太極拳等?；顒訌姸纫m中，避免過度勞累。通過活動，幫助患者轉移注意力，緩解情緒，增強體質，促進社交功能的恢復。護理人員每日組織患者進行活動，并觀察患者的活動情況和反應。（五）社會支持系統(tǒng)干預1.家庭支持：邀請患者家屬參與護理過程，定期召開家屬座談會，向家屬介紹環(huán)性心境障礙的疾病知識、護理方法及患者的病情變化。指導家屬如何與患者溝通交流，如何給予患者情感支持和關愛，如何幫助患者應對情緒波動。鼓勵家屬多陪伴患者，參與患者的治療和康復過程，為患者創(chuàng)造一個和諧、溫馨的家庭環(huán)境。2.社會支持：與患者的單位聯(lián)系，向單位領導和同事介紹患者的病情，爭取單位的理解和支持。為患者爭取適當?shù)墓ぷ髡{整，如減輕工作壓力、調整工作時間等，幫助患者順利回歸工作崗位。鼓勵患者參加病友互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗和感受，獲得情感支持和心理安慰。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過4周的系統(tǒng)治療和護理后，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：情緒穩(wěn)定，無自傷自殺念頭和行為，HAMD評分降至12分，HAMA評分降至6分，BRMS評分降至4分；能主動與醫(yī)護人員、家人和同事交流，社交功能逐漸恢復；睡眠質量良好，每晚睡眠時間達到7-8小時；食欲恢復正常，體重增加2kg；能掌握環(huán)性心境障礙的基本疾病知識和自我情緒調節(jié)方法，服藥依從性良好。出院時，患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）護理不足1.對患者情緒波動的預見性不足：在護理過程中，雖然密切觀察患者的情緒變化，但對于患者情緒波動的一些細微跡象未能及時發(fā)現(xiàn)和干預，導致患者在入院第2周出現(xiàn)一次短暫的情緒低落加重。2.社會支持系統(tǒng)干預的深度不夠：雖然對患者的家庭和單位進行了溝通和協(xié)調，但對于患者病友互助小組的參與情況關注不夠，未能及時為患者提供更多的病友交流機會。3.護理評估的全面性有待提高：在護理評估過程中，對患者的心理需求和社會功能評估不夠全面，未能充分了解患者的工作壓力、家庭關系等對病情的影響。（三）改進措施1.加強情緒監(jiān)測培訓：組織護理人員進行情緒監(jiān)測相關知識和技能的培訓，提高護理人員對患者情緒波動細微跡象的識別能力。增加巡視病房的次數(shù)，采用量化評估工具（如情緒狀態(tài)評估x）每日對患者的情緒進行評估，及時發(fā)現(xiàn)患者情緒變化的趨勢，采取相應的干預措施。2.深化社會支持系統(tǒng)干預：與醫(yī)院的病友互助小組建立長期合作關系，為患者出院后提供持續(xù)的病友交流平臺。定期組織患者及家屬參加病友座談會，分享康復經(jīng)驗和感受。