火焰燒傷頭面部的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“火焰燒傷頭面部、頸部及雙上肢1小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呦导抑袕N房液化氣泄漏引發(fā)爆炸致傷，傷后被家屬立即救出，現(xiàn)場未做特殊處理，急送我院。入院時神志清楚，精神煩躁，訴頭面部及雙上肢劇烈疼痛，口渴明顯，無惡心嘔吐，無胸悶氣促。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。2.頭面部評估：頭面部腫脹明顯，眼瞼高度水腫，雙眼不能完全睜開，結(jié)膜充血水腫，角膜清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。額部、雙側(cè)顳部、面頰部、鼻部及下頜部皮膚可見大小不等水皰，部分水皰破裂，基底潮紅，滲出較多，創(chuàng)面濕潤，觸痛明顯。頭發(fā)部分燒焦，頭皮可見3-×4-大小創(chuàng)面，基底呈紅白相間，觸痛遲鈍。外耳道可見少量淡黃色滲出液，耳廓皮膚完整但腫脹。鼻腔黏膜充血，可見少量分泌物，無活動性出血?？诖侥[脹，唇黏膜部分剝脫，口腔內(nèi)黏膜無明顯損傷，伸舌自如。3.頸部及雙上肢評估：頸部前側(cè)及雙側(cè)皮膚可見水皰，部分表皮剝脫，基底潮紅，滲出明顯。雙上肢自腕關(guān)節(jié)以上至肩關(guān)節(jié)以下皮膚均有不同程度燒傷，其中右手背、前臂背側(cè)創(chuàng)面呈焦黃色，皮革樣改變，觸痛消失，指端血運尚可，毛細血管充盈時間約2秒；左上肢創(chuàng)面以水皰為主，部分水皰破裂，基底潮紅，觸痛明顯。4.全身情況：神志清楚，急性病容，煩躁不安，問答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如（未燒傷部位）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例15%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，總蛋白60g/L，白蛋白32g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：入院后即刻取頭面部及雙上肢創(chuàng)面分泌物送培養(yǎng)，結(jié)果待回報。6.頭顱及面部CT：未見顱骨骨折，顱內(nèi)未見明顯出血灶，面部軟組織腫脹明顯。7.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）燒傷面積及深度判斷根據(jù)中國九分法計算燒傷面積：頭面部（頭部3%+面部3%+頸部3%）共計9%，雙上肢（雙上臂7%+雙前臂6%+雙手5%）共計18%，總燒傷面積27%。燒傷深度：頭面部大部分為淺Ⅱ度燒傷，頭皮部分為深Ⅱ度燒傷；頸部為淺Ⅱ度燒傷；雙上肢左上肢為淺Ⅱ度燒傷，右手背及前臂背側(cè)為Ⅲ度燒傷。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與火焰燒傷導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。2.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞、機體抵抗力下降有關(guān)。3.體液不足：與創(chuàng)面大量滲出、液體攝入不足有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與燒傷后高代謝、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與疼痛、擔(dān)心創(chuàng)面愈合及容貌改變有關(guān)。6.自我形象紊亂：與頭面部燒傷導(dǎo)致容貌改變有關(guān)。7.有窒息的危險：與頭面部腫脹壓迫氣道、呼吸道分泌物堵塞有關(guān)。8.知識缺乏：與缺乏燒傷創(chuàng)面護理及康復(fù)知識有關(guān)。（二）護理目標1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛得到有效緩解，VAS評分控制在4分以下；生命體征平穩(wěn)，體液不足得到糾正，尿量維持在30ml/h以上；創(chuàng)面無明顯感染跡象，滲出得到控制；患者焦慮情緒有所減輕。2.感染控制期（入院4-14天）：創(chuàng)面感染得到有效預(yù)防和控制，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性；體溫維持在正常范圍；創(chuàng)面肉芽組織生長良好，滲出逐漸減少。3.創(chuàng)面修復(fù)期（入院15-30天）：淺Ⅱ度創(chuàng)面順利愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面逐漸上皮化，Ⅲ度創(chuàng)面為后續(xù)手術(shù)植皮做好準備；患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白維持在35g/L以上；患者逐漸接受容貌改變，焦慮情緒明顯緩解。4.康復(fù)期（入院31天至出院后）：患者掌握創(chuàng)面自我護理及康復(fù)鍛煉方法；頭面部及雙上肢功能逐漸恢復(fù)，瘢痕增生得到有效預(yù)防；患者自我形象紊亂得到改善，能夠積極面對生活。（三）護理計劃要點1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、創(chuàng)面情況及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.疼痛管理：根據(jù)疼痛評分給予合適的鎮(zhèn)痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施。3.液體復(fù)蘇：按照燒傷補液公式及時補充液體，維持有效循環(huán)血量。4.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面深度及滲出情況選擇合適的創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面濕潤或干燥環(huán)境。5.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，合理使用抗生素，監(jiān)測創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果。6.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。7.心理護理：加強與患者溝通，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，幫助患者樹立信心。8.功能鍛煉：在創(chuàng)面愈合過程中，指導(dǎo)患者進行頭面部及雙上肢功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。9.健康教育：向患者及家屬講解燒傷護理知識、康復(fù)鍛煉方法及注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性期護理（入院1-3天）1.急救處理與病情監(jiān)測：患者入院后立即安置于燒傷監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于給藥。按照燒傷補液公式計算補液量：傷后第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml+生理需要量2000ml。患者體重65kg，燒傷面積27%，第一個24小時補液量=65×27×1.5+2000=2632.5+2000=4632.5ml，其中膠體液（血漿）為65×27×0.5=877.5ml，晶體液（平衡鹽溶液）為65×27×1=1755ml，生理需要量2000ml。傷后8小時內(nèi)輸入補液量的一半，即2316.25ml，剩余一半在接下來的16小時內(nèi)輸入。密切觀察尿量，每小時記錄一次，維持尿量在30-50ml/h，根據(jù)尿量調(diào)整補液速度。入院后第1小時尿量為25ml，立即加快補液速度，30分鐘后尿量增至35ml/h，維持該補液速度。2.疼痛管理：患者入院時VAS疼痛評分為8分，給予嗎啡10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查VAS評分為4分。之后每4小時評估一次疼痛評分，當VAS評分≥5分時，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。同時，保持病室安靜，減少外界刺激，指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓(xùn)練，緩解疼痛。3.創(chuàng)面護理：頭面部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，避免受壓。用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及分泌物，對于較大水皰（直徑＞1-），在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰皮。頭皮深Ⅱ度創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀軟膏外涂，每日2次。頸部及左上肢淺Ⅱ度創(chuàng)面用濕潤燒傷膏外涂，每日4次，保持創(chuàng)面濕潤。右手背及前臂背側(cè)Ⅲ度創(chuàng)面用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，避免創(chuàng)面污染。操作過程中動作輕柔，避免加重創(chuàng)面損傷，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。4.呼吸道護理：頭面部燒傷患者易出現(xiàn)呼吸道梗阻，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，注意有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，及時咳出呼吸道分泌物。每日用生理鹽水進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。5.心理護理：患者因疼痛和擔(dān)心病情，情緒煩躁焦慮。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者講解病情及治療方案，告知患者經(jīng)過積極治療后創(chuàng)面可以逐漸愈合，減輕患者的恐懼和焦慮。鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持。6.營養(yǎng)支持：患者入院后禁食6小時，之后給予清淡流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。評估患者食欲及消化情況，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋羹等。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（二）感染控制期護理（入院4-14天）1.病情觀察：患者生命體征逐漸平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%。尿量維持在35-45ml/h。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌陰性，未檢出致病菌。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，紅細胞計數(shù)4.3×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白34g/L。2.創(chuàng)面護理：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況調(diào)整護理方案。頭面部淺Ⅱ度創(chuàng)面大部分已干燥結(jié)痂，繼續(xù)采用暴露療法，每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面1次，觀察痂皮有無松動、感染跡象。頭皮深Ⅱ度創(chuàng)面肉芽組織開始生長，停用磺胺嘧啶銀軟膏，改用重組人表皮生長因子凝膠外涂，每日2次，促進創(chuàng)面上皮化。頸部及左上肢淺Ⅱ度創(chuàng)面部分已愈合，未愈合創(chuàng)面繼續(xù)用濕潤燒傷膏外涂，每日3次。右手背及前臂背側(cè)Ⅲ度創(chuàng)面無明顯感染，創(chuàng)面邊緣有少量肉芽組織生長，繼續(xù)用碘伏消毒后覆蓋無菌紗布，每日更換敷料1次。操作時嚴格無菌操作，避免痂皮過早脫落導(dǎo)致創(chuàng)面感染。3.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度維持在28-32℃，濕度50%-60%。定期對病室空氣、地面、物品進行消毒。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，護理創(chuàng)面前后嚴格洗手，使用一次性無菌敷料。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時1次，預(yù)防感染，用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)。4.營養(yǎng)支持：患者食欲明顯改善，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。每日總熱量攝入約2500kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.5-2.0g/kg。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食，必要時給予白蛋白靜脈輸注，維持白蛋白在35g/L以上。5.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行頭面部及雙上肢功能鍛煉。頭面部鍛煉包括睜眼、閉眼、皺眉、鼓腮、張口等動作，每個動作重復(fù)10-20次，每日3次，預(yù)防面部肌肉攣縮。雙上肢鍛煉包括握拳、伸指、屈肘、伸肘、抬肩等動作，每個動作重復(fù)10-20次，每日3次，防止關(guān)節(jié)僵硬。鍛煉時動作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致創(chuàng)面損傷。（三）創(chuàng)面修復(fù)期護理（入院15-30天）1.病情觀察：患者生命體征穩(wěn)定，創(chuàng)面愈合良好。頭面部淺Ⅱ度創(chuàng)面痂皮逐漸脫落，新生皮膚呈淡紅色，無明顯瘢痕增生。頭皮深Ⅱ度創(chuàng)面大部分已上皮化，創(chuàng)面縮小至1-×1.5-。頸部及左上肢淺Ⅱ度創(chuàng)面全部愈合，皮膚顏色基本恢復(fù)正常。右手背及前臂背側(cè)Ⅲ度創(chuàng)面肉芽組織生長飽滿，創(chuàng)面準備行植皮手術(shù)。復(fù)查血常規(guī)、血生化指標均在正常范圍。2.術(shù)前護理：完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。向患者及家屬講解手術(shù)目的、方法、注意事項及術(shù)后護理要點，緩解患者緊張情緒。術(shù)前一日給予患者備皮，范圍為供皮區(qū)（大腿內(nèi)側(cè)）及植皮區(qū)，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前8小時禁食禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射及阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。3.術(shù)后護理：患者于入院第20天在全麻下行右手背及前臂背側(cè)Ⅲ度創(chuàng)面切痂植皮術(shù)，術(shù)后返回?zé)齻O(jiān)護病房。給予心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。觀察植皮區(qū)敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，避免受壓。供皮區(qū)用無菌紗布加壓包扎，觀察敷料有無滲血，肢體末梢血運情況。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染；給予止血敏3.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防出血；給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，每6小時1次，緩解疼痛。術(shù)后6小時給予患者流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。鼓勵患者床上活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。4.創(chuàng)面護理：植皮術(shù)后第3天更換敷料，見植皮區(qū)皮片成活良好，無明顯紅腫、滲液。供皮區(qū)創(chuàng)面干燥，無感染跡象。之后每3天更換敷料1次，觀察植皮區(qū)及供皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況。指導(dǎo)患者保持植皮區(qū)制動，避免皮片移位，影響愈合。5.心理護理：患者看到創(chuàng)面逐漸愈合，情緒明顯好轉(zhuǎn)，但仍擔(dān)心植皮效果及術(shù)后瘢痕。護理人員向患者展示成功案例，告知患者術(shù)后瘢痕可以通過藥物、理療等方法逐漸改善，鼓勵患者積極配合治療和護理，樹立恢復(fù)信心。（四）康復(fù)期護理（入院31天至出院后）1.創(chuàng)面護理：植皮區(qū)皮片完全成活，創(chuàng)面愈合良好。指導(dǎo)患者用硅酮凝膠外涂于瘢痕處，每日2次，抑制瘢痕增生。告知患者避免摩擦、抓撓瘢痕部位，防止瘢痕破潰感染。供皮區(qū)創(chuàng)面已愈合，皮膚顏色較周圍皮膚稍深，指導(dǎo)患者避免暴曬，防止色素沉著。2.功能鍛煉：加強頭面部及雙上肢功能鍛煉強度和難度。頭面部鍛煉增加面部按摩，促進面部血液循環(huán)，改善面部肌肉功能。雙上肢鍛煉包括握力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，如使用握力器進行握力訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；進行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個動作重復(fù)20-30次，每日3次，逐漸恢復(fù)雙上肢功能。3.營養(yǎng)支持：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進身體完全恢復(fù)。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，不利于創(chuàng)面恢復(fù)。4.心理護理：患者逐漸接受容貌改變，能夠積極面對生活。護理人員鼓勵患者參與社交活動，逐漸恢復(fù)正常生活。告知患者如果對瘢痕外觀不滿意，后期可以進行x美容治療，進一步改善外觀。5.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后創(chuàng)面護理方法、功能鍛煉計劃、瘢痕預(yù)防措施及注意事項。告知患者定期復(fù)查時間，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液或瘢痕明顯增生等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時到位：在急性期密切監(jiān)測患者生命體征、尿量及創(chuàng)面情況，及時發(fā)現(xiàn)患者尿量減少，通過調(diào)整補液速度糾正體液不足，防止了休克的發(fā)生。在感染控制期，密切觀察創(chuàng)面分泌物情況，及時進行分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染。2.創(chuàng)面護理規(guī)范有效：根據(jù)創(chuàng)面深度及愈合階段選擇合適的創(chuàng)面護理方法和敷料，如淺Ⅱ度創(chuàng)面使用濕潤燒傷膏促進愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面使用重組人表皮生長因子凝膠促進上皮化，Ⅲ度創(chuàng)面術(shù)前嚴格消毒包扎，術(shù)后密切觀察植皮區(qū)情況，確保了創(chuàng)面的順利愈合。3.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物，同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取不同的心理護理措施，如急性期給予安慰和解釋，緩解患者焦慮恐懼情緒；康復(fù)期給予鼓勵和支持，幫助患者接受容貌改變，樹立生活信心，促進了患者的心理康復(fù)。（二）護理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)不夠細致：在康復(fù)期功能鍛煉階段，