極低出生體重兒的護理個案一、案例背景與評估（一）患兒基本信息患兒姓名：小寶（化名），性別：男，胎齡：28周，出生體重：1150g，出生時間：2025年5月10日14:30，分娩方式：剖宮產(chǎn)。母親因“子癇前期重度，胎兒生長受限”行剖宮產(chǎn)術(shù)，孕期定期產(chǎn)檢，孕24周超聲提示胎兒生長遲緩，孕26周開始予硫酸鎂保胎治療，孕28周因血壓控制不佳（最高160/110mmHg）急診剖宮產(chǎn)?；純撼錾鷷rApgar評分：1分鐘7分（呼吸2分，心率2分，肌張力1分，反射1分，膚色1分），5分鐘9分（呼吸、心率各2分，肌張力2分，反射2分，膚色1分），10分鐘9分。出生后立即予保暖、清理呼吸道，面罩吸氧5分鐘后呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進(jìn)一步治療。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫35.8℃，心率145次/分，呼吸52次/分，血壓55/30mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO）92%（面罩吸氧3L/min）。2.臨床表現(xiàn)：患兒神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲微弱，全身皮膚蒼白，胎毛多，前囟平軟，約1.5-×1.5-，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。胸廓對稱，呼吸淺促，偶有呼吸暫停（每次持續(xù)約10-15秒，無發(fā)紺），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音弱，約2次/分。四肢肌張力偏低，原始反射（吸吮、吞咽、覓食反射）減弱，擁抱反射不完全。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)（出生后1小時）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白165g/L，血小板計數(shù)220×10/L。（2）血生化（出生后2小時）：血糖2.1mmol/L，血鈣1.7mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，總膽紅素85μmol/L（直接膽紅素6μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L。（3）胸片（出生后4小時）：雙肺透亮度稍降低，肺紋理增粗，未見明顯實變影，心影大小正常。（4）頭顱超聲（出生后6小時）：腦實質(zhì)回聲均勻，側(cè)腦室寬度正常，未見明顯出血灶及腦室擴張。（5）心臟超聲（出生后12小時）：動脈導(dǎo)管未閉（直徑2.5mm），luan圓孔未閉（直徑3mm），左向右分流，心功能正常。（三）風(fēng)險因素評估1.呼吸風(fēng)險：胎齡小，肺表面活性物質(zhì)合成不足，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（RDS）；呼吸中樞發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)呼吸暫停。2.感染風(fēng)險：皮膚屏障功能差，免疫功能低下，侵入性操作（如靜脈置管、氣管插管）增加感染機會。3.營養(yǎng)風(fēng)險：吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，腸道功能不成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。4.體溫調(diào)節(jié)風(fēng)險：體表面積相對較大，皮下脂肪薄，產(chǎn)熱不足，易發(fā)生低體溫或體溫不升。5.腦損傷風(fēng)險：早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不成熟，易發(fā)生顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷。6.代謝紊亂風(fēng)險：易發(fā)生低血糖、低鈣血癥、電解質(zhì)紊亂等。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺表面活性物質(zhì)缺乏、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)。2.體溫過低與體表面積大、皮下脂肪薄、產(chǎn)熱不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)、腸道功能不成熟有關(guān)。4.有感染的危險與皮膚屏障功能差、免疫功能低下、侵入性操作有關(guān)。5.有窒息的危險與呼吸暫停、吞咽功能不協(xié)調(diào)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷、動脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等。（二）護理目標(biāo)1.呼吸功能：維持SpO在90%-95%，呼吸平穩(wěn)，無嚴(yán)重呼吸暫停（持續(xù)時間＞20秒或伴發(fā)紺、心率下降），逐漸脫離氧療。2.體溫管理：體溫維持在36.5℃-37.5℃，暖箱溫度濕度適宜，無低體溫或發(fā)熱。3.營養(yǎng)支持：每日體重增長10-15g/kg，達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，奶量滿足每日熱量需求（120-150kcal/kg），無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)（如嘔吐、腹脹、胃潴留＞2ml/kg）。4.感染防控：住院期間無感染發(fā)生，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染指標(biāo)正常。5.安全保障：無窒息、嗆咳等意外發(fā)生，顱內(nèi)出血、NEC等并發(fā)癥得到及時預(yù)防和處理。6.發(fā)育支持：維持適宜的環(huán)境刺激，促進(jìn)神經(jīng)行為發(fā)育，原始反射逐漸完善。（三）護理計劃要點1.呼吸支持護理：根據(jù)呼吸情況調(diào)整氧療方式及參數(shù)，密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO，及時處理呼吸暫停。2.體溫調(diào)節(jié)護理：置于暖箱保暖，根據(jù)體重、日齡調(diào)整暖箱溫度和濕度，監(jiān)測體溫變化。3.營養(yǎng)支持護理：早期予靜脈營養(yǎng)，逐漸過渡到腸內(nèi)喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)兒配方奶，嚴(yán)格控制喂養(yǎng)速度和量，觀察喂養(yǎng)耐受情況。4.感染防控護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚、臍部、口腔護理，限制探視，監(jiān)測感染指標(biāo)。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色、尿量等，定期復(fù)查相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。6.發(fā)育支持護理：營造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激，進(jìn)行袋鼠式護理、非營養(yǎng)性吸吮等，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。三、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸支持護理入院后立即將患兒置于暖箱內(nèi)，予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），參數(shù)：PEEP5-HO，F(xiàn)iO0.3。每小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO，記錄呼吸暫停發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時間。入院后12小時，患兒出現(xiàn)呼吸窘迫加重，呼吸頻率達(dá)70次/分，SpO降至85%（FiO0.4），復(fù)查胸片提示雙肺透亮度明顯降低，符合RDS改變。立即遵醫(yī)囑予肺表面活性物質(zhì)（PS）“珂立蘇”100mg/kg氣管內(nèi)注入，注入后患兒呼吸窘迫癥狀改善，呼吸頻率降至50次/分，SpO回升至92%。之后改為機械通氣，模式為SIMV，參數(shù)：P-20-HO，PEEP4-HO，RR30次/分，F(xiàn)iO0.35。機械通氣期間，加強氣道管理，每2小時翻身、拍背、吸痰一次，吸痰前予純氧吸入30秒，吸痰時間＜10秒，嚴(yán)格無菌操作。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)痰液黏稠，遵醫(yī)囑予氣道濕化液（0.9%氯化鈉注射液）每次0.5ml氣道內(nèi)注入。入院后第3天，患兒呼吸平穩(wěn)，SpO維持在93%-95%，F(xiàn)iO降至0.25，改為NCPAP通氣，PEEP4-HO。入院后第7天，患兒無呼吸暫停發(fā)作，SpO在空氣下可維持在90%以上，停用NCPAP，改為頭罩吸氧（FiO0.21）。入院后第10天，完全脫離氧療，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在40-50次/分。對于呼吸暫停的處理：入院后前3天，患兒每日出現(xiàn)2-3次短暫呼吸暫停（持續(xù)10-15秒），無發(fā)紺及心率下降，予彈足底、托背刺激后迅速恢復(fù)。入院后第4天，出現(xiàn)一次持續(xù)25秒的呼吸暫停，伴SpO降至80%，心率降至100次/分，立即予氣囊面罩加壓給氧，30秒后呼吸恢復(fù)，心率及SpO回升正常。遵醫(yī)囑予氨茶堿負(fù)荷量5mg/kg靜脈注射，之后予維持量2mg/kg，每12小時一次，用藥期間監(jiān)測血藥濃度（維持在5-15μg/ml），患兒未再出現(xiàn)明顯呼吸暫停。（二）體溫調(diào)節(jié)護理患兒入院時體溫35.8℃，立即置于Servo-i暖箱內(nèi)，初始暖箱溫度設(shè)定為35℃，濕度60%-70%。每小時監(jiān)測肛溫一次，根據(jù)體溫調(diào)整暖箱溫度：當(dāng)體溫＜36.5℃時，提高暖箱溫度0.5℃-1℃；當(dāng)體溫＞37.5℃時，降低暖箱溫度0.5℃-1℃或減少包裹。入院后4小時，患兒體溫升至36.8℃，之后維持在36.5℃-37.2℃之間。根據(jù)患兒日齡和體重逐漸調(diào)整暖箱溫度：日齡1-7天，體重1150-1250g，暖箱溫度34℃-35℃；日齡8-14天，體重1250-1400g，暖箱溫度33℃-34℃；日齡15-21天，體重14x1600g，暖箱溫度32℃-33℃；日齡22-28天，體重1600-1800g，暖箱溫度31℃-32℃。濕度始終維持在55%-65%，避免干燥導(dǎo)致皮膚水分丟失過多。暖箱護理過程中，每日更換暖箱內(nèi)水盤，保持暖箱清潔，每周更換暖箱一次。避免暖箱門頻繁開啟，減少溫度波動?；純郝懵恫课槐M量減少，必要時用無菌紗布覆蓋眼睛，防止光線刺激。（三）營養(yǎng)支持護理1.靜脈營養(yǎng)支持：入院后6小時，患兒血糖穩(wěn)定在2.5mmol/L以上，予靜脈營養(yǎng)支持。初始靜脈營養(yǎng)配方：5%葡萄糖注射液60ml/kg/d，復(fù)方氨基酸1.0g/kg/d，脂肪乳1.0g/kg/d。之后根據(jù)患兒體重增長、血生化指標(biāo)（血糖、肝功能、電解質(zhì)）逐漸調(diào)整：入院后第3天，氨基酸增至2.0g/kg/d，脂肪乳增至2.0g/kg/d；入院后第5天，氨基酸增至3.0g/kg/d，脂肪乳增至3.0g/kg/d，葡萄糖濃度調(diào)整為10%，總量增至120ml/kg/d。靜脈營養(yǎng)期間，每日監(jiān)測血糖4次（餐前及睡前），維持血糖在2.2-7.0mmol/L之間；每周監(jiān)測血生化2次，觀察肝功能及電解質(zhì)變化，避免出現(xiàn)肝功能損害、高膽紅素血癥加重等。2.腸內(nèi)喂養(yǎng)支持：入院后第2天，患兒生命體征平穩(wěn)，無明顯腹脹、嘔吐，予鼻飼早產(chǎn)兒配方奶（能量密度80kcal/100ml），初始劑量1ml/次，每3小時一次。鼻飼前抽取胃潴留液，若潴留量＜2ml/kg，且無咖啡樣物或膽汁樣物，予喂養(yǎng)；若潴留量＞2ml/kg，暫停喂養(yǎng)一次，并觀察腹部情況。喂養(yǎng)時采用輸液泵控制速度，每小時2-3ml，避免喂養(yǎng)過快導(dǎo)致胃食管反流。入院后第4天，患兒胃潴留量減少，每次＜1ml，奶量增至2ml/次，每3小時一次。入院后第7天，奶量增至5ml/次，每3小時一次，同時開始非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練，每次喂奶前予安撫奶嘴吸吮5-10分鐘，促進(jìn)吸吮反射發(fā)育。入院后第10天，奶量增至10ml/次，每3小時一次，靜脈營養(yǎng)逐漸減量。入院后第14天，奶量增至20ml/次，每3小時一次，完全停用靜脈營養(yǎng)，改為全腸內(nèi)喂養(yǎng)。入院后第21天，患兒吸吮吞咽功能逐漸協(xié)調(diào)，開始嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，初始每次經(jīng)口喂養(yǎng)2-3ml，剩余奶量鼻飼，逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)量。入院后第28天，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量達(dá)35ml/次，每3小時一次，每日總奶量280ml，滿足每日熱量需求（126kcal/kg）。喂養(yǎng)過程中，密切觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。入院后第6天，患兒出現(xiàn)一次嘔吐，為奶汁樣，無咖啡渣樣物，予減少奶量1ml/次，減慢喂養(yǎng)速度后緩解。入院后第12天，患兒出現(xiàn)腹脹，腹圍較前增加1-，腸鳴音減弱，予暫停喂養(yǎng)8小時，胃腸減壓，遵醫(yī)囑予益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌散）0.5g鼻飼，每日2次，8小時后腹脹緩解，恢復(fù)喂養(yǎng)，奶量從15ml/次減至10ml/次，逐漸增加。（四）感染防控護理1.嚴(yán)格無菌操作：所有侵入性操作（如靜脈穿刺、氣管插管、吸痰、鼻飼管更換）均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作前洗手，戴無菌手套、口罩、帽子。靜脈置管部位每日消毒，更換透明敷貼，觀察有無紅腫、滲液。2.皮膚護理：每日用溫毛巾擦拭皮膚皺褶處（頸部、腋窩、腹gu溝、臀部），保持皮膚清潔干燥。每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護臀膏，預(yù)防紅臀?；純浩つw嬌嫩，避免過度摩擦，使用柔軟的毛巾和衣物。入院后第15天，患兒臀部出現(xiàn)輕度紅臀，予增加臀部護理次數(shù)，每次清洗后涂抹氧化鋅軟膏，2天后紅臀消退。3.臍部護理：每日用3%過氧化氫溶液清潔臍部，再用75%酒精消毒，保持臍部干燥，觀察有無滲血、滲液、紅腫。入院后第7天，臍部殘端脫落，繼續(xù)消毒至臍部完全愈合。4.口腔護理：每日用生理鹽水棉簽擦拭口腔2次，觀察口腔黏膜有無潰瘍、鵝口瘡。入院后第20天，口腔黏膜出現(xiàn)白色凝乳狀物，考慮鵝口瘡，遵醫(yī)囑予制霉菌素溶液（10萬U/ml）涂抹口腔，每日4次，5天后鵝口瘡治愈。5.環(huán)境管理：NICU病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面、物體表面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒2次。限制探視人員，探視者需更換隔離衣、鞋套，戴口罩、帽子，洗手后方可探視。患兒暖箱內(nèi)物品（如床墊、毛巾）每周更換消毒一次。6.感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒體溫4次，每周復(fù)查血常規(guī)、CRP2次，必要時復(fù)查血培養(yǎng)。入院期間，患兒血常規(guī)及CRP均正常，無發(fā)熱、少吃、少哭、少動等感染表現(xiàn)。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.生命體征監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、SpO，每小時記錄一次；每4小時監(jiān)測血壓一次，每日監(jiān)測體重一次，記錄24小時出入量。2.意識狀態(tài)與反應(yīng)觀察：密切觀察患兒神志、哭聲、反應(yīng)能力，若出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、哭聲異常（尖厲或微弱），及時報告醫(yī)生。3.顱內(nèi)出血預(yù)防與觀察：保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧和頻繁搬動，頭部制動，抬高床頭15°-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。每日觀察前囟張力、瞳孔大小及對光反射，定期復(fù)查頭顱超聲：入院后第7天復(fù)查頭顱超聲，未見顱內(nèi)出血及腦室擴張；入院后第21天再次復(fù)查，結(jié)果同前。4.動脈導(dǎo)管未閉（PDA）觀察與護理：密切觀察患兒有無呼吸急促、心率增快、脈壓增大（＞20mmHg）、肺部濕啰音等PDA表現(xiàn)。入院后第10天，患兒心率增至160次/分，呼吸55次/分，脈壓25mmHg，復(fù)查心臟超聲提示PDA直徑仍為2.5mm，左向右分流。遵醫(yī)囑予吲哚美辛口服，首劑0.2mg/kg，之后每次0.1mg/kg，每12小時一次，共3劑。用藥期間監(jiān)測尿量、腎功能及出血傾向，患兒無不良反應(yīng)，用藥后第3天復(fù)查心臟超聲提示PDA閉合。5.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）預(yù)防與觀察：嚴(yán)格執(zhí)行喂養(yǎng)原則，避免喂養(yǎng)過快、過量，密切觀察患兒腹脹、嘔吐、腹瀉、便血等癥狀，監(jiān)測腹圍變化（每日測量2次，同一時間、同一部位）。入院期間，患兒未出現(xiàn)NEC典型表現(xiàn)，大便常規(guī)正常。6.黃疸監(jiān)測與護理：每日監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素（TCB）2次，當(dāng)TCB＞12mg/dl時，遵醫(yī)囑予藍(lán)光治療。入院后第4天，患兒TCB升至13.5mg/dl，予雙面藍(lán)光治療，藍(lán)光治療期間保護眼睛和會陰部，每4小時翻身一次，監(jiān)測體溫和尿量，避免脫水。藍(lán)光治療24小時后，TCB降至8.5mg/dl，停用藍(lán)光治療。（六）發(fā)育支持護理1.環(huán)境營造：保持NICU病房安靜，避免噪音刺激（噪音＜50dB），光線柔和，避免強光直射，每日模擬晝夜節(jié)律（白天光線稍亮，夜間光線調(diào)暗）。2.袋鼠式護理：入院后第10天，患兒生命體征平穩(wěn)，開始進(jìn)行袋鼠式護理，每日1次，每次30-60分鐘。由母親或父親將患兒裸身貼在胸前，皮膚接觸，包裹保暖，促進(jìn)親子感情建立，同時穩(wěn)定患兒生命體征，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。3.非營養(yǎng)性吸吮：每次喂養(yǎng)前予安撫奶嘴吸吮5-10分鐘，促進(jìn)吸吮反射成熟，鍛煉口腔肌肉，為經(jīng)口喂養(yǎng)做準(zhǔn)備。4.被動運動訓(xùn)練：每日進(jìn)行被動肢體活動訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘，包括四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，促進(jìn)肌張力恢復(fù)和肢體發(fā)育。5.感官刺激：入院后第14天，開始進(jìn)行輕柔的聽覺刺激（播放輕柔的音樂或母親的聲音，每次10-15分鐘，每日2次）和視覺刺激（用紅色或黑色玩具在患兒眼前20-30-處緩慢移動，每次5-10分鐘，每日2次），促進(jìn)感官發(fā)育。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.呼吸支持及時有效：患兒入院后出現(xiàn)RDS，及時予肺表面活性物質(zhì)注入并調(diào)整呼吸支持模式，氣道管理嚴(yán)格規(guī)范，有效預(yù)防了呼吸衰竭的發(fā)生，促進(jìn)了呼吸功能的恢復(fù)，患兒在入院后第10天成功脫離氧療。2.營養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：早期靜脈營養(yǎng)滿足患兒能量需求，腸內(nèi)喂養(yǎng)從微量開始，密切觀察喂養(yǎng)耐受情況，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案，避免了喂養(yǎng)不耐受和NEC的發(fā)生，患兒在入院后第14天實現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)，體重增長良好，每日增長12-14g/kg。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過密切觀察病情、嚴(yán)格執(zhí)行護理措施，成功預(yù)防了顱內(nèi)出血、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，PDA經(jīng)藥物治療后順利閉合，黃疸得到及時控制。4.發(fā)育支持貫穿全程：早期開展袋鼠式護理、非營養(yǎng)性吸吮、被動運動訓(xùn)練等發(fā)育支持護理，促進(jìn)了患兒神經(jīng)行為發(fā)育，患兒出院時原始反射基本完善，反應(yīng)良好。（二）護理不足1.呼吸暫停處理經(jīng)驗不足：入院后第4天患兒出現(xiàn)一次較嚴(yán)重的呼吸暫停，雖然及時處理后恢復(fù)，但在處理過程中對病情判斷稍顯猶豫，操作不夠迅速，反映出對極低出生體重兒呼吸暫停緊急處理的經(jīng)驗有待進(jìn)一步提高。2.喂養(yǎng)不耐受處理不夠及時：入院后第12天患兒出現(xiàn)腹脹時，初始未立即暫停喂養(yǎng)，而是先減少奶量，導(dǎo)致腹脹癥狀持續(xù)一段時間后才緩解，說明對喂養(yǎng)不耐受的早期識別和處理能力需要加強。3.家長健康教育不夠全面：在患兒住院期間，雖然進(jìn)行了袋鼠式護理等親子互動，但對家長的健康教育主要集中在喂養(yǎng)和護理操作上，對極低出生體重兒出院后的長期隨訪、發(fā)育監(jiān)測、預(yù)防感染等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致家長出院時對后續(xù)護理仍存在較多疑問。4.團隊協(xié)作溝通有待加強：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等團隊成員的溝通不夠及