急診科創(chuàng)傷急救的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血30分鐘”于2025年6月15日14:30由120急救車送入我院急診科?；颊呷朐呵?0分鐘駕駛小型轎車與貨車發(fā)生追尾碰撞，當(dāng)即出現(xiàn)頭部疼痛、前額部出血，胸部悶痛，左側(cè)肢體活動受限，無惡心嘔吐、意識障礙，無呼吸困難、咯血。急救車現(xiàn)場予前額部壓迫止血、左側(cè)肢體夾板固定后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院時(shí)評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識與精神狀態(tài)：意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動6分），煩躁不安，表情痛苦，對答切題。3.全身檢查：（1）頭部：前額部可見一長約4-不規(guī)則裂傷，深及皮下，活動性出血，周圍皮膚腫脹淤青。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。（2）頸部：無腫脹、畸形，活動度可，頸靜脈無怒張，氣管居中。（3）胸部：胸廓對稱，左側(cè)胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，左肺下葉呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（5）四肢：左側(cè)上肢腫脹明顯，畸形，壓痛劇烈，可觸及骨擦感，左手五指活動受限，末梢血運(yùn)尚可，皮溫正常，感覺稍遲鈍。左側(cè)下肢輕度腫脹，壓痛（+），活動度可，末梢血運(yùn)良好。右側(cè)肢體活動正常，無腫脹壓痛。（6）脊柱：生理曲度存在，無畸形，各椎體壓痛（-），活動度可。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)205×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。3.生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。4.血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO??23mmol/L。5.影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血及骨折征象，前額部皮下血腫。（2）胸部CT：左側(cè)第6、7肋骨骨折，斷端移位不明顯，左肺下葉*局部肺挫傷，左側(cè)胸腔少量積液（約300ml）。（3）左側(cè)上肢X線片：左側(cè)肱骨中段骨折，骨折線清晰，斷端移位明顯。（4）腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔無積液。（四）初步診斷1.前額部皮膚裂傷2.左側(cè)肱骨中段骨折3.左側(cè)第6、7肋骨骨折4.左肺下葉肺挫傷5.左側(cè)胸腔少量積液6.創(chuàng)傷性休克前期（血壓95/60mmHg，脈搏112次/分）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性疼痛：與創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折、組織損傷有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)傷出血、休克前期狀態(tài)有關(guān)。3.氣體交換受損：與肋骨骨折、肺挫傷導(dǎo)致的肺通氣和換氣功能下降有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚裂傷、開放性傷口暴露有關(guān)。5.軀體活動障礙：與肱骨骨折、疼痛限制肢體活動有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、對病情預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，血壓維持在110-130/70-80mmHg，脈搏80-100次/分，尿量≥30ml/h。3.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度≥96%，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。4.患者傷口感染得到預(yù)防，傷口愈合良好，無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。5.患者在骨折固定期間肢體功能得到維護(hù)，無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。6.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測與生命支持：持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血，維持循環(huán)穩(wěn)定；給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺引流。2.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，*局部冷敷或熱敷緩解疼痛。3.傷口護(hù)理：及時(shí)清創(chuàng)縫合前額部傷口，定期換藥，觀察傷口愈合情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.骨折護(hù)理：保持左側(cè)肱骨骨折肢體處于功能位，妥善固定，避免斷端移位加重?fù)p傷；觀察肢體末梢血運(yùn)、感覺、活動情況。5.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染和肺不張。6.心理護(hù)理：與患者溝通交流，給予心理支持，解釋病情和治療方案，緩解患者焦慮恐懼情緒。7.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進(jìn)組織修復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急診搶救配合與初期護(hù)理（入院后0-2小時(shí)）患者入院后，立即推入搶救室，按照創(chuàng)傷急救“ABCDE”原則進(jìn)行評估和處理。1.氣道管理：患者意識清楚，能自主呼吸，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測血氧飽和度94%。檢查口腔無異物，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。2.循環(huán)支持：建立兩條靜脈通路，一條為右上肢外周靜脈，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速80滴/分；另一條為右下肢外周靜脈，遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉注射液500ml靜脈滴注，滴速100滴/分。同時(shí)抽血送檢血常規(guī)、凝血功能、生化、血?dú)夥治龅葯z查。監(jiān)測血壓95/60mmHg，脈搏112次/分，遵醫(yī)囑予多巴胺10μg/（kg·min）微量泵泵入，調(diào)節(jié)泵速后血壓逐漸升至105/65mmHg，脈搏105次/分。3.傷口處理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行前額部傷口清創(chuàng)縫合。先用生理鹽水沖洗傷口，去除異物和污垢，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚，利多ka因*局部浸潤麻醉后，用4-0可吸收線間斷縫合傷口7針，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。縫合過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，出血量約50ml，術(shù)后觀察傷口無活動性出血。4.骨折固定：協(xié)助醫(yī)生對左側(cè)肱骨骨折進(jìn)行手法復(fù)位后，用夾板和繃帶進(jìn)行外固定，固定范圍從肩關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。固定后檢查肢體末梢血運(yùn)，左手五指紅潤，皮溫正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，感覺無明顯異常。5.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測生命體征一次并記錄。15:00時(shí)，體溫36.6℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%。血?dú)夥治龌貓?bào)pH7.38，PaO?88mmHg，PaCO?37mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L，提示氣體交換功能改善。（二）病情觀察與對癥護(hù)理（入院后2-24小時(shí)）1.生命體征監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)一次。16:00時(shí)，血壓115/75mmHg，脈搏95次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度97%，遵醫(yī)囑停用多巴胺，繼續(xù)補(bǔ)液治療。20:00時(shí)，生命體征平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%。2.疼痛護(hù)理：患者主訴頭部及左側(cè)上肢疼痛明顯，VAS評分7分。遵醫(yī)囑予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至4分。協(xié)助患者取半坐臥位，左側(cè)上肢墊軟枕抬高，高于心臟水平，以減輕腫脹和疼痛。告知患者避免活動左側(cè)上肢，防止骨折斷端移位加重疼痛。3.呼吸道護(hù)理：患者左側(cè)肋骨骨折，不敢深呼吸和咳嗽，擔(dān)心疼痛加重。護(hù)士耐心解釋有效咳嗽咳痰的重要性，指導(dǎo)患者用雙手按壓左側(cè)胸部，深呼吸后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，拍背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打。18:00時(shí)，患者咳出少量白色黏痰，無呼吸困難。遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。4.傷口護(hù)理：觀察前額部傷口敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫。告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水。5.骨折護(hù)理：每小時(shí)觀察左側(cè)上肢末梢血運(yùn)、感覺、活動情況。22:00時(shí)，發(fā)現(xiàn)左手五指稍腫脹，皮溫正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，感覺略麻木。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為固定過緊所致，予適當(dāng)松開夾板繃帶，重新固定后癥狀緩解。6.心理護(hù)理：患者仍有焦慮情緒，擔(dān)心骨折愈合情況和后續(xù)工作生活。護(hù)士主動與患者溝通，向其講解肱骨骨折和肋骨骨折的治療過程和預(yù)后，告知患者只要積極配合治療和護(hù)理，一般3-6個(gè)月可恢復(fù)正常功能。同時(shí)聯(lián)系患者家屬，讓家屬給予患者心理支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。7.營養(yǎng)支持：患者入院后禁食2小時(shí)，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。晚餐進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋羹等，告知患者少量多餐，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后24-72小時(shí)）1.生命體征監(jiān)測：生命體征持續(xù)平穩(wěn)，每4小時(shí)監(jiān)測一次，體溫波動在36.5-36.8℃，脈搏80-90次/分，呼吸16-18次/分，血壓110-125/70-80mmHg，血氧飽和度97-99%。2.疼痛護(hù)理：患者疼痛明顯減輕，VAS評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑停用曲馬多緩釋片，改為必要時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。指導(dǎo)患者采用聽音樂、聊天等分散注意力的方法緩解疼痛。3.呼吸道護(hù)理：患者能主動進(jìn)行有效咳嗽咳痰，痰液較前易咳出，為少量白色痰液。繼續(xù)給予霧化吸入治療，每日2次。復(fù)查胸部CT提示左肺下葉肺挫傷較前吸收，左側(cè)胸腔積液量無明顯變化。4.傷口護(hù)理：入院后48小時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換前額部傷口敷料，見傷口愈合良好，無紅腫滲液，縫線在位。5.骨折護(hù)理：左側(cè)上肢末梢血運(yùn)良好，感覺、活動正常，腫脹逐漸消退。指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)手指的屈伸活動，每日3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。告知患者避免負(fù)重和劇烈活動，防止骨折移位。6.營養(yǎng)支持：患者進(jìn)食情況良好，改為普通飲食，指導(dǎo)其多進(jìn)食瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，每日飲水量保持在1500-2000ml。7.并發(fā)癥預(yù)防：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行下肢屈伸活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與交接護(hù)理（入院后72小時(shí)）患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，前額部傷口愈合良好，左側(cè)肱骨骨折固定可靠，左側(cè)肋骨骨折疼痛減輕，肺挫傷較前吸收。經(jīng)骨科和胸外科會診后，決定轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療肱骨骨折。轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理：1.再次評估患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。2.檢查左側(cè)肱骨骨折固定情況，確保固定牢固，無松動。3.準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需物品，如氧氣袋、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等。4.與骨科護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，內(nèi)容包括患者基本信息、入院診斷、治療經(jīng)過、護(hù)理措施、目前病情、生命體征、傷口情況、骨折固定情況、過敏史等，并填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中：由兩名護(hù)士護(hù)送，一名護(hù)士監(jiān)測患者生命體征和病情變化，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)患者骨折部位，避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)意外。轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急診搶救配合及時(shí)高效：患者入院后，護(hù)士能迅速按照創(chuàng)傷急救“ABCDE”原則進(jìn)行評估和處理，快速建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合和骨折固定，為患者的后續(xù)治療贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、骨折肢體末梢血運(yùn)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢固定過緊導(dǎo)致的末梢腫脹麻木情況，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.疼痛管理有效：根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合體位護(hù)理、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理貼心：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮恐懼情緒，通過溝通交流、解釋病情、聯(lián)系家屬等方式給予心理支持，緩解了患者的不良情緒，促進(jìn)了患者的積極配合。（二）護(hù)理不足1.骨折固定后末梢血運(yùn)觀察間隔時(shí)間較長：在患者入院后2-24小時(shí)期間，骨折固定后每小時(shí)觀察一次末梢血運(yùn)，雖然符合常規(guī)護(hù)理要求，但對于創(chuàng)傷初期可能出現(xiàn)的腫脹加重情況，觀察間隔時(shí)間可以適當(dāng)縮短，如每30分鐘觀察一次，以便更早發(fā)現(xiàn)問題。2.呼吸道護(hù)理指導(dǎo)不夠深入：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，但對于肋骨骨折患者疼痛劇烈的情況，缺乏更具體的疼痛緩解措施配合咳嗽咳痰，導(dǎo)致患者初期咳嗽咳痰時(shí)疼痛仍較明顯，影響了呼吸道護(hù)理的效果。3.營養(yǎng)支持指導(dǎo)不夠個(gè)性化：在營養(yǎng)支持方面，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，但沒有根據(jù)患者的具體口味和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案，可能影響患者的進(jìn)食積極性。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化骨折護(hù)理觀察流程：對于創(chuàng)傷初期骨折固定患者，將末梢血運(yùn)觀察間隔時(shí)間縮短至每30分鐘一次，病情穩(wěn)定后再改為每小時(shí)一次。同時(shí)，教會患者及家屬自我觀察末梢血運(yùn)的方法，如觀察手指顏色、溫度、感覺等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理與疼痛管理的結(jié)合：在指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰前，可先給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥或*局部冷敷，減輕咳嗽時(shí)的疼痛。同時(shí)，采用胸部固定帶固定左側(cè)胸部，減少肋骨斷端活動引起的疼痛，提高患者咳嗽咳痰的依從性