急診科溺水急救的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“溺水后意識喪失、呼吸停止5分鐘”于2025年7月15日16:30由急救車送入我院急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者于今日16:25在湖邊釣魚時不慎失足落水，x人員立即呼救并下水施救，約3分鐘后將患者救至岸邊，發(fā)現(xiàn)其意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失，隨即進行徒手心肺復(fù)蘇。急救車到達現(xiàn)場時（16:28），持續(xù)胸外按壓，給予球囊面罩通氣，心電監(jiān)護示心室顫動，立即給予1次200J雙向波電除顫，除顫后心電監(jiān)護示竇性心律，心率65次/分，但仍無意識、無自主呼吸。急救車途中持續(xù)球囊面罩通氣，氧流量10L/min，建立靜脈通路1條（右肘正中靜脈），快速滴注生理鹽水500ml，于16:30送入急診科搶救室。（三）體格檢查入科時體溫35.2℃，脈搏62次/分，呼吸0次/分（球囊面罩通氣下），血壓85/50mmHg，血氧飽和度82%（FiO100%）?；颊呱裰旧罨杳?，GCS評分3分（E1V1M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，顏面及球結(jié)膜水腫。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，球囊面罩通氣下胸廓起伏尚可，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音。心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。四肢肌張力降低，腱反射消失，病理征未引出，末梢循環(huán)差，指端發(fā)紺，毛細血管充盈時間＞3秒。（四）輔助檢查1.心電圖：入科時心電監(jiān)護示竇性心律，心率62次/分，ST段未見明顯抬高或壓低，T波低平。2.血氣分析（16:32，未吸氧狀態(tài)下，球囊面罩通氣前）：pH7.12，PaO40mmHg，PaCO65mmHg，BE-10mmol/L，HCO18mmol/L，乳酸10.5mmol/L。3.血常規(guī)（16:35）：白細胞計數(shù)15.6×10/L，中性粒細胞百分比88.2%，紅細胞計數(shù)4.8×10/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10/L。4.生化檢查（16:40）：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐110μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌紅蛋白800ng/ml。5.凝血功能（16:45）：凝血酶原時間（PT）14.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體1.2mg/L（FEU）。6.胸部X線片（16:50）：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺野可見大片狀模糊陰影，以雙肺中下葉為主，心影大小形態(tài)尚可，肋膈角清晰。（五）初步診斷1.溺水（淡水）2.心跳呼吸驟停（復(fù)蘇后）3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒5.高鉀血癥6.低鈉血癥7.高血壓病2級（很高危組）二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與溺水導(dǎo)致的肺泡水腫、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.心輸出量減少與心跳呼吸驟停后心肌損傷、血管擴張有關(guān)。3.體溫過低與溺水后熱量散失過多有關(guān)。4.有感染的危險與溺水后肺部吸入污染物、機體抵抗力下降有關(guān)。5.意識障礙與溺水導(dǎo)致的腦缺氧、腦水腫有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂與淡水溺水后水鈉潴留、鉀離子轉(zhuǎn)移有關(guān)。7.焦慮與患者病情危重、家屬對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，血氣分析指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，ARDS得到有效控制。2.患者循環(huán)穩(wěn)定，血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率維持在60-100次/分，末梢循環(huán)改善，毛細血管充盈時間≤2秒。3.患者體溫在6小時內(nèi)恢復(fù)至36.0-37.0℃。4.患者住院期間無肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)正常。5.患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分每日提高1-2分，24小時內(nèi)對光反射恢復(fù)，72小時內(nèi)可睜眼或有自主肢體活動。6.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)在24小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理工作。（三）護理措施計劃1.呼吸支持護理：立即行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)；加強氣道管理，定時翻身、拍背、吸痰，保持氣道通暢；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及血氣分析變化。2.循環(huán)支持護理：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液、使用血管活性藥物；密切監(jiān)測血壓、心率、心律、中心靜脈壓（CVP）及尿量變化；做好心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常并協(xié)助處理。3.復(fù)溫護理：采用主動復(fù)溫措施，如使用暖風(fēng)毯、熱水袋（外包毛巾，防止?fàn)C傷）、輸注加溫液體等；密切監(jiān)測體溫變化，每15-30分鐘測量一次體溫。4.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強口腔護理、尿道口護理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)；保持床單位清潔干燥，定時更換濕衣物。5.腦功能維護護理：遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）、營養(yǎng)腦細胞藥物；抬高床頭30°，促進顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；密切觀察意識、瞳孔、肌張力及病理征變化，做好顱內(nèi)壓監(jiān)測準(zhǔn)備。6.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正護理：密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每4小時復(fù)查一次血鉀、血鈉、血氯；遵醫(yī)囑使用利尿劑、補鈉藥物等糾正電解質(zhì)紊亂；記錄24小時出入量，維持體液平衡。7.心理護理：主動與家屬溝通，告知患者病情變化及治療x，解答家屬疑問；鼓勵家屬表達內(nèi)心感受，給予心理支持；指導(dǎo)家屬配合醫(yī)護人員進行護理工作。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急救初期護理（16:30-18:00）患者入科后，立即將其置于搶救床上，頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)雜草、泥沙等異物，取下義齒。通知麻醉科醫(yī)生行氣管插管，16:32氣管插管成功，確認導(dǎo)管位置正確后（聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳監(jiān)測波形正常），連接呼吸機輔助通氣，初始呼吸機參數(shù)設(shè)置為：模式SIMV+PEEP，潮氣量6ml/kg（患者體重60kg，潮氣量360ml），呼吸頻率16次/分，PEEP8-HO，F(xiàn)iO100%。同時建立第二條靜脈通路（左頸內(nèi)靜脈），行中心靜脈置管，監(jiān)測CVP為4-HO。遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，間隔3分鐘重復(fù)一次，共推注3次；給予碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正酸中毒；給予呋塞米20mg靜脈推注促進鉀離子排出，同時給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注拮抗高鉀血癥對心肌的毒性作用；輸注加溫至37℃的生理鹽水500ml快速補液，改善循環(huán)。使用暖風(fēng)毯為患者復(fù)溫，溫度設(shè)置為38℃，熱水袋（外包毛巾）置于患者腋下、腹gu溝處，每30分鐘測量體溫一次，17:00體溫升至35.8℃，17:30體溫升至36.2℃，18:00體溫穩(wěn)定在36.5℃。密切監(jiān)測生命體征：16:35血壓升至90/60mmHg，心率70次/分，血氧飽和度升至88%；16:45血壓95/65mmHg，心率75次/分，血氧飽和度92%；17:00血氣分析回報：pH7.25，PaO65mmHg，PaCO55mmHg，BE-6mmol/L，HCO20mmol/L，乳酸7.8mmol/L，調(diào)整呼吸機參數(shù)為PEEP10-HO，F(xiàn)iO80%；17:30血氧飽和度升至95%，18:00復(fù)查血氣分析：pH7.32，PaO80mmHg，PaCO50mmHg，BE-4mmol/L，HCO22mmol/L，乳酸5.2mmol/L。期間患者出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑給予咪達唑侖5mg靜脈推注鎮(zhèn)靜，躁動緩解。做好口腔護理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤。記錄24小時出入量，16:30-18:00入量1250ml（生理鹽水1000ml、碳酸氫鈉125ml、葡萄糖酸鈣10ml、腎上腺素3ml），出量150ml（尿量）。（二）急救中期護理（18:00-24:00）18:30遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，輸注時間30分鐘。19:00復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.2×10/L，中性粒細胞百分比85.0%；電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L；調(diào)整補液方案為生理鹽水500ml+10%氯化鈉30ml靜脈滴注糾正低鈉血癥。20:00患者CVP升至8-HO，血壓105/70mmHg，心率80次/分，血氧飽和度96%（FiO60%），調(diào)整呼吸機參數(shù)為FiO50%，PEEP8-HO。21:00復(fù)查血氣分析：pH7.38，PaO90mmHg，PaCO45mmHg，BE-2mmol/L，HCO24mmol/L，乳酸3.5mmol/L。22:00患者意識較前好轉(zhuǎn)，GCS評分4分（E1V1M2），雙側(cè)瞳孔直徑縮小至3mm，對光反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次，減輕腦水腫。23:00復(fù)查電解質(zhì)：血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，電解質(zhì)紊亂基本糾正。期間每2小時為患者翻身一次，翻身時注意保持氣管插管、靜脈通路通暢，防止導(dǎo)管脫出。加強氣道管理，每小時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，吸痰前給予高濃度氧2分鐘，吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度氧2分鐘，18:00-24:00共吸痰4次，吸出淡黃色稀薄痰液，量約20ml。監(jiān)測體溫波動在36.5-37.0℃之間，每1小時測量一次體溫。記錄18:00-24:00入量1500ml（生理鹽水1000ml、10%氯化鈉30ml、頭孢哌酮舒巴坦鈉100ml、甘露醇125ml、其他藥物45ml），出量800ml（尿量750ml、痰液20ml、嘔吐物30ml）?；颊哂?1:30出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，量約30ml，立即將頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，防止誤吸，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg靜脈推注，之后未再出現(xiàn)嘔吐。（三）急救后期護理（次日0:00-12:00）次日0:00患者GCS評分5分（E1V2M2），能發(fā)出微弱聲音，雙側(cè)瞳孔對光反射較前靈敏。血壓110/75mmHg，心率75次/分，血氧飽和度97%（FiO40%），調(diào)整呼吸機參數(shù)為FiO40%，PEEP6-HO。0:30復(fù)查血氣分析：pH7.40，PaO95mmHg，PaCO42mmHg，BE0mmol/L，HCO25mmol/L，乳酸2.0mmol/L。2:00遵醫(yī)囑再次給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注。3:00患者尿量為1000ml（0:00-3:00），CVP10-HO，減慢補液速度，改為生理鹽水500ml靜脈滴注，滴速50滴/分。4:00患者意識進一步好轉(zhuǎn)，GCS評分6分（E2V2M2），可自主睜眼。6:00復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10/L，中性粒細胞百分比78.0%；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，CK-MB20ng/ml，肌紅蛋白400ng/ml，指標(biāo)較前下降。7:00患者可自主活動肢體，GCS評分8分（E2V2M4）。8:00遵醫(yī)囑停用甘露醇，改為胞磷膽堿鈉0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，營養(yǎng)腦細胞。9:00調(diào)整呼吸機參數(shù)為模式PSV+PEEP，PS12-HO，PEEP5-HO，F(xiàn)iO35%，患者自主呼吸頻率18次/分，潮氣量400ml，呼吸平穩(wěn)。10:00患者意識清晰，能簡單回答問題，GCS評分13分（E4V4M5），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。血壓120/80mmHg，心率70次/分，血氧飽和度98%（FiO30%）。11:00復(fù)查胸部X線片：雙肺紋理較前清晰，雙肺野模糊陰影明顯吸收。12:00評估患者呼吸功能，自主呼吸良好，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，血氣分析：pH7.42，PaO100mmHg，PaCO40mmHg，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。期間持續(xù)做好基礎(chǔ)護理，每2小時翻身、拍背一次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；做好尿道口護理，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次；指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，促進痰液排出。記錄0:00-12:00入量1800ml（生理鹽水1000ml、5%葡萄糖注射液250ml、頭孢哌酮舒巴坦鈉200ml、胞磷膽堿鈉250ml、其他藥物100ml），出量1500ml（尿量）。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.急救反應(yīng)迅速：患者入科后，醫(yī)護人員立即啟動急救流程，分工明確，配合默契，在短時間內(nèi)完成了氣管插管、呼吸機連接、靜脈通路建立、藥物應(yīng)用等急救措施，為患者爭取了寶貴的搶救時間。尤其是在呼吸支持方面，及時氣管插管并根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，使患者血氧飽和度在短時間內(nèi)得到改善，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.病情監(jiān)測全面：在急救過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療護理方案。例如，發(fā)現(xiàn)患者高鉀血癥后，及時給予呋塞米和葡萄糖酸鈣糾正；發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后，及時補充高滲鹽水，有效預(yù)防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.基礎(chǔ)護理到位：加強氣道管理，定時翻身、拍背、吸痰，保持氣道通暢，預(yù)防了肺部感染的發(fā)生；做好復(fù)溫護理，采用多種復(fù)溫措施，使患者體溫在短時間內(nèi)恢復(fù)正常；嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強口腔護理、尿道口護理，降低了感染風(fēng)險。4.心理護理有效：主動與家屬溝通，及時告知患者病情變化及治療x，解答家屬疑問，給予心理支持，緩解了家屬的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療與護理工作。（二）護理不足之處1.早期液體復(fù)蘇速度控制欠佳：患者入科初期，為改善循環(huán)給予快速補液，但在補液過程中未能及時根據(jù)CVP變化調(diào)整補液速度，導(dǎo)致患者在23:00時CVP升至10-HO，雖未發(fā)生心力衰竭，但增加了心臟負擔(dān)。2.氣道分泌物管理不夠細致：在急救初期，由于患者病情危重，吸痰次數(shù)相對較少，16:30-18:00僅吸痰2次，導(dǎo)致后期吸出較多痰液。雖然未發(fā)生氣道堵塞，但不利于肺部感染的預(yù)防。3.患者躁動管理經(jīng)驗不足：患者在急救初期出現(xiàn)躁動時，僅給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，未充分評估躁動原因，如是否存在疼痛、缺氧等因素，鎮(zhèn)靜藥物的劑量調(diào)整也不夠及時。4.健康教育滯后：由于患者病情危重，早期主要關(guān)注急救治療，對患者及家屬的健康教育相對滯后，直到患者意識恢復(fù)后才開始進行簡單的健康教育，不利于患者及家屬對疾病的認知和后續(xù)康復(fù)。（三）護理改進措施1.優(yōu)化液體復(fù)蘇方案：在溺水患者急救過程中，應(yīng)密切監(jiān)測CVP、尿量、血壓等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液速度和補液量。對于淡水溺水患者，由于可能存在水鈉潴留，應(yīng)避免過度補液，初始補