甲癬合并甲溝炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，農(nóng)民，因“右足拇趾甲增厚變色5年，伴紅腫疼痛流膿1周”于2025年3月10日入院。患者日常主要從事農(nóng)田勞作及家務(wù)勞動，長期接觸水及農(nóng)田土壤，個人衛(wèi)生習(xí)慣良好，無吸煙飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右足拇趾甲顏色變灰黃，甲板逐漸增厚、變脆，趾甲表面凹凸不平，當(dāng)時未予重視，未進行規(guī)范治療。近1年來，右足拇趾甲周圍皮膚偶有輕微紅腫、瘙癢，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀可暫時緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前，患者在農(nóng)田勞作后出現(xiàn)右足拇趾甲周皮膚明顯紅腫、疼痛，次日出現(xiàn)膿性分泌物，疼痛加劇，影響行走，夜間難以入眠。自行口服“阿莫西林膠囊”3天（具體劑量不詳），癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“右足拇趾甲癬合并急性甲溝炎”收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史。個人史：生于原籍，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，無特殊不良嗜好。家族史：父母及子女均體健，否認(rèn)家族性遺傳疾病史，否認(rèn)類似皮膚病史。（四）身體評估T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，左下肢及雙上肢活動自如，無異常。右足拇趾甲周皮膚明顯紅腫，范圍約2-×3-，觸痛明顯，壓痛（+），叩痛（±），甲周可見膿性分泌物溢出，量約2ml，呈黃白色黏稠狀。右足拇趾甲板灰黃色，增厚變形，甲板與甲床部分分離，甲下可見少量碎屑堆積，趾甲遠端變脆易裂。右足背動脈搏動良好，皮膚溫度較左側(cè)稍高，感覺正常，末梢循環(huán)可。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.右足拇趾甲真菌培養(yǎng)+藥敏（2025-03-10）：培養(yǎng)結(jié)果為紅色毛癬菌生長，對伊曲康唑、特比萘芬敏感，對酮康唑耐藥。3.膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（2025-03-10）：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。4.血糖（空腹，2025-03-10）：5.3mmol/L，在正常范圍。5.肝腎功能（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均在正常范圍。6.右足X線片（2025-03-10）：右足拇趾骨未見明顯骨質(zhì)破壞及骨折征象，關(guān)節(jié)間隙正常。（六）護理評估1.生理功能評估：患者體溫升高，存在感染癥狀；右足拇趾甲周紅腫、疼痛、流膿，影響行走功能，日常生活活動能力輕度受限。睡眠質(zhì)量差，因疼痛夜間易醒。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛影響生活及擔(dān)心治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。3.社會支持評估：患者家庭和睦，配偶及子女對其關(guān)心照顧到位，但患者對疾病相關(guān)知識缺乏，自我護理能力不足。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與甲周組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與甲癬導(dǎo)致甲板變形、甲溝炎引起甲周皮膚紅腫流膿有關(guān)。3.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對甲癬合并甲溝炎的疾病知識、治療方法及自我護理要點不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者疼痛評分降至3分以下；體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）；甲周膿性分泌物明顯減少，紅腫范圍縮?。换颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院1-2周）：甲周炎癥基本控制，無膿性分泌物，紅腫消退；右足拇趾活動功能改善，可正常行走；患者掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識及*局部護理方法。3.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：甲癬得到有效控制，新甲逐漸長出，甲板平整光滑；甲溝炎無復(fù)發(fā)；患者形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自我護理能力顯著提高。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早中晚及睡前為患者評估疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，呈持續(xù)性脹痛，活動后加劇。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊叻?小時后疼痛評分降至5分，4小時后降至3分，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者抬高右足，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕*局部腫脹疼痛。避免右足負(fù)重行走，必要時使用輪椅或助行器。給予*局部冷敷，入院48小時內(nèi)每日3次，每次15-20分鐘，使用冰袋時用毛巾包裹，防止凍傷。48小時后改為溫?zé)岱?，促進*局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，每日2次，每次20-30分鐘。4.環(huán)境與休息：保持病室安靜舒適，溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取舒適體位，保證充足睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。（二）皮膚完整性受損的護理1.*局部換藥護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日換藥2次（上午9時、下午4時）。換藥前用生理鹽水徹底沖洗甲周創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，范圍約5-。根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏，最后用無菌紗布覆蓋包扎，包扎時松緊度適宜，避免過緊影響血液循環(huán)。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄分泌物的顏色、量、性質(zhì)及創(chuàng)面肉芽組織生長情況。入院第2天，膿性分泌物減少至0.5ml，顏色變淡；入院第4天，創(chuàng)面無膿性分泌物，可見新鮮肉芽組織生長。2.甲溝引流護理：因患者甲周有膿性分泌物，遵醫(yī)囑在*局部麻醉下行甲溝切開引流術(shù)，術(shù)后放置無菌橡皮條引流。每日觀察引流情況，確保引流通暢，當(dāng)引流液少于0.1ml/日時，遵醫(yī)囑拔除引流條。引流期間加強創(chuàng)面護理，防止引流條脫落或堵塞。3.甲癬護理：待甲溝炎炎癥控制后（入院第7天），遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊口服抗真菌治療，采用沖擊療法：每次200mg，每日2次，連服1周，停藥3周為一個療程，共治療3個療程。用藥期間定期監(jiān)測肝腎功能，每月復(fù)查一次。同時指導(dǎo)患者每日用溫水浸泡右足20分鐘，軟化甲板，然后用無菌小刀輕輕刮除甲下碎屑，涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏，每日1次，堅持使用6個月以上。4.感染監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化曲線。監(jiān)測血常規(guī)變化，入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，均恢復(fù)正常。觀察創(chuàng)面有無紅腫加劇、疼痛加重、分泌物增多等感染擴散跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（三）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時每1小時測量一次，并記錄體溫變化情況。入院時體溫38.2℃，給予物理降溫后1小時體溫降至37.8℃，入院第2天體溫恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過38.5℃時，采用物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進散熱和毒素排出。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次，抗感染治療，確?？股匕磿r足量輸入。3.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力。避免辛辣刺激性食物，防止加重炎癥反應(yīng)。（四）焦慮的護理1.溝通交流：每日與患者溝通交流至少2次，每次30分鐘以上，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和心理安慰。向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕其心理負(fù)擔(dān)。2.成功案例分享：向患者介紹類似疾病的治愈案例，邀請恢復(fù)期患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者治療信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進行。通過放松訓(xùn)練緩解患者緊張焦慮情緒。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第5天，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式進行健康教育。2.疾病知識教育：向患者講解甲癬合并甲溝炎的病因，甲癬主要由皮膚癬菌感染引起，長期接觸水、潮濕環(huán)境、皮膚損傷等是誘發(fā)因素；甲溝炎多由細(xì)菌感染引起，常繼發(fā)于甲癬。講解疾病的臨床表現(xiàn)，如甲變色、增厚、變形，甲周紅腫、疼痛、流膿等，讓患者了解疾病的發(fā)展過程。3.治療知識教育：向患者講解口服抗真菌藥物（伊曲康唑）和抗生素（頭孢呋辛）的作用機制、用法用量、療程及可能的不良反應(yīng)，告知患者要按時按量服藥，不可自行停藥或增減劑量。講解*局部換藥、涂藥的目的和方法，讓患者掌握正確的操作步驟。4.自我護理知識教育：指導(dǎo)患者保持足部清潔干燥，勤換鞋襪，選擇寬松、透氣的棉質(zhì)鞋襪，避免穿緊身鞋、塑料鞋。洗腳后及時擦干，尤其是趾間縫隙。避免用手搔抓患處，防止交叉感染。避免長期接觸水和化學(xué)物質(zhì)，從事農(nóng)田勞作或家務(wù)勞動時戴手套保護。定期修剪趾甲，避免修剪過短或過深，防止損傷甲溝皮膚。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要堅持服藥和*局部用藥，按時復(fù)查肝腎功能和真菌培養(yǎng)。如出現(xiàn)趾甲顏色、形態(tài)異常或甲周皮膚紅腫疼痛等情況，應(yīng)及時就診。指導(dǎo)患者合理飲食，加強營養(yǎng)，適當(dāng)運動，增強機體抵抗力。通過提問、回示教等方式評估患者健康教育效果，患者能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識及自我護理要點，掌握*局部涂藥方法。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛程度，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，及時評估疼痛緩解情況，調(diào)整護理方案，有效減輕了患者的疼痛。48小時內(nèi)冷敷減輕炎癥水腫，48小時后溫?zé)岱蟠龠M血液循環(huán)，符合炎癥發(fā)展的病理生理過程，取得了良好的止痛效果。2.創(chuàng)面護理精細(xì)化：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范換藥流程，密切觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)創(chuàng)面變化及時調(diào)整換藥方法和藥物，促進了創(chuàng)面的早期愈合。甲溝切開引流術(shù)后加強引流護理，確保引流通暢，有效控制了感染擴散。3.心理護理人性化：針對患者的焦慮情緒，采取溝通交流、成功案例分享、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)措施，同時發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)化：制定個性化的健康教育計劃，采用多種教育方式，涵蓋疾病知識、治療知識、自我護理知識等方面，并進行效果評估，確保患者掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我護理能力，為疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估工具單一：僅采用數(shù)字疼痛評分法評估患者疼痛程度，未結(jié)合面部表情疼痛評分法等其他評估工具，對于疼痛表達不明確的患者可能存在評估不準(zhǔn)確的情況。2.抗真菌藥物護理監(jiān)測不夠細(xì)致：雖然定期監(jiān)測肝腎功能，但對于伊曲康唑可能引起的胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)的觀察不夠密切，未建立詳細(xì)的不良反應(yīng)觀察記錄表。3.健康教育深度不夠：在健康教育過程中，對于甲癬治療的長期性和艱巨性強調(diào)不足，患者可能存在急于求成的心理，影響治療的堅持性。同時，對于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠全面，如鞋襪的消毒方法等。4.康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)不足：在患者炎癥控制后，未及時制定系統(tǒng)的足部功能鍛煉計劃，促進足部功能的完全恢復(fù)，患者出院時行走功能雖有改善，但仍存在輕微不適。（三）改進措施1.豐富疼痛評估工具：采用數(shù)字疼痛評分法與面部表情疼痛評分法相結(jié)合的方式評估患者疼痛程度，對于文化程度較低或疼痛表達困難的患者，以面部表情疼痛評分法為主，提高疼痛評估的準(zhǔn)確性。2.加強抗真菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：建立藥物不良反應(yīng)觀察記錄表，詳細(xì)記錄患者服藥后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。同時，向患者詳細(xì)講解藥物可能的不良反應(yīng)，告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。3.深化健康教育內(nèi)容：在健康教育中，重點強調(diào)甲癬治療的長期性，告知患者新甲完全長出需要3-6個月甚至更長時間，需要堅持用藥。詳細(xì)指