產(chǎn)后出血患者血制品輸注個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李娟，28歲，已婚，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)為202X年X月X日，預產(chǎn)期202X年X月X日，因“停經(jīng)39+2周，陣發(fā)性腹痛4小時”于202X年X月X日08:00入院。職業(yè)為小學教師，既往體健，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等慢性病史，無手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏史。孕期定期在本院產(chǎn)檢，共12次，各項檢查結(jié)果均正常，入院前1周血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）128g/L，血小板（PLT）256×10?/L，凝血功能指標（凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、纖維蛋白原FIB）均在正常參考范圍?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及家屬對其病情高度關(guān)注，經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用。（二）入院時評估生命體征：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）82次/分，呼吸（R）19次/分，血壓（BP）125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）98%（自然空氣下），各項指標均在正常范圍。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎位為左枕前（LOA），胎心音142次/分，節(jié)律整齊，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30-40秒，強度中等。婦科檢查示宮頸管完全消失，宮口擴張2cm，先露部為坐骨棘下1cm（S?1），胎膜未破，無陰道流液、流血情況。心理與認知狀態(tài)：患者為初產(chǎn)婦，對分娩過程存在輕微焦慮，主訴“擔心分娩疼痛”“害怕寶寶有問題”，溝通時情緒較平穩(wěn)，能積極配合各項檢查與護理操作，對產(chǎn)后出血及血制品輸注相關(guān)知識了解較少，僅知道“產(chǎn)后可能會出血，但不知道會這么嚴重”。（三）分娩過程及產(chǎn)后出血情況患者入院后，產(chǎn)科醫(yī)生綜合評估其骨盆條件、胎兒大小等情況，判斷符合自然分娩指征，予持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)程進展。產(chǎn)程進展順利，于202X年X月X日13:20宮口開全，13:50經(jīng)陰道順利娩出一活女嬰，新生兒體重3200g，Apgar評分1分鐘9分（呼吸扣1分）、5分鐘10分，新生兒外觀無異常，轉(zhuǎn)入新生兒室觀察。胎兒娩出后，立即予縮宮素20U宮體注射，同時建立靜脈通路，予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速40滴/分，促進子宮收縮。14:00胎盤自然娩出，檢查胎盤、胎膜完整，無殘留組織，此時陰道流血量約150ml，顏色暗紅，符合正常產(chǎn)后出血范圍（產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量≤400ml）。但胎盤娩出后10分鐘（14:10），患者陰道流血量突然增多，色暗紅，伴有少量血凝塊，護士立即按壓宮底，發(fā)現(xiàn)宮底軟，輪廓不清，位于臍上2指，判斷為宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血。立即報告產(chǎn)科醫(yī)生，同時用彎盤直接收集陰道流血，14:10-14:20這10分鐘內(nèi)出血量約300ml，累計出血量達450ml?；颊叽藭r主訴頭暈、乏力，面色蒼白，測生命體征：T36.7℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?97%。遵醫(yī)囑加快縮宮素滴速至60滴/分，同時予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，加強宮縮。14:20-14:30，陰道流血仍持續(xù)不止，又出血約250ml，累計出血量達700ml，患者頭暈癥狀加重，出現(xiàn)四肢濕冷、甲床蒼白，測BP降至95/60mmHg，P升至120次/分，R24次/分，SpO?96%。產(chǎn)科醫(yī)生再次評估后，明確診斷為“產(chǎn)后出血（宮縮乏力性）”，立即啟動產(chǎn)后出血應急預案，通知血庫準備血制品，同時聯(lián)系麻醉科、ICU醫(yī)生會診，做好手術(shù)準備（必要時行子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)）。（四）實驗室檢查數(shù)據(jù)14:30急查血常規(guī)：Hb82g/L（較入院時128g/L明顯下降），紅細胞（RBC）2.8×1012/L，PLT205×10?/L，白細胞（WBC）12.5×10?/L（升高，考慮應激反應）；凝血功能：PT18.2秒（正常參考值11-14秒，延長），APTT45.6秒（正常參考值25-35秒，延長），F(xiàn)IB1.5g/L（正常參考值2-4g/L，降低），D-二聚體0.8mg/L（正常參考值<0.5mg/L，升高）；血生化：白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L，降低），血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L（均在正常范圍），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（腎功能指標正常）；動脈血氣分析：pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2.1mmol/L（輕度代謝性酸中毒，可通過補液糾正）。15:00復查血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.6×1012/L，PLT190×10?/L（PLT輕度下降，考慮出血導致血小板消耗）；凝血功能：PT19.5秒，APTT48.3秒，F(xiàn)IB1.2g/L（凝血功能進一步惡化，提示凝血因子消耗增加）。二、護理問題與診斷（一）組織灌注不足與產(chǎn)后宮縮乏力導致大量出血（累計出血量達700ml），有效循環(huán)血量減少有關(guān)患者表現(xiàn)為頭暈、乏力、面色蒼白、四肢濕冷、甲床蒼白，生命體征出現(xiàn)明顯變化：心率從入院時82次/分升至120次/分，血壓從125/80mmHg降至95/60mmHg，Hb從128g/L降至75g/L，提示外周循環(huán)灌注不足。若不及時糾正，可能進一步發(fā)展為失血性休克，導致心、腦、腎等重要器官缺血缺氧，引發(fā)器官功能障礙。（二）有感染的風險與產(chǎn)后失血致機體抵抗力下降、生殖道黏膜損傷、侵入性操作有關(guān)患者產(chǎn)后大量失血，Hb僅75g/L，機體免疫細胞（如白細胞）供氧不足，抵抗力下降；陰道分娩后生殖道黏膜存在損傷，且已進行多次宮腔操作（宮體注射、宮底按摩）、靜脈穿刺及后續(xù)可能的血制品輸注，均增加了感染風險。目前患者體溫雖正常（36.7℃），但WBC已升高至12.5×10?/L，需警惕感染發(fā)生，若感染出現(xiàn)，可能表現(xiàn)為體溫升高、陰道分泌物異味、WBC進一步升高等。（三）焦慮與產(chǎn)后突發(fā)大量出血，擔心自身生命安全及新生兒情況有關(guān)患者產(chǎn)后突然出現(xiàn)大量出血，面對頭暈、乏力等不適癥狀，以及醫(yī)護人員的搶救操作，產(chǎn)生恐懼心理，反復詢問護士“我會不會有事”“寶寶現(xiàn)在怎么樣”，情緒緊張，語速加快，對護理操作的配合度下降，夜間難以入睡，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（四）知識缺乏與初產(chǎn)婦對產(chǎn)后出血病因、血制品輸注知識不了解有關(guān)患者為初產(chǎn)婦，孕期產(chǎn)檢雖正常，但未系統(tǒng)學習過產(chǎn)后出血相關(guān)知識，對產(chǎn)后出血的常見原因（如宮縮乏力）、臨床表現(xiàn)（如陰道大量流血、頭暈）及應對措施不了解；對血制品輸注的目的（糾正貧血、補充凝血因子）、流程（核對、速度控制）及可能的不良反應（發(fā)熱、過敏）存在認知空白，輸血前對“輸血是否安全”存在疑慮，需加強健康宣教。（五）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭與持續(xù)出血致凝血因子消耗、腎灌注不足有關(guān)患者目前凝血功能已出現(xiàn)異常（PT、APTT延長，F(xiàn)IB降低），若出血持續(xù)，凝血因子進一步消耗，可能發(fā)展為DIC，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點、牙齦出血、血尿等；同時，有效循環(huán)血量不足導致腎灌注壓下降，目前尿量雖正常（約30ml/h），但需密切監(jiān)測，若腎灌注持續(xù)不足，可能引發(fā)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為尿量減少（<30ml/h）、血肌酐升高等。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)后出血得到有效控制，血制品輸注安全無不良反應，Hb逐步恢復至正常范圍（≥110g/L），凝血功能正常；無感染、DIC、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥；患者及家屬掌握產(chǎn)后出血及血制品輸注相關(guān)知識，焦慮情緒緩解；出院時體力恢復良好，能正常母乳喂養(yǎng)。（二）短期目標（入院后24小時內(nèi)）生命體征穩(wěn)定：T36.5-37.5℃，P80-100次/分，R18-22次/分，BP110-130/70-90mmHg，SpO?≥97%。出血控制：陰道出血量每小時≤50ml，24小時累計出血量≤500ml；宮底收縮良好，輪廓清晰，位置降至臍下1-2指。血制品輸注：順利輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿，無發(fā)熱、過敏、溶血等不良反應；輸注后Hb升至90g/L以上，凝血功能改善（PT≤15秒，APTT≤40秒，F(xiàn)IB≥1.8g/L）。癥狀緩解：患者頭暈、乏力癥狀減輕，面色轉(zhuǎn)紅潤，四肢溫暖，尿量≥30ml/h。心理與認知：患者焦慮情緒緩解，能主動溝通；了解產(chǎn)后出血的基本病因及血制品輸注的目的，配合護理操作。（三）長期目標（入院后3-7天，出院前）生理指標：Hb≥110g/L，PLT、凝血功能、血生化指標均正常；生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無感染征象（T正常，WBC正常，陰道分泌物無異味）。功能恢復：患者體力恢復，能自主下床活動，生活自理；掌握正確的母乳喂養(yǎng)方法，新生兒喂養(yǎng)良好。知識掌握：患者及家屬能準確說出產(chǎn)后出血的常見原因、預防措施，血制品輸注的注意事項，能識別產(chǎn)后異常出血（如每小時出血量>50ml）并及時告知醫(yī)護人員。心理狀態(tài)：患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、抑郁，對產(chǎn)后恢復有信心。（四）護理計劃要點組織灌注不足護理：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)，記錄出血量（稱重法+容積法）、尿量；建立2條18G靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）、膠體液（羥乙基淀粉）及血制品；觀察皮膚顏色、溫度，評估外周灌注；每4-6小時復查血常規(guī)、凝血功能，調(diào)整輸液輸血方案。感染預防護理：嚴格無菌操作（如外陰擦洗、靜脈穿刺）；保持外陰清潔，每日用0.05%聚維酮碘擦洗2次；每4小時測體溫，觀察陰道分泌物；遵醫(yī)囑用抗生素，觀察療效；鼓勵患者多飲水，預防泌尿系統(tǒng)感染。焦慮緩解護理：主動溝通，用通俗語言解釋病情及預后；展示新生兒照片，緩解對寶寶的擔憂；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持；營造安靜舒適的病房環(huán)境。知識宣教護理：分階段講解產(chǎn)后出血知識（病因、處理）、血制品輸注流程；發(fā)放宣教手冊，配合視頻演示；通過提問評估掌握情況，補充未理解內(nèi)容。并發(fā)癥預防護理：每4-6小時查凝血功能，觀察有無出血點（DIC征象）；每小時記尿量，監(jiān)測腎功能；備好搶救物品（肝素、止血藥），出現(xiàn)異常立即配合搶救。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與評估生命體征監(jiān)測：14:30啟動應急預案后，每15分鐘測1次T、P、R、BP、SpO?，詳細記錄。14:30測T36.7℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%；14:45P115次/分，BP98/62mmHg；15:00P110次/分，BP102/65mmHg；15:30后生命體征平穩(wěn)，改為每30分鐘1次，17:00后每1小時1次，24小時后每4小時1次，直至出院，無異常波動。出血監(jiān)測：用“稱重法+容積法”記錄出血量：衛(wèi)生墊使用前后稱重（1g=1ml），彎盤收集流血直接測量。14:30-14:45出血量80ml，14:45-15:0060ml，15:00-15:3050ml，15:30后每小時≤50ml，24小時累計1200ml。觀察流血顏色：14:30-15:30色暗紅，有少量血凝塊；15:30后轉(zhuǎn)淡紅，血凝塊增多，提示宮縮增強。每30分鐘按壓宮底：14:30宮底軟、輪廓不清（臍上2指）；14:45較硬、輪廓清（臍上1指）；15:00硬、輪廓清（臍平）；16:00后位于臍下1指，宮縮良好。意識與外周灌注監(jiān)測：14:30患者意識清楚但淡漠，回答遲緩；14:45意識清楚，能主動說不適；15:00后溝通順暢。皮膚黏膜：14:30面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢濕冷；14:45面色轉(zhuǎn)紅、口唇發(fā)紺緩解；15:30面色紅潤、四肢溫暖，外周灌注改善。尿量監(jiān)測：14:30留置導尿管，每小時記尿量。14:30-15:30尿量25ml/h（偏多，與補液有關(guān)）；15:30后≥30ml/h，顏色清亮，提示腎灌注良好。實驗室指標監(jiān)測：每4-6小時復查血常規(guī)、凝血功能，每12小時查血生化。15:00Hb75g/L，PLT190×10?/L；17:00Hb88g/L，PLT185×10?/L；21:00Hb95g/L；次日08:00Hb102g/L。凝血功能：15:00PT19.5秒，APTT48.3秒，F(xiàn)IB1.2g/L；17:00PT16.8秒，APTT43.5秒，F(xiàn)IB1.5g/L；21:00PT14.2秒，APTT38.6秒，F(xiàn)IB1.8g/L；次日08:00恢復正常。血生化次日正常，無肝腎功能異常。（二）靜脈通路建立與管理通路建立：14:30立即建立2條靜脈通路：右側(cè)肘正中靜脈（18G留置針）用于輸blood制品及縮宮素，左側(cè)大隱靜脈（18G留置針）用于輸晶體液、膠體液。穿刺順利，固定牢固，貼標簽（穿刺時間、部位、型號、操作者）。通路管理：每小時查穿刺部位，無紅腫、滲液。輸blood制品前后用生理鹽水10-20ml沖管，防堵塞。記錄輸液種類、速度：初始80滴/分（補液），BP升至100/60mmHg后調(diào)為40-60滴/分。每日換敷料及輸液器，無菌操作，無感染、堵塞。（三）血制品輸注護理血制品準備與核對：14:30血庫備妥紅細胞懸液4U、新鮮冰凍血漿800ml（患者A型Rh陽性）。護士帶輸血申請單、病歷至血庫，與血庫人員核對：姓名、住院號、血型、血制品種類、有效期、外觀（紅細胞無溶血，血漿無絮狀物），無誤后簽字，用保溫箱（2-10℃）帶回，耗時25分鐘。輸注前準備：回病房后2名護士再次核對，確認無誤。紅細胞室溫放15分鐘（防冷刺激），備生理鹽水、輸血器、地塞米松（5mg）及搶救物品。向患者及家屬解釋輸血目的、不良反應，簽署知情同意書。輸注過程護理：（1）紅細胞懸液：15:00輸?shù)?U，先輸生理鹽水50ml確認通暢，再連血袋，初始10滴/分（1ml/min），觀察15分鐘無不適，調(diào)至30滴/分（3ml/min），2小時輸完1U。16:00患者出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，T37.8℃，立即停輸血，換輸液器輸生理鹽水，遵醫(yī)囑推地塞米松5mg，溫水擦浴，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，T37.2℃，繼續(xù)輸剩余3U，17:00輸完4U，無其他不適。（2）新鮮冰凍血漿：17:10輸，先37℃恒溫水浴融化，初始10滴/分，15分鐘后調(diào)至30滴/分，800ml分2次輸（每次400ml），21:00輸完，無不良反應。輸注后護理：輸完用生理鹽水20ml沖管，記錄結(jié)束時間、量、反應。觀察24小時無遲發(fā)性不良反應（如發(fā)熱、血紅蛋白尿），復查指標改善，輸血有效。（四）出血控制護理宮縮加強：遵醫(yī)囑縮宮素靜脈滴注（14:30-15:3060滴/分，15:30后30滴/分，持續(xù)24小時），卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射（14:30、15:00各1次）?；颊哂盟幒筝p微惡心，1小時緩解。每30分鐘按摩宮底：一手按恥骨聯(lián)合上方托子宮下段，另一手順時針輕柔按摩宮底（力度以宮底硬為宜），每次5-10分鐘，16:00后每1小時1次，24小時后每4小時1次。宮腔水囊填塞：15:00因仍有出血，醫(yī)生行宮腔水囊填塞術(shù)，護士備無菌水囊、注射器，配合操作，填塞后出血減少。觀察有無腹痛、發(fā)熱，監(jiān)測宮底位置防移位。次日15:00患者宮縮好、Hb102g/L，取出水囊，出血20ml。止血藥使用：遵醫(yī)囑氨甲環(huán)酸1g+5%葡萄糖100ml靜脈滴注（14:30、18:30各1次），觀察無頭暈、皮疹，止血效果好。（五）感染預防護理無菌操作：所有操作（陰道檢查、宮體注射、導尿）均戴無菌手套、口罩，操作前洗手消毒，用無菌物品，防交叉感染。外陰護理：每日0.05%聚維酮碘擦洗外陰2次（尿道口→陰道口→肛周），勤換衛(wèi)生墊，保持干燥?；颊咄怅師o紅腫，分泌物為淡紅惡露，無異味。體溫與抗生素：每4小時測體溫，僅輸血后短暫低熱，后均正常。遵醫(yī)囑頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注（每日1次），無過敏，用藥3天后（入院后4天）無感染征象，停藥。泌尿系統(tǒng)護理：留置導尿管期間，每日消毒尿道口2次，換集尿袋1次，鼓勵患者多飲水（2000-2500ml/日）。入院后48小時（次日14:30）拔管，患者排尿順利，無尿頻尿急，尿常規(guī)正常。（六）心理護理情緒溝通：每日溝通2-3次（每次15-20分鐘），出血初期患者焦慮，反復問“會不會死”，護士解釋：“目前止血輸血順利，生命體征平穩(wěn)，寶寶健康，你配合治療很快能見到寶寶”，同時展示新生兒照片，緩解擔憂。家屬支持：與家屬溝通病情，鼓勵家屬陪伴，家屬每日陪伴，協(xié)助患者進食，患者情緒漸穩(wěn)。環(huán)境營造：病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少探視，保證休息。入院后3天患者情緒穩(wěn)定，主動交流護理知識。（七）營養(yǎng)與母乳喂養(yǎng)護理營養(yǎng)支持：出血初期（24小時內(nèi)）予流質(zhì)飲食（米湯、魚湯），少量多餐；24小時