產(chǎn)后出血介入栓塞術(shù)后個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李娟，女，28歲，已婚，G1P0，孕39+2周，因“規(guī)律宮縮4小時”于202X年X月X日08:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、凝血功能異常等基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)202X年X月X日，孕期定期產(chǎn)檢，各項檢查結(jié)果均正常。（二）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度99%（自然空氣下）。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎心140次/分，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30秒，強度中等。肛查示宮口擴(kuò)張2cm，先露部為頭，S-1，胎膜未破。輔助檢查：入院時血常規(guī)示血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能示凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。B超檢查提示胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長7.5cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級，羊水最大深度4.8cm，無臍帶繞頸征象。（三）產(chǎn)時及產(chǎn)后出血情況患者入院后給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。于當(dāng)日14:30宮口開全，14:50經(jīng)陰道自然娩出一男嬰，體重3300g，Apgar評分1分鐘9分（肌張力扣1分）、5分鐘10分。胎兒娩出后，立即給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。15:00胎盤自然娩出，檢查胎盤、胎膜完整，無殘留，但子宮收縮乏力，宮底位于臍上2指，質(zhì)地柔軟，按壓子宮后陰道出血量明顯增多，5分鐘內(nèi)出血量約200ml。立即采取按摩子宮、雙手壓迫子宮等物理止血措施，并遵醫(yī)囑給予卡前列素氨丁三醇250μg肌內(nèi)注射。30分鐘后復(fù)查，子宮收縮仍無明顯改善，宮底仍高，質(zhì)地軟，陰道出血量累計達(dá)500ml，色暗紅，無明顯血塊。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血小板計數(shù)225×10?/L，凝血功能無明顯異常。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估，考慮為子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血，藥物及物理止血效果不佳，需行介入栓塞治療止血。（四）介入栓塞手術(shù)評估與患者及家屬充分溝通介入栓塞術(shù)的目的、方法、風(fēng)險及術(shù)后注意事項，家屬簽署手術(shù)知情同意書后，于當(dāng)日16:00將患者送介入科行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。手術(shù)采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入導(dǎo)管，行雙側(cè)子宮動脈造影，顯示子宮動脈增粗、迂曲，局部可見造影劑外溢，明確出血部位后，緩慢注入1mm×1mm明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血量約50ml，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。（五）術(shù)后初始評估患者于當(dāng)日17:30返回產(chǎn)科病房，神志清楚，精神尚可，主訴右側(cè)股動脈穿刺部位輕微疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐等不適。生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。右側(cè)股動脈穿刺部位加壓包扎，敷料干燥，無滲血、滲液，穿刺側(cè)下肢伸直制動，足背動脈搏動良好，皮溫正常，與對側(cè)無明顯差異。陰道出血量約20ml，色暗紅，無血塊。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液淡黃色，術(shù)后1小時尿量30ml。遵醫(yī)囑給予補液、抗感染、止血治療，具體為5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，平衡液500ml靜脈滴注。二、護(hù)理問題與診斷（一）有組織灌注不足的風(fēng)險與產(chǎn)后出血史、介入術(shù)后潛在出血可能相關(guān)。依據(jù)：患者產(chǎn)后曾發(fā)生顯性出血500ml，介入術(shù)后雖出血暫時控制，但仍存在血管栓塞不完全或血管再通導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險，若出血持續(xù)或加重，可引發(fā)循環(huán)血量減少，導(dǎo)致組織灌注不足。（二）急性疼痛與介入手術(shù)穿刺部位組織損傷、子宮收縮相關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后主訴右側(cè)股動脈穿刺部位疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估得分為4分，伴輕微宮縮痛，NRS評分為2分，疼痛導(dǎo)致患者活動受限，情緒略顯煩躁。（三）焦慮與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況、新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理能力相關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后反復(fù)詢問“會不會再出血”“能不能正常喂寶寶”，表情緊張，夜間入睡困難，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為58分，提示存在輕度焦慮。（四）知識缺乏缺乏產(chǎn)后出血介入栓塞術(shù)后護(hù)理、母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識。依據(jù)：患者對術(shù)后活動限制（如穿刺側(cè)下肢制動時間）、飲食禁忌、惡露觀察要點及母乳喂養(yǎng)技巧均不了解，多次詢問“術(shù)后多久能下床”“喂奶會不會影響傷口恢復(fù)”。（五）潛在并發(fā)癥：感染、穿刺部位血腫、下肢深靜脈血栓感染：產(chǎn)后機(jī)體抵抗力下降，介入手術(shù)為有創(chuàng)操作，穿刺部位及生殖道易受病原體侵襲；2.穿刺部位血腫：穿刺時血管損傷或術(shù)后壓迫不當(dāng)，可能導(dǎo)致局部出血形成血腫；3.下肢深靜脈血栓：術(shù)后臥床時間長，穿刺側(cè)下肢制動，下肢靜脈血流緩慢，易引發(fā)血栓形成。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后24小時內(nèi)）患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓90-130/60-90mmHg；陰道出血量逐漸減少，每2小時出血量≤30ml，24小時累計出血量≤200ml，無活動性出血；穿刺部位無滲血、血腫，右側(cè)下肢足背動脈搏動良好，皮溫正常，雙側(cè)腿圍差值≤1cm；患者疼痛緩解，穿刺部位NRS評分≤3分，宮縮痛NRS評分≤2分；患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠時長≥4小時；尿量維持在每小時≥25ml，24小時尿量≥600ml，無尿少或尿閉。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后3-7天）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無發(fā)熱（體溫＜38.0℃）；陰道出血停止，惡露顏色由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅，量逐漸減少，無異味；子宮復(fù)舊良好，宮底每日下降1-2cm，質(zhì)地變硬，降至臍下2-3指；穿刺部位愈合良好，敷料干燥，無紅腫、壓痛，可拆除加壓包扎；患者無明顯疼痛，可自主下床活動，活動耐力逐漸恢復(fù)；患者掌握產(chǎn)后護(hù)理、母乳喂養(yǎng)知識及技能，能獨立進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，新生兒喂養(yǎng)有效；無感染、穿刺部位血腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。（三）長期護(hù)理目標(biāo)（出院時及出院后1個月）患者身體恢復(fù)良好，子宮復(fù)舊至正常大?。▽m底位于恥骨聯(lián)合上方），惡露轉(zhuǎn)為白色，量少；穿刺部位完全愈合，無瘢痕增生或不適；患者心理狀態(tài)良好，無焦慮、抑郁情緒，SAS評分≤50分；母乳喂養(yǎng)順利，新生兒體重增長正常（出院后1個月體重較出生時增長≥600g）；患者及家屬掌握出院后康復(fù)要點，按時復(fù)查，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如子宮粘連、月經(jīng)異常）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情動態(tài)觀察與護(hù)理生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房立即測量生命體征，記錄于護(hù)理單，最初每30分鐘測量1次，連續(xù)4次平穩(wěn)后改為每1小時1次，持續(xù)4小時，之后每2小時1次至術(shù)后24小時，24小時后改為每日4次。術(shù)后0.5小時：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg；1小時：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓112/72mmHg；2小時后生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無明顯波動。陰道出血量監(jiān)測：采用稱重法計算出血量，即預(yù)先稱量干凈衛(wèi)生墊重量，使用后再次稱重，兩次重量差值即為出血量，每次更換衛(wèi)生墊后及時記錄量、顏色及性質(zhì)。術(shù)后1小時出血量15ml（暗紅，無血塊），2小時20ml，4小時35ml，8小時50ml，12小時70ml，24小時120ml，出血量呈逐漸減少趨勢，無活動性出血。穿刺部位觀察：每小時觀察穿刺部位敷料是否干燥，有無滲血、滲液，觸診穿刺點周圍有無壓痛、腫脹及血腫。術(shù)后6小時去除沙袋壓迫，更換敷料時見穿刺點無滲血，周圍皮膚無紅腫。測量雙側(cè)下肢腿圍（髕骨上緣15cm處），術(shù)后1天右下肢32cm、左下肢31cm，2天右下肢31.5cm、左下肢31cm，差值均≤1cm，無異常。下肢血液循環(huán)觀察：每小時觀察雙側(cè)下肢皮膚顏色、溫度，觸摸足背動脈搏動（雙側(cè)對比），詢問患者有無下肢麻木、疼痛、腫脹感。術(shù)后右側(cè)下肢皮溫36.5℃，顏色紅潤，足背動脈搏動有力，與左側(cè)對稱，患者無下肢不適。尿量監(jiān)測：保持留置導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓，每小時記錄尿量、顏色。術(shù)后1小時尿量30ml（淡黃），2小時28ml，3小時32ml，之后每小時尿量均≥25ml，24小時尿量780ml，無尿少情況。實驗室檢查監(jiān)測：術(shù)后6小時復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L；術(shù)后24小時復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白102g/L，白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L；術(shù)后3天復(fù)查凝血功能，凝血酶原時間11.8秒，活化部分凝血活酶時間36秒，均在正常范圍，提示無貧血加重及凝血異常。子宮復(fù)舊觀察：每日上午10點、下午4點按摩子宮，觀察宮底位置、大小及質(zhì)地。術(shù)后1天宮底位于臍上1指（質(zhì)中），2天臍平（質(zhì)硬），3天臍下1指（質(zhì)硬），5天臍下2指（質(zhì)硬），7天臍下3指（質(zhì)硬），復(fù)舊良好。（二）疼痛護(hù)理疼痛評估：采用NRS評分法每4小時評估1次穿刺部位及宮縮痛，記錄評分及患者疼痛時的表情、肢體動作。術(shù)后1小時穿刺部位4分、宮縮痛2分，4小時穿刺部位5分、宮縮痛2分，6小時穿刺部位2分、宮縮痛1分，12小時后疼痛評分均≤1分。非藥物干預(yù)：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（吸氣3秒-屏氣2秒-呼氣4秒），每次5-10分鐘，每日3次；②轉(zhuǎn)移注意力：提供音樂播放器、書籍，鼓勵患者聽舒緩音樂或與家屬聊天；③舒適體位：術(shù)后6小時內(nèi)保持平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，頭部可抬高≤30°，6小時后協(xié)助床上翻身（保持穿刺側(cè)下肢伸直），避免壓迫穿刺部位；④冷敷：術(shù)后6小時內(nèi)用毛巾包裹冰袋冷敷穿刺部位（每次15-20分鐘，每日2次），減輕腫脹疼痛。藥物干預(yù)：術(shù)后4小時患者穿刺部位疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后評分降至3分，2小時后降至2分，無惡心、頭暈等不良反應(yīng)。（三）心理護(hù)理心理評估與溝通：每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），結(jié)合SAS量表及觀察法評估心理狀態(tài)，了解其擔(dān)憂（如擔(dān)心出血復(fù)發(fā)、新生兒照顧）。用通俗語言解釋介入術(shù)效果，告知目前出血已控制，展示復(fù)查指標(biāo)（如血常規(guī)、B超），減輕顧慮。家屬支持：鼓勵丈夫參與護(hù)理，如協(xié)助患者翻身、喂飯、陪伴新生兒，向家屬講解護(hù)理要點，指導(dǎo)其給予患者情感支持（如安慰、鼓勵）。成功案例分享：告知患者“上月1例類似患者術(shù)后7天出院，目前母乳喂養(yǎng)良好”，增強其恢復(fù)信心。睡眠改善：創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境，減少夜間操作干擾，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行深呼吸放松，術(shù)后2天患者SAS評分降至45分，睡眠時長增至5-6小時。（四）飲食護(hù)理飲食過渡指導(dǎo)：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后少量飲溫開水（50-100ml），無不適則過渡到流質(zhì)（米湯、稀藕粉）；12小時后過渡到半流質(zhì)（小米粥、雞蛋羹）；24小時后過渡到軟食（魚肉粥、雞肉末、炒青菜）；3天后恢復(fù)普通飲食。飲食原則：以高蛋白（魚、肉、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）、易消化、含鐵豐富（菠菜、動物肝臟）為原則，避免辛辣、油膩、生冷食物。術(shù)后1天飲食：小米粥（200ml，每日3次）、雞蛋羹（1個，每日2次）；術(shù)后3天飲食：清蒸魚（100g/日）、瘦肉炒西蘭花（瘦肉50g、西蘭花100g/日）、蘋果（1個/日）。飲食觀察：觀察患者進(jìn)食后有無惡心、腹脹，患者術(shù)后進(jìn)食順利，無不適，食欲逐漸改善。（五）活動與休息指導(dǎo)活動計劃：①術(shù)后6小時內(nèi)：平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動，進(jìn)行左側(cè)下肢踝泵運動（每小時10-15次，每次10分鐘）；②術(shù)后6-24小時：協(xié)助床上翻身（每2小時1次），保持穿刺側(cè)下肢伸直，進(jìn)行左側(cè)肢體及上肢活動；③術(shù)后24小時：穿刺部位無異常則協(xié)助坐起，床邊活動5-10分鐘，逐漸增加至病房內(nèi)行走（每日3-4次，每次10-15分鐘）；④術(shù)后3天：病區(qū)走廊行走（每日3-4次，每次15-20分鐘），避免劇烈運動。休息保障：保證每日睡眠≥8小時，指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，活動后及時休息，避免勞累?；颊邍?yán)格遵醫(yī)囑活動，術(shù)后24小時順利下床，無頭暈、乏力。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：①外陰護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒外陰2次（從尿道向肛門擦拭），及時更換衛(wèi)生墊，保持干燥；②穿刺部位護(hù)理：術(shù)后6小時更換敷料，之后每日1次，避免沾水；③抗生素使用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每日2次，共3天），嚴(yán)格無菌操作；④體溫監(jiān)測：每日測4次體溫，患者術(shù)后體溫均在36.5-37.2℃，無感染征象。穿刺部位血腫預(yù)防：術(shù)后用1kg沙袋壓迫穿刺部位6小時，保持位置準(zhǔn)確，每小時觀察有無血腫?；颊邿o血腫形成。下肢深靜脈血栓預(yù)防：①踝泵運動：術(shù)后6小時開始，每小時10-15次；②彈力襪：術(shù)后24小時穿醫(yī)用二級壓力彈力襪（白天穿、夜間脫）；③觀察：每日測腿圍，觀察下肢有無腫脹疼痛?；颊邿o血栓相關(guān)癥狀。（七）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)早接觸早吸吮：術(shù)后24小時內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助皮膚接觸（新生兒裸體趴于患者胸前），每次30分鐘，每日2次，同時指導(dǎo)早吸吮。哺乳姿勢指導(dǎo)：根據(jù)患者情況指導(dǎo)搖籃式（坐直托新生兒，乳頭對準(zhǔn)口腔）、側(cè)臥位（適合夜間），糾正含接姿勢（含接乳暈而非乳頭），避免乳頭皸裂。乳汁促進(jìn)：指導(dǎo)多喝湯水（魚湯、雞湯），按需哺乳（每日8-10次），若乳汁不足則進(jìn)行乳房按摩（外側(cè)向乳頭方向，每次10-15分鐘）。問題處理：解答吐奶、乳頭疼痛問題，告知吐奶為生理性（哺乳后拍嗝），疼痛多因姿勢不當(dāng)（調(diào)整后緩解）?；颊咝g(shù)后24小時順利哺乳，3天乳汁充足，新生兒每次吸吮15-20分鐘，7天新生兒體重3400g（出生3300g）。（八）出院指導(dǎo)休息與活動：出院后休息1個月，避免勞累及重體力勞動，可輕微散步，逐漸增加活動量。飲食：繼續(xù)高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣生冷。衛(wèi)生：保持外陰清潔，42天內(nèi)禁盆浴、性生活及陰道沖洗。惡露觀察：若惡露量多