產(chǎn)后大出血失血性休克個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）入院基本情況評估患者李女士，28歲，G1P0，孕39+2周，因“規(guī)律宮縮4小時(shí)，宮口開全1小時(shí)”于2025年6月12日08:00入院。入院時(shí)體溫（T）36.8℃，脈搏（P）82次/分，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）120/80mmHg，身高162cm，體重65kg?；颊呒韧w健，孕20周時(shí)診斷為妊娠期高血壓，口服拉貝洛爾100mgtid控制血壓，血壓波動在110-130/70-85mmHg，無慢性病史、手術(shù)史及藥物過敏史。產(chǎn)科檢查：胎位左枕前（LOA），胎心140次/分，宮縮規(guī)律，持續(xù)30-40秒，間隔3-4分鐘，宮口開全，先露S+2。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）230×10?/L；凝血功能正常，凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）3.5g/L；肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Cr）78μmol/L。（二）病情發(fā)展動態(tài)過程6月12日09:30，患者經(jīng)陰道自然分娩一活男嬰，體重3200g，Apgar評分10分。分娩后遵醫(yī)囑給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。10:00巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者陰道流血較多，色鮮紅，采用稱重法（血染敷料重量-干敷料重量，1g=1ml）結(jié)合容積法（專用收集器收集）計(jì)算出血量約300ml，子宮輪廓不清、質(zhì)軟，宮底位于臍上2指。立即給予子宮按摩，遵醫(yī)囑追加縮宮素10U靜脈推注，此時(shí)生命體征：T36.7℃，P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。10:30患者陰道流血仍持續(xù)，累計(jì)出血量達(dá)600ml，子宮仍質(zhì)軟，宮底上升至臍上3指，生命體征變化為P105次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，患者主訴頭暈、乏力，意識清楚。11:00出血量累計(jì)達(dá)800ml，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、意識淡漠，P120次/分，R26次/分，BP80/50mmHg，尿量減少至20ml/h。結(jié)合臨床表現(xiàn)及出血量，確診為“產(chǎn)后大出血、失血性休克”，立即啟動產(chǎn)科急救應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)生、麻醉科及血庫，準(zhǔn)備搶救物品。（三）輔助檢查結(jié)果分析6月12日11:10急查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)Hb70g/L，PLT180×10?/L；凝血功能PT16秒（正常參考值11-14秒），APTT45秒（正常參考值31-43秒），F(xiàn)IB2.0g/L（正常參考值2-4g/L）；肝腎功能BUN8.5mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L），Cr110μmol/L（正常參考值53-97μmol/L）；血?dú)夥治鰌H7.30（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）90mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）35mmHg，剩余堿（BE）-6mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示代謝性酸中毒。12:30復(fù)查：血常規(guī)Hb65g/L，PLT160×10?/L；凝血功能PT18秒，APTT50秒，F(xiàn)IB1.5g/L，凝血功能紊亂加重。6月13日08:00（治療后24小時(shí)）復(fù)查：血常規(guī)Hb85g/L，PLT200×10?/L；凝血功能PT12.5秒，APTT38秒，F(xiàn)IB2.8g/L；肝腎功能BUN7.0mmol/L，Cr95μmol/L；血?dú)夥治鰌H7.38，BE-1mmol/L，指標(biāo)較前明顯改善。6月15日（治療后3天）復(fù)查：Hb95g/L，凝血功能、肝腎功能均恢復(fù)正常。6月19日（治療后7天）復(fù)查：Hb105g/L，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在正常范圍。二、護(hù)理問題與診斷（一）組織灌注不足與產(chǎn)后大出血導(dǎo)致循環(huán)血容量急劇減少有關(guān)。證據(jù)：患者產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)800ml，BP降至80/50mmHg，P120次/分，面色蒼白、四肢濕冷，尿量減少至20ml/h，意識淡漠，BUN、Cr升高提示腎灌注不足，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。（二）氣體交換受損與失血性休克導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺組織灌注不足有關(guān)。證據(jù)：患者R26次/分，血?dú)夥治鰌H7.30，BE-6mmol/L，存在代謝性酸中毒，提示肺氣體交換功能受影響，無法有效維持酸堿平衡。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與產(chǎn)后大出血致機(jī)體免疫力下降、子宮創(chuàng)面存在及多次侵入性操作（靜脈穿刺、導(dǎo)尿、宮腔填塞）有關(guān)。證據(jù)：患者Hb最低降至65g/L，機(jī)體抵抗力顯著減弱，且搶救期間行靜脈穿刺3次、留置導(dǎo)尿1次、宮腔水囊填塞術(shù)1次，存在多個(gè)感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。（四）焦慮與產(chǎn)后大出血病情危急、擔(dān)心自身生命安全及新生兒喂養(yǎng)有關(guān)。證據(jù)：患者意識清醒時(shí)主訴“害怕自己挺不過去”，情緒緊張；家屬表現(xiàn)為頻繁詢問病情、在病房外焦慮徘徊，對治療效果擔(dān)憂。（五）知識缺乏與對產(chǎn)后出血的誘因、早期識別及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。證據(jù)：患者及家屬詢問“為什么會突然出血這么多”“以后還能不能正常生孩子”“出院后要注意什么”，表明對疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理要點(diǎn)掌握不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）循環(huán)灌注改善：BP維持在90/60mmHg以上，P80-100次/分，R18-22次/分，面色紅潤，四肢溫暖，尿量≥30ml/h。酸堿平衡糾正：血?dú)夥治鰌H恢復(fù)至7.35-7.45，BE-3至+3mmol/L，代謝性酸中毒得到糾正。出血控制：24小時(shí)內(nèi)出血量≤100ml，子宮收縮良好（質(zhì)硬、輪廓清晰），宮底每日下降1-2指。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（3-7天）貧血改善：Hb回升至90g/L以上，頭暈、乏力等貧血癥狀緩解。凝血功能恢復(fù)：PT、APTT、FIB均在正常參考范圍內(nèi)，無凝血功能紊亂相關(guān)并發(fā)癥。感染預(yù)防：T維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）正常，子宮無壓痛，陰道分泌物無異味，無感染征象。情緒緩解：患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，家屬情緒平穩(wěn)，配合護(hù)理工作。（三）長期護(hù)理目標(biāo)（出院前）知識掌握：患者及家屬掌握產(chǎn)后出血的誘因、早期識別方法（觀察陰道流血量、腹痛、體溫變化）及自我護(hù)理要點(diǎn)（休息、飲食、衛(wèi)生）。母乳喂養(yǎng)：患者能熟練掌握正確的母乳喂養(yǎng)姿勢（搖籃式、側(cè)臥位）及含接姿勢，新生兒每日喂養(yǎng)8-10次，體重正常增長?？祻?fù)出院：患者無并發(fā)癥發(fā)生，子宮復(fù)舊良好，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，對護(hù)理工作滿意度≥95%，順利出院。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救護(hù)理干預(yù)補(bǔ)充血容量：立即建立兩條靜脈通路，一條選擇肘正中靜脈留置18G留置針，用于快速輸注血液制品及晶體液；另一條選擇手背靜脈留置20G留置針，用于輸注藥物。先快速輸注平衡鹽溶液500ml（30分鐘內(nèi)輸完），隨后輸注羥乙基淀粉400ml改善微循環(huán)。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液2U，輸注速度初始10ml/min（血壓穩(wěn)定后調(diào)至5ml/min），密切觀察有無輸血反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹）。凝血功能異常時(shí)（PT＞14秒、FIB＜2g/L），輸注新鮮冰凍血漿400ml補(bǔ)充凝血因子；FIB＜1.5g/L時(shí)輸注纖維蛋白原1.0g。24小時(shí)內(nèi)共輸注平衡鹽溶液2000ml、羥乙基淀粉800ml、紅細(xì)胞懸液4U、新鮮冰凍血漿800ml、纖維蛋白原2.0g，患者循環(huán)血容量逐步恢復(fù)。止血措施：①子宮按摩：雙手置于患者下腹部，一手按壓子宮下段，一手順時(shí)針輕柔按摩宮底，持續(xù)5-10分鐘至子宮質(zhì)硬，后續(xù)每30分鐘間斷按摩1次，觀察子宮質(zhì)地及宮底位置變化。②藥物干預(yù)：縮宮素總量達(dá)40U后子宮收縮仍欠佳，給予卡前列素氨丁三醇250μg深部肌內(nèi)注射，15分鐘后效果不佳再次注射250μg，同時(shí)給予米索前列醇400μg舌下含服。③宮腔填塞：經(jīng)上述處理后出血仍多，協(xié)助醫(yī)生行宮腔水囊填塞術(shù)，準(zhǔn)備無菌水囊、生理鹽水，術(shù)中監(jiān)測生命體征，術(shù)后固定水囊導(dǎo)管，記錄囊內(nèi)液體量500ml，觀察陰道流血情況，術(shù)后24小時(shí)（6月13日09:30）遵醫(yī)囑取出水囊，取出后出血量約50ml，子宮收縮良好。糾正并發(fā)癥：①代謝性酸中毒：遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，13:00復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.33、BE-4mmol/L，追加5%碳酸氫鈉100ml，15:00復(fù)查pH7.36、BE-2mmol/L，酸中毒糾正。②急性腎損傷預(yù)防：監(jiān)測尿量，當(dāng)尿量＜30ml/h時(shí)給予呋塞米20mg靜脈推注，14:00尿量恢復(fù)至35ml/h，后續(xù)維持在50ml/h左右，避免使用腎毒性藥物，6月13日腎功能恢復(fù)正常。（二）全面病情監(jiān)測生命體征監(jiān)測：搶救期間每15分鐘測量T、P、R、BP并記錄，血壓穩(wěn)定后（BP≥90/60mmHg）改為每30分鐘1次，24小時(shí)后每1小時(shí)1次。6月12日11:00BP80/50mmHg、P120次/分；12:00BP90/60mmHg、P105次/分；13:00BP95/65mmHg、P95次/分；15:00BP100/70mmHg、P85次/分；24小時(shí)后BP穩(wěn)定在100-110/70-80mmHg，P75-85次/分。意識與尿量監(jiān)測：每15分鐘觀察意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、淡漠），11:00患者意識淡漠，12:30逐漸清醒，15:00完全清醒；留置導(dǎo)尿期間每30分鐘記錄尿量、顏色、性狀，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，6月12日24小時(shí)尿量1200ml，6月13日拔除導(dǎo)尿管后患者能自主排尿，無尿潴留。出血量與子宮監(jiān)測：每30分鐘采用“稱重法+容積法+目測法”計(jì)算出血量，記錄累計(jì)出血量；每30分鐘檢查子宮收縮頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度及宮底位置，6月12日11:00宮底臍上3指、質(zhì)軟，12:00宮底臍上1指、質(zhì)較硬，15:00宮底臍下1指、質(zhì)硬，24小時(shí)后宮底每日下降1-2指，6月15日宮底位于恥骨聯(lián)合上方。實(shí)驗(yàn)室與新生兒監(jiān)測：根據(jù)病情每2-4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，每日復(fù)查肝腎功能、血?dú)夥治?，記錄指?biāo)變化；新生兒方面，每4小時(shí)監(jiān)測T、P、R，觀察哭聲、吸吮力、尿量，協(xié)助母乳喂養(yǎng)，記錄喂養(yǎng)次數(shù)及體重，新生兒出生后T36.5-37.0℃，P120-140次/分，R40-50次/分，6月19日體重3350g，較出生時(shí)增長150g。（三）基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)體位與保暖：休克期間采取中凹臥位（頭胸抬高10-20°，下肢抬高20-30°），增加回心血量；血壓穩(wěn)定后改為半坐臥位（床頭抬高30°），促進(jìn)肺部通氣?；颊咚闹珴窭鋾r(shí)加蓋棉被，使用50℃暖水袋（外包毛巾）溫暖四肢，避免燙傷，每30分鐘檢查皮膚溫度，維持T36.0-37.2℃。皮膚與口腔護(hù)理：及時(shí)更換血染床單、衣物，保持皮膚清潔干燥，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，預(yù)防壓瘡，翻身時(shí)保護(hù)靜脈通路及水囊導(dǎo)管；意識淡漠時(shí)每日2次口腔護(hù)理（生理鹽水擦拭），意識清醒后協(xié)助溫水漱口（每日3次），保持口腔清潔。飲食與排泄護(hù)理：休克期間禁食禁飲，16:00意識清醒、腸鳴音恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），每次50-100ml，少量多次；6月13日改為半流質(zhì)（小米粥、雞蛋羹），6月14日改為普通飲食，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白（瘦肉、魚類）、高維生素（菠菜、橙子）、含鐵豐富（動物肝臟、紅棗）食物，每日飲水2000-2500ml。留置導(dǎo)尿期間每日2次用0.05%聚維酮碘消毒尿道口，拔除導(dǎo)尿管后協(xié)助下床排尿，觀察排尿情況。（四）心理護(hù)理干預(yù)患者溝通：搶救期間用簡潔語言解釋病情及措施，如“正在輸血和用藥物幫你止血，很快會好轉(zhuǎn)”；意識清醒后每日溝通2-3次（每次15-20分鐘），傾聽感受，解答疑問，如“產(chǎn)后出血能治愈，不會影響后續(xù)生育”，減輕恐懼。家屬支持：每30分鐘向家屬告知病情進(jìn)展，如“目前血壓穩(wěn)定，出血量減少”，避免家屬焦慮；提供休息場所，鼓勵家屬陪伴患者，指導(dǎo)家屬通過握手、輕聲安慰給予情感支持，增強(qiáng)患者信心。情緒疏導(dǎo)：患者焦慮時(shí)引導(dǎo)深呼吸、聽輕柔音樂轉(zhuǎn)移注意力，分享成功案例；6月14日患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與家屬交流。（五）健康教育指導(dǎo)疾病知識：講解產(chǎn)后出血誘因（子宮收縮乏力、胎盤殘留等）、早期識別方法（陰道流血增多、腹痛、發(fā)熱），告知異常情況及時(shí)就醫(yī)。自我監(jiān)測：指導(dǎo)出院后觀察惡露（持續(xù)4-6周，量減色變）、子宮復(fù)舊（晨起排尿后按摩子宮）、體溫，如有T＞38℃、惡露異味等及時(shí)就診。母乳喂養(yǎng)：示范正確喂養(yǎng)（搖籃式、側(cè)臥位）及含接姿勢（含住乳頭及大部分乳暈），解答“奶量不足”問題（指導(dǎo)多喝湯水、勤哺乳），6月15日患者能熟練喂養(yǎng)。復(fù)查指導(dǎo)：告知出院后42天返院復(fù)查（婦科檢查、血常規(guī)、B超），強(qiáng)調(diào)復(fù)查重要性，避免遺漏。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作成效總結(jié)經(jīng)過7天護(hù)理，患者產(chǎn)后大出血得到控制，失血性休克糾正：生命體征平穩(wěn)（BP110-120/70-80mmHg，P70-80次