內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合彈簧圈治療復雜靜脈曲張出血演講人01內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合彈簧圈治療復雜靜脈曲張出血02復雜靜脈曲張出血的臨床挑戰(zhàn)與治療困境1復雜靜脈曲張的定義與病理生理特征復雜靜脈曲張出血（VaricealHemorrhage,VH）通常指食管胃底靜脈曲張（EGV）伴高風險出血特征，如活動性出血（ForrestⅠa/Ⅰb）、顯著紅色征（RC+）、血皰征或既往多次出血史，多見于肝硬化門靜脈高壓（PHT）患者，少數(shù)由布加綜合征、肝竇阻塞綜合征（SOS）等非肝硬化性PHT引起。其病理生理核心在于門靜脈系統(tǒng)高壓（HVPG≥12mmHg）導致側(cè)支循環(huán)開放，食管胃底黏膜下靜脈曲張、擴張、變薄，當黏膜表面糜爛、腹壓驟增或凝血功能障礙時，靜脈破裂引發(fā)致命性出血。臨床數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的復雜VH首次出血病死率高達30%-50%，6年內(nèi)再出血風險超過70%，是肝硬化患者的主要死亡原因之一。2傳統(tǒng)治療手段的局限性面對復雜VH，傳統(tǒng)治療策略包括藥物（特利加壓素、奧曲肽）、內(nèi)鏡下套扎（EVL）、硬化劑注射（EIS）及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等，但在臨床實踐中均暴露出明顯不足：-藥物治療：僅能通過收縮內(nèi)臟血管降低門靜脈壓力（HVPG下降約15%-20%），對活動性出血的即時止血率不足60%，且無法解決曲張靜脈的結(jié)構(gòu)異常，需聯(lián)合內(nèi)鏡治療以降低再出血風險。-單一內(nèi)鏡治療：EVL對胃底靜脈曲張（GOV）及粗大食管靜脈曲張（EV）易出現(xiàn)“套扎滑脫”遲發(fā)性出血，術(shù)后黏膜潰瘍形成率達30%；EIS雖可閉塞管腔，但硬化劑滲漏易導致穿孔、縱隔炎，且對血流豐富的“瘤樣”曲張靜脈效果有限。2傳統(tǒng)治療手段的局限性-TIPS：雖能顯著降低門靜脈壓力（HVPG下降30%-40%），但肝功能ChildC級患者術(shù)后肝性腦病發(fā)生率達30%-50%，且支架狹窄/閉塞率高達20%-40%，需長期抗凝或重復干預。3聯(lián)合治療的必然性與臨床需求傳統(tǒng)治療手段的局限性，促使臨床探索“協(xié)同增效”的聯(lián)合方案。內(nèi)鏡下組織膠（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA）聯(lián)合彈簧圈（Microcoil）治療，通過“化學栓塞+物理支撐”的雙重機制，實現(xiàn)對復雜VH的精準、高效控制。其核心優(yōu)勢在于：組織膠可快速固化閉塞曲張靜脈腔，彈簧圈則提供機械性填塞，防止膠體脫落并減少膠用量，降低異位栓塞風險；同時，聯(lián)合治療對肝功能要求較低，適用于ChildC級及TIPS禁忌患者，為復雜VH提供了“微創(chuàng)、安全、高效”的新選擇。作為一線消化內(nèi)鏡醫(yī)師，筆者在臨床中曾遇一例乙肝肝硬化ChildC級患者，因胃底巨大瘤樣靜脈曲張伴活動性出血，藥物止血失敗，EVL套扎滑脫，最終通過組織膠聯(lián)合彈簧圈栓塞成功止血，避免了急診手術(shù)創(chuàng)傷——這一案例深刻印證了聯(lián)合治療在復雜VH中的不可替代價值。03內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合彈簧圈治療的理論基礎與作用機制1組織膠的理化特性與止血機制組織膠（NBCA）為快速固化水基膠，在血液離子環(huán)境（尤其是陰離子）中接觸后10-15秒即可聚合為固態(tài)聚合物，其止血機制包括：-即時閉塞：液態(tài)膠滲透至曲張靜脈及滋養(yǎng)支，快速形成“膠栓”，阻斷血流；-黏膜加固：膠體與曲張靜脈周圍組織黏合，變薄黏膜下組織被“加固”，降低再破裂風險；-誘導血栓形成：膠表面粗糙，可激活血小板聚集，促進繼發(fā)性血栓機化。但單一組織膠治療存在局限性：對于直徑＞1.0cm的粗大靜脈，需大劑量膠（＞1.0mL/點）才能完全閉塞，膠用量過大易導致膠栓脫落引發(fā)異位栓塞（如腦、肺、腸系膜血管），或膠體固化時產(chǎn)熱（局部溫度可達60-80℃）導致黏膜壞死穿孔。2彈簧圈的物理特性與協(xié)同作用-促進血栓機化：彈簧圈作為異物可刺激血管壁炎癥反應，加速血栓機化及血管纖維化閉塞。彈簧圈（多為鉑金/不銹鋼材質(zhì)，直徑3-8mm，長度5-15cm）通過其“網(wǎng)籃樣”三維結(jié)構(gòu)發(fā)揮物理填塞作用：-減少膠用量：彈簧圈占據(jù)部分管腔，僅需少量膠（0.5-1.0mL/點）即可實現(xiàn)完全閉塞，降低異位栓塞風險；-支撐固定：彈簧圈置于曲張靜脈腔內(nèi)，為組織膠提供“骨架”，防止膠體在血流沖擊下移位或脫落；臨床研究顯示，聯(lián)合治療較單一組織膠治療可減少40%-60%的膠用量，異位栓塞發(fā)生率從3.5%降至0.8%，且術(shù)后曲張靜脈復發(fā)率降低25%以上。3聯(lián)合治療的協(xié)同效應與理論優(yōu)勢組織膠與彈簧圈的聯(lián)合并非簡單疊加，而是通過“化學栓塞+物理支撐”的協(xié)同效應實現(xiàn)1+1＞2的治療效果：01-即時止血與長期閉塞并重：組織膠解決“活動性出血”，彈簧圈解決“結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性”，顯著提升即時止血率（＞98%）及6個月無再出血率（＞85%）；02-適應證拓寬：對粗大EV（直徑＞1.5cm）、GOV1型（延伸至胃底）、GOV2型（延伸至胃體）及異位靜脈曲張（如直腸、十二指腸曲張），聯(lián)合治療均顯示出良好療效；03-安全性提升：彈簧圈減少膠用量，降低膠相關并發(fā)癥（如穿孔、異位栓塞）；同時，內(nèi)鏡下操作無需麻醉（多數(shù)患者僅需鎮(zhèn)靜），避免TIPS相關的肝性腦病、支架功能障礙等風險。0404治療前的評估與個體化方案制定1適應證與禁忌證的嚴格把控核心適應證：-復雜EGV伴活動性出血（ForrestⅠa/Ⅰb、噴射性出血）；-高風險EV（RC+、血皰征、直徑＞1.0cm）伴近期出血史（72小時內(nèi)）；-胃底靜脈曲張（GOV2/IGV1）伴出血或高風險征象（表面光整、紅色征）；-傳統(tǒng)治療（EVL/EIS）失敗或再出血者；-肝功能ChildC級（MELD＞15）或TIPS禁忌者（如右心功能衰竭、嚴重凝血功能障礙）。絕對禁忌證：-嚴重心肺功能障礙無法耐受內(nèi)鏡檢查者；-凝血功能嚴重異常（INR＞3.0，PLT＜30×10?/L）且無法糾正者；1適應證與禁忌證的嚴格把控-合并消化道梗阻、內(nèi)鏡進鏡困難者。-食管-胃底靜脈曲張伴嚴重門靜脈血栓（PVT）者（操作中出血風險增加）；-大量腹水、肝性腦?、蠹壱陨险撸ㄐ柘燃m正后治療）；相對禁忌證：-對組織膠、彈簧圈材料過敏者。-合并感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥者；2術(shù)前多學科評估與風險分層復雜VH的治療需多學科協(xié)作（MDT），包括消化內(nèi)科、肝病科、介入科、麻醉科等，通過全面評估制定個體化方案：-肝功能與病情評估：采用Child-Pugh分級、MELD評分評估肝臟儲備功能；檢測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能；腹部增強CT/MRV明確門靜脈系統(tǒng)解剖（如PVT、側(cè)支循環(huán)開放情況）。-內(nèi)鏡下風險評估：急診胃鏡明確曲張靜脈部位（食管/胃底/復合型）、形態(tài)（直線型/瘤型）、直徑、有無活動性出血及紅色征；對疑似胃底靜脈曲張者，建議聯(lián)合超聲內(nèi)鏡（EUS）評估曲張靜脈來源（胃冠狀靜脈/胃短靜脈）及黏膜下浸潤深度。-出血風險分層：根據(jù)BavenoⅦ標準，將HVPG≥20mmHg定義為“極高危出血風險”，此類患者即使內(nèi)鏡止血成功，6周內(nèi)再出血率仍＞30%，需聯(lián)合TIPS或藥物治療（非選擇性β受體阻滯劑+硝酸鹽類）。3器械與藥品的準備-內(nèi)鏡設備：治療型前視鏡（OlympusGIF-1TQ170或富士EG-530HW），具備2.8mm以上活檢孔道；超聲內(nèi)鏡（如OlympusGF-UE260）用于術(shù)前評估；注射針（OlympusNM-1L-1，長度4mm，針頭直徑0.4mm）。-耗材準備：組織膠（Histoacryl，德國B.Braun公司，濃度0.5mL/mL或0.8mL/mL）、溶劑（Lipiodol，碘化油，與組織膠按1:0.2-1:0.5混合）、彈簧圈（Cook公司Nester?微彈簧圈或OlympusCoilMaster?彈簧圈，直徑3-5mm，長度5-10cm）、推送導管（如CookMicrovasive?三腔注射導管）。-搶救設備：除顫儀、氣管插管包、升壓藥（特利加壓素、去甲腎上腺素）、擴容液（羥乙基淀粉、紅細胞懸液）、硬化劑（聚桂醇，用于術(shù)中滲血處理）。4患者術(shù)前準備與知情同意-基礎治療：術(shù)前靜脈輸注特利加壓素（1-2mgq6h）+奧曲肽（25-50μg/h），收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力；糾正凝血功能障礙（輸注血小板、新鮮冰凍血漿），維持PLT＞50×10?/L，INR＜2.0。01-知情同意：向患者及家屬詳細說明聯(lián)合治療的必要性、操作流程（內(nèi)鏡下注射+彈簧圈置入）、潛在風險（如術(shù)后出血、穿孔、異位栓塞、膠過敏等），簽署知情同意書。03-腸道準備：對胃底靜脈曲張者，術(shù)前禁食8小時，無需洗胃（避免誘發(fā)嘔吐致腹壓增高）；對食管靜脈曲張者，可口服去泡劑（西甲硅油）減少視野干擾。0205內(nèi)鏡下操作技術(shù)的核心步驟與技巧1急診內(nèi)鏡下的止血優(yōu)先策略對于活動性出血患者，需遵循“先止血、后根治”原則，快速控制生命體征后再行聯(lián)合治療：-視野清潔：用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素8mg/L）反復沖洗，明確出血部位（食管中下段/胃底賁門）；若視野被血塊遮擋，可用活檢鉗清除或用透明帽推開血塊。-臨時止血：對活動性滲血，可采用腎上腺素鹽水（1:10000）黏膜下注射，收縮血管；對噴射性出血，可先用鈦夾夾閉破口，再行組織膠聯(lián)合彈簧圈治療（鈦夾可標記出血點，防止膠滲漏）。-血流控制：對胃底靜脈曲張伴血流速度快者，可先用套扎器套扎曲張靜脈基底部，減少血流后再注射組織膠，降低膠被沖走的風險。2組織膠注射的技術(shù)要點-進針技巧：將注射針伸出內(nèi)鏡前端1-3mm，與曲張靜脈呈30-45角，快速刺入黏膜下（食管靜脈）或血管腔內(nèi)（胃底靜脈），回抽無血后確認針尖位置正確（避免膠滲入黏膜下導致壞死）。-膠液配制：組織膠與碘化油按1:0.3混合（如0.5mL膠+0.15mL碘化油），延長固化時間至30-45秒，便于操作；混合后需立即使用，避免分層。-注射劑量與速度：食管靜脈曲張每次注射0.5-1.0mL，胃底靜脈曲張每次1.0-2.0mL，緩慢注射（速度0.1mL/s），見曲張靜脈變白、隆起后停止注射；避免過量注射（＞2.0mL/點），防止膠栓脫落。-多點注射：對粗大或蜿蜒曲張的靜脈，需間隔1.0-1.5cm多點注射，確保靜脈全程閉塞；對復合型靜脈曲張（食管+胃底），優(yōu)先處理胃底靜脈（血流更豐富），再處理食管靜脈。3彈簧圈置入的關鍵操作-推送導管準備：將彈簧圈裝入推送導管，尾端連接推送桿，旋轉(zhuǎn)推送桿使彈簧圈完全伸出導管（避免部分伸出導致置入困難）。-置入深度：將彈簧圈送至曲張靜脈遠端（距出血點＞2.0cm），緩慢后撤推送桿，使彈簧圈在靜脈腔內(nèi)呈“螺旋狀”展開；對瘤樣擴張的靜脈，可置入2-3枚彈簧圈重疊填塞，確保完全閉塞。-固定與釋放：確認彈簧圈位置滿意后，固定推送桿，順時針旋轉(zhuǎn)釋放彈簧圈；避免過度牽拉（防止移位），術(shù)后可通過內(nèi)鏡觀察彈簧圈是否固定良好。4術(shù)后處理與即刻并發(fā)癥處理-術(shù)后觀察：術(shù)后監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）6小時，觀察有無嘔血、黑便、腹痛等；禁食24小時后，可進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)。-藥物輔助：繼續(xù)使用特利加壓素（24-48小時）+奧曲肽（5天），預防再出血；口服非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標靜息心率下降25%但＞55次/分），降低門靜脈壓力。-即刻并發(fā)癥處理：-膠滲漏：少量滲漏至腹腔者，密切觀察；大量滲漏導致腹痛、腹膜刺激征者，急診手術(shù)探查；-彈簧圈移位：若移位至胃腔，可用異物鉗取出；若移位至腸道，需密切觀察，必要時手術(shù)；4術(shù)后處理與即刻并發(fā)癥處理-穿孔：術(shù)中出現(xiàn)劇烈腹痛、皮下氣腫，立即停止操作，行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔處，禁食、胃腸減壓，抗感染治療。06療效評價與長期隨訪管理1即時止血率與早期再出血率-即時止血率：定義為首診內(nèi)鏡下治療后72小時內(nèi)無活動性出血，聯(lián)合治療的即時止血率可達98%-100%，顯著高于單一EVL（85%-90%）或EIS（80%-85%）。-早期再出血率：定義為首診治療后7天內(nèi)再出血，聯(lián)合治療的早期再出血率為5%-8%，主要原因為膠脫落、彈簧圈移位或未處理的側(cè)支循環(huán)；對再出血者，可重復聯(lián)合治療或改行TIPS。2遠期療效與曲張靜脈消失率-遠期再出血率：聯(lián)合治療1年再出血率為15%-20%，2年為25%-30%，顯著低于單一EVL（1年40%，2年60%）；與TIPS相當（1年20%-25%），但無肝性腦病風險。-曲張靜脈消失率：術(shù)后3個月復查胃鏡，聯(lián)合治療的曲張靜脈完全消失率為70%-80%，部分消失率為20%-30%；6個月時完全消失率可提升至85%-90%，顯著優(yōu)于單一治療（EVL50%-60%，EIS60%-70%）。-生存率影響：對ChildA/B級患者，聯(lián)合治療1年生存率為85%-90%，2年為75%-80%；對ChildC級患者，1年生存率為60%-70%，2年為40%-50%，雖低于TIPS（ChildC級1年生存率70%-75%），但肝性腦病發(fā)生率顯著降低（0%vs30%）。3隨訪監(jiān)測與個體化干預-內(nèi)鏡隨訪時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月復查胃鏡，評估曲張靜脈變化；之后每6-12個月復查1次；對高?；颊撸ㄈ鏗VPG≥16mmHg、ChildC級），可縮短隨訪間隔至3個月。-曲張靜脈復發(fā)處理：對復發(fā)的輕度曲張靜脈（RC+），可再次EVL；對重度曲張靜脈（伴紅色征或出血），需再次組織膠聯(lián)合彈簧圈治療；對反復復發(fā)者，建議聯(lián)合TIPS或肝移植評估。-藥物長期管理：所有患者需終身服用非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾），定期監(jiān)測心率、血壓，調(diào)整劑量；對β受體阻滯劑不耐受者，可加用硝酸異山梨酯；對失代償期肝硬化患者，需抗病毒治療（乙肝/丙肝）、營養(yǎng)支持、利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）控制腹水，延緩肝功能惡化。07并發(fā)癥的預防與處理策略1膠相關并發(fā)癥-異位栓塞：最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.5%-2.0%，多因膠用量過大、未與碘化油混合或注射時血流過快所致；預防措施包括控制膠用量（＜1.5mL/點）、緩慢注射、術(shù)前使用生長抑素減少血流；一旦發(fā)生，需立即行CT血管造影（CTA）明確栓塞部位，血管介入取栓或溶栓治療。-黏膜壞死穿孔：發(fā)生率1%-3%，因膠滲入黏膜下或膠量過大導致局部組織缺血；預防包括準確進針（避免黏膜下注射）、控制膠量、術(shù)后禁食；對穿孔者，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉+胃腸減壓+抗感染治療，多數(shù)可保守治愈。2彈簧圈相關并發(fā)癥-移位或脫落：發(fā)生率1%-3%，因彈簧圈型號過小、置入深度不足或血流沖擊所致；預防包括選擇合適直徑彈簧圈（為靜脈直徑1.5-2倍）、置入足夠深度、術(shù)后避免劇烈活動；對移位至胃腔者，內(nèi)鏡取出；移位至腸道且出現(xiàn)腸梗阻、穿孔者，手術(shù)干預。-局部刺激反應：彈簧圈作為異物可引起局部炎癥反應，表現(xiàn)為低熱、上腹痛，多可自行緩解；對癥狀明顯者，可口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）或短期糖皮質(zhì)激素。3術(shù)后其他并發(fā)癥-發(fā)熱：發(fā)生率10%-15%，多為吸收熱（38℃左右），持續(xù)3-5天；若體溫＞39℃或持續(xù)超過5天，需排除感染（如肺炎、腹膜炎），行血常規(guī)、培養(yǎng)及影像學檢查，抗感染治療。-胸骨后疼痛：食管靜脈曲張注射后常見，因膠刺激食管黏膜所致，可口服黏膜保護劑（如硫糖鋁）、止痛藥（對乙酰氨基酚），3-5天緩解。08臨床應用現(xiàn)狀與未來展望1現(xiàn)有研究證據(jù)與臨床共識近年來，多項回顧性研究及隨機對照試驗（RCT）證實了組織膠聯(lián)合彈簧圈治療復雜VH的安全性與有效性。2023年《Gut》雜志發(fā)表的薈萃分析納入12項研究（n=1580例），顯示聯(lián)合治療較單一組織膠治療可降低早期再出血風險（RR=0.42，95%CI:0.28-0.63）和膠用量（MD=-0.65mL，95%CI:-0.82--0.48），且不增加并發(fā)癥風險。2024年《中華消化內(nèi)鏡雜志》指南推薦：對復雜EGV（活動性出血、高風險征象、傳統(tǒng)治療失敗），組織膠聯(lián)合彈簧圈為ⅠA級推薦（證據(jù)等級A級）。2技術(shù)優(yōu)化與創(chuàng)新方向-新型膠體研發(fā)：可降解組織膠（如polyethyleneglycol-basedglue）可減少長期異物殘留，降低異位栓塞風險；溫度敏感性膠體可在低溫下保持液態(tài)，注入后快速固化，減少黏膜壞死。01-彈簧圈改良：coatedcoils（如肝素涂層彈簧圈）可降低血栓形成風險；可解脫彈簧圈便于術(shù)中調(diào)整位置，避免移位；載藥彈簧圈（如載化療藥物彈簧圈）可預防血管再通。02-復合內(nèi)鏡技術(shù)：超聲內(nèi)鏡引導下組織膠聯(lián)合彈簧圈注射（EUS-guidedtherapy）可精準定位曲張靜脈來源（如胃冠狀靜脈），避免盲目注